Способ лечения нарушений атриовентрикулярного проведения у пациентов с установленным электрокардиостимулятором, с уменьшением доли производимых им правожелудочковых стимуляций Российский патент 2024 года по МПК A61B18/12 A61N1/05 

Изобретение относится к медицине, а именно к лечению пациентов с нарушениями атриовентрикулярного проведения, и может быть использовано в лечении брадиаритмий.

В большинстве случаев имплантация постоянного электрокардиостимулятора является методом выбора для лечения пациентов с симптомными брадиаритмиями, в частности, с атриовентрикулярными блокадами. Однако известно, что хроническая правожелудочковая стимуляция нарушает межжелудочковую синхронность сокращения, что приводит к ремоделированию миокарда и развитию сердечной недостаточности.

Для профилактики возникновения пейсмейкер-индуцированной кардиомиопатии предложены различные способы, в частности, стимуляция проводящей системы сердца и бивентрикулярная ресинхронизирующая терапия. Недостатком данных способов является необходимость имплантации дополнительного электрода пациентам с уже имеющейся системой электрокардиостимуляции.

Известны способы программирования антибрадикардитических устройств, основанные на увеличении атриовентрикулярного (АВ) интервала и поиске собственного АВ-проведения. Избыточная модуляция АВ-интервала с целью сохранения проведения по собственной проводящей системе может оказаться гемодинамически неэффективной и привести к парадоксальному снижению сердечного выброса. Избыточно удлиненный АВ-интервал приводит к диастолической митральной регургитации, в отдельных случаях - к желудочковым тахиаримиям.

Необходимо отметить риски, связанные со всеми операциями по смене кардиостимуляторов, имплантации дополнительных электродов, такие как высокий риск инфекционных осложнений, длительную лучевую экспозицию пациента, длительный период реабилитации, ограничения в мобильности на весь период постановки стимуляторов; при добавлении электрода следует учитывать риск тромбоза в системе верхней полой вены.

В связи с этим встает вопрос о необходимости создания альтернативных методов лечения брадиаритмий, не требующих имплантации стимуляторов. Результатом целенаправленных поисков стала радиочастотная аблация парасимпатических ганглиев. Большинство предложенных протоколов направлены на денервацию всего предсердия. В связи с отсутствием селективности, радиочастотные воздействия вызывают увеличение базового синусового ритма вследствие депарасимпатизации синусового узла. В случае с пациентами, имеющими преимущественно нарушение проведения по АВ-соединению, использование данного алгоритма приведет к акселерации синусового ритма, что будет расценено как побочный эффект процедуры.

Прототипом предлагаемому способу является работа С.Ascione et al. (Cardioneuroablation: Don't underestimate the posteromedial left atrial ganglionated plexus. 2022, doi: 10.1016/j.hrcr.2022.10.012). Материал, предоставленный авторами, включает в себя метод радиочастотной аблации парасимпатических групп ганглиев сердца с целью уменьшения парасимпатических ингибирующих влияний на сердце в целом и на АВ-соединение в частности. Особенностью подхода является указание значимости вклада заднемедиальной группы ганглиев левого предсердия в совокупность ингибирующих влияний на АВ-проведение и развитие синкопальных состояний. Метод также направлен на минимизацию радиочастотной модуляции группы ганглиев, ответственных за иннервацию синусового узла. Однако ни данный метод, ни другие методы нейроаблации не применялись у пациентов с имплантированными ЭКС с целью укорочения интервала A-V и уменьшения стимуляции правого желудочка, пролонгируя работу аппарата и уменьшая риски развития осложнений, связанных с ЭКС. Выявлены следующие недостатки данного способа: является отсутствие интраоперационной оценки эффективности воздействий (снижение антеградной точки Венкебаха, укорочение интервала A-V), отсутствие воздействий в области риджа левого предсердия (между основанием устья верхней левой легочной вены и основанием ушка левого предсердия), что может снизить эффективность операций.

Поиск нового метода нейроаблации, адаптации его для модуляций АВ-проведения, создании операционного протокола преимущественной депарасимпатизации атриовентрикулярного проведения, методов оценки интраоперационной и послеоперационной эффективности вегетативной модуляции.

