СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ НАДЖЕЛУДОЧКОВЫХ ТАХИАРИТМИЙ Российский патент 1995 года по МПК A61N5/06 

Изобретение относится к медицине, а именно в кардиохирургии.

Целью изобретения является снижение травматичности воздействия на миокард, уменьшение времени операции.

Способ осуществляют следующим образом: доступ к сердцу производят через срединную стернотомию, перикард вскрывают широко. По стандартной методике канюлируют аорту и полые вены. Определяют исходную антеградную и ретроградную проводимость. Непрерывно регистрируют интервалы АН и РQ. В условиях нормотермического искусственного кровообращения вскрывают правое лазерное излучение в области крыши АВ узла от верхнего края устья венечного синуса по направлению к мембрановой перегородке и вершине треугольника Коха и вдоль кольца трехстворчатого клапана на 1 мм выше последнего. При необходимости воздействие продолжают в области переднего края венечного синуса. Образуется белая линия коагуляции толщиной 1-1,5 мм. Под электрофизиологическим контролем добиваются дозированного увеличения антеградной проводимости до 420-510 мс, отмечая при этом удлинение интервала РQ до 220-280 мс, при необходимости также устраняют ретроградную проводимость. Лазерное воздействие может быть немедленно прекращено после достижения требуемых электрофизиологических характеристик или при опасности развития блокады. Эффективность воздействия определяют немедленно по изменению анте- и ретроградной проводимости, удлинению интервалов АН и РQ. После завершения воздействия ушивают стенку правого предсердия.

Изменение мощности лазерного излучения и времени экспозиции позволяют регулировать глубину лазерной коагуляции тканей. Таким образом, данный способ дает возможность дозированно изменить проводимость АВ узла (т.е. снизить проводимость АВ узла (т.е. снизить проводимость между предсердиями и желудочками), осуществляя направленную коррекцию ритма сердца. В результате воздействия уменьшается количество импульсов, которые проводятся с предсердий на желудочки, что может быть использовано при лечении больных с аритмиями, обусловленными аномальной функцией АВ узла или проксимальных структур, нарушающих его функционирование, в том числе с тахиформой мерцательной аритмии, наджелудочковыми тахиаритмиями, сопровождающимися высокой АВ проводимостью.

В случае узловой тахикардии после вскрытия предсердия выполняют картирование зоны треугольника Коха и лазерное воздействие целенаправленно осуществляют в области ранней локализации предвозбуждения. Точность и избирательность повреждения (его характерный размер не превышает 1 мм) служат важнейшими достоинствами лазерной методики, что позволяет также проводить лазерную коагуляцию обходных путей проведения, устранять нодовентрикулярные и атрионодальные тракты, не создавая при этом полной поперечной блокады. Образование изолирующих зон из тканей предсердия, коагулированных путем лазерного воздействия, не нарушает анатомической целостности стенки сердца, в то время как применение других методик, например криодеструкции, ведет к формированию рубцовых изменений на месте крионекроза.

П р и м е р. Больной М. 34 г. Жалобы на приступы аритмичного сердцебиения с частотой 150-170 сокращений в минуту. Считает себя больным в течение 9-лет. Появление первых приступов, которые возникали один раз в три месяца, связывает с употреблением алкоголя. В последующем приступы стали возникать чаще, сначала один раз в месяц, затем в неделю, в течение последнего года каждый день по два раза. Продолжительность приступов от 5-10 мин до 5-6 ч. Приступы в основном появляются в горизонтальном положении вечером перед сном и утром сразу после пробуждения. Пароксизмы аритмичного сердцебиения сопровождается выраженной нехваткой воздуха, резкой слабостью, бледностью, похолоданием кончиков пальцев, сухостью во рту. Отмечает неэффективность медикаментозной терапии хинидином, финоптином, аноприлином. При поступлении в отделение состояние больного средней тяжести. Кожа и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких. Хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ясные. Шумов нет. Пульс 70 ударов в минуту. Печень у края реберной дуги. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Компрессирован.