Предлагаемый нами способ не требует имплантации дополнительных электродов, а предполагает нанесение точечных радиочастотных воздействий в области парасимпатических ганглиев. В отличие от прототипа кардионейроаблации, данный способ направлен на деструкцию ганглиев в трех анатомических областях (одна область в правом и две в левом предсердии соответственно), отвечающих преимущественно за иннервацию АВ-соединения. Парасимпатические ганглии, ассоциированные с синоатриальным узлом, подвергаются минимальному воздействию, что позволяет в большинстве случаев избежать нефизиологической синусовой тахикардии. В результате выполнения процедуры в разработанном нами способе происходит изолированное модулирование АВ-проведения, приводящее к улучшению физиологического проведения, что позволит снизить количество наносимых аппаратом стимулов. Особенностью изобретения является адаптация и применение методик нейромодуляции в уменьшении стимуляции правого желудочка, снижение ЭКС-ассоциированных осложнений, а также снижение зависимости пациента от работы аппарата.

Доступ к камерам сердца выполняют традиционным способом, выполняется построение анатомических карт правого и левого предсердия.

Радиочастотные аблации выполняют с использованием орошаемого катетера, мощность воздействия - 35 Вт, продолжительность каждого воздействия - 40-60 с. Первым этапом наносятся воздействия в зоне, расположенной вокруг устья коронарного синуса, при этом формируют повреждение полулунной формы по задненижнему сегменту устья коронарного синуса (область нижнего пирамидального пространства). Последующие аблации наносятся в левом предсердии после выполнения транссептальной пункции. Второй этап включает в себя воздействия вдоль межпредсердной борозды со стороны левого предсердия, в области, примыкающей к нижнему полупериметру антральной части правой нижней легочной вены. Таким образом, первые две группы радиочастотных воздействий наносят в области, ограниченной, устьем коронарного синуса, правой нижней легочной веной и задней стенкой левого предсердия. Последним этапом выполняют воздействия в области левых легочных вен, той ее части, которая расположена на границе верхней левой легочной вены и основания ушка левого предсердия (заднелатеральный ридж левого предсердия). Количество воздействий в этой зоне может варьировать и зависит от ширины и протяженности риджа.

На фиг.1 представлены все области нанесения радиочастотных воздействий. При выборе оптимального места радиочастотной аблации на каждом из этапов допускается использование известных методов картирования парасимпатических ганглиев (сверхчастая стимуляция, анализ электрограмм и т.д.). Схематическое изображение радиочастотных воздействий в правом и левом предсердиях (трехмерные анатомические карты правого и левого предсердия, построенные с использованием навигационной системы CARTO 3, Biosense Webster).

Фиг. 1: А - правое предсердие, передне-задняя проекция; Б - правое предсердие, задне-передняя проекция.

Фиг. 2: А - левое предсердие, передне-задняя проекция; Б - левое предсердие, левая косая проекция (LAO 45°).

Фиг.3: А - правое и левое предсердия, задне-передняя проекция; Б -правое и левое предсердия, передне-задняя проекция.

На фиг.4 представлена электрокардиограмма (ЭКГ) пациента:

А - до выполнения процедуры. Работа ЭКС в режиме DDD (As-Vp на представленном фрагменте) с поиском собственного АВ-проведения, P-stim интервал составляет 377 мс, доля желудочковой стимуляции (Vp) 37,1% по данным суточного мониторирования ЭКГ;

Б - фрагмент ЭКГ после выполнения радиочастотной аблации. Отмечаются изменения по типу феномена Шатерье; параметры ЭКС прежние, As-Vs, PQ-интервал составил 189 мс, доля желудочковой стимуляции 4,5% по данным суточного мониторирования ЭКГ.

Обозначения на фигурах: 1 - верхняя полая вена, 2 - коронарный синус, 3 - нижняя полая вена, 4 - левая верхняя легочная вена, 5 - ушко левого предсердия, 6 - правая верхняя легочная вена, 7 - правая нижняя легочная вена, 8 - левая нижняя легочная вена, 9 - фиброзное кольцо митрального клапана, 10 - левое предсердие, 11 - правое предсердие.

Пример. Пациентка М, 42 года, с истощением заряда батареи двухкамерного стимулятора (DDD), имплантированного по причине удлинения PQ-интервала до 377 мс и преходящей АВ-блокадой II степени и. Желудочковая навязка составляла 37,1% от общего количества комплексов. Поскольку количество навязанных желудочковых комплексов превышающие 15%, что является предиктором развития аритмогенной кардиомиопатии, было принято решение о проведении радиочастотной модуляции АВ-проведения.

Доступ к камерам сердца осуществлен через нижнюю полую вену посредством пункции правой бедренной вены по методу Сельдингера. Проведены два 10-полюсных диагностических электродов для проведения электрофизиологического исследования: ритм синусовый с ЧСС 65 уд/мин, интервал PQ 380 мс, антеградная точка Венкебаха 600 мс. Выполнено построение анатомической модели правого предсердия с использованием навигационной системы CARTO. Радиочастотные аблации выполнялись с использованием орошаемого катетера, мощность