ЭКГ: синусовая аритмия 60-61 в мин. РQ 0,16 с, ОПС 0,07 с, ОТ 0,36 с, нормальное положение ЭОС. Замедление проведения по правому желудочку. Признаки гипертрофии левого желудочка. При фонокардиографии тоны не изменены, шумы не регистрируются. Холтеровское мониторирование: в исходе ритм синусовый, 80 в минуту. Во время мониторирования трижды возникали приступы тpепетания предсердий с частотой 150-160 в минуту, купировавшиеся самостоятельно. В период сна ритм синусовый, 60 в мин. Частая предсердная и желудочковая экстрасистолия.

ЭХО КГ: умеренный пролапс ПМС в левое предсердие без регургитации. Рентгенологическое исследование: венозный кровоток в легких усилен. Корни расширены, структурны. Сердце в поперечнике увеличено вправо, контуры в сращениях. В 1 к.п. ретрокардиальное пространство свободно, передний контур сердца в сращениях. Во 2-й к.п. признаки гипертрофии левого желудочка. Увеличение правых полостей. По данным электрофизиологического исследования сердца функция синусового узла не нарушена, антеградное проведение через АВ узел без аномальных путей проведения, ретроградно-диссоциация, пароксизмальное трепетание и мерцание предсердий с периодом желудочковых сокращений 310-470 мс. Клинические и биохимические показатели в пределах нормы.

Диагноз: пароксизмальное мерцание (4-й тип) трепетание предсердий. Пролапс митрального клапана без регургитации.

Выполнена операция изоляция АВ узла с помощью лазерного излучения. Последовательность операции была следующей: срединная стернотомия, широко вскрыт перикард. Исходная антеградная проводимость 180 имп./мин, интервал РQ 160 мс. В условиях нормотермического искусственного кровообращения вскрыто правое предсердие и выполнена операция изоляции АВ узла с помощью излучения Nd: VAC лазера мощностью 15 Вт. Изоляция АВ узла произведена в области крыши АВ узла и вокруг венечного синуса. Образовалась белая линия коагуляции толщиной 1,5 мм. Под контролем ЭКГ достигнуто увеличение интервала РQ до 280 мс, после чего лазерное воздействие прекращено. Антеградная проводимость уменьшилась до 140 имп./мин.

После операции ритм синусовый, 96 в мин. Послеоперационный период протекал гладко. Отмечено стойкое увеличение интервала PQ до 280 мс. Ритм синусовый 92 в мин. Приступы аритмичного сердцебиения с частотой 170-180 в мин. которые наблюдались до операции регулярно 2 раза в день, больше не отмечались. Жалоб больной не предъявлял. Таким образом, в результате лазерного облучения изменилась проводимость АВ узла, что привело к исчезновению приступов мерцания трепетания предсердий.

Лечение предложенным способом позволяет осуществлять воздействие на работающее сердце без кардиоплегии, излучение может быть доставлено по световоду в труднодоступные области сердца. Предлагаемый способ позволяет снизить время искусственного кровообращения до 30 мин (прототип 57 мин) и за счет этого общее время операции.

Использование: в кардиохирургии. Сущность изобретения: изоляцию атриовентрикулярного узла выполняют с помощью эндокардиального воздействия излучения Нд-АИГ лазера с длиной волны 1,06 мкм мощностью 15 25 Вт параллельно сухожилию Тодаро от верхнего края устья венечного синуса по направлению к вершине треугольника Коха и вдоль кольца трехстворчатого клапана, воздействие осуществляют на работающем сердце в условиях нормотермического искусственного кровоборащения под электрофизиологическим контролем. Положительный эффект: позволяет снизить травматичность воздействия на миокард.

СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ НАДЖЕЛУДОЧКОВЫХ ТАХИАРИТМИЙ, включающий изоляцию атриовентрикулярного узла параллельно сухожилию Тодаро от верхнего края устья венечного синуса по направлению к вершине треугольника Коха и вдоль кольца трехстворчатого клапана, отличающийся тем, что, с целью снижения травматичности воздействия на миокард, изолирующие зоны (линии) атриовентрикулярного узла образуют эндокардиальным воздействием излучения Нд-АИГ лазера длиной волны 1,06 мкм, мощностью 15-25 Вт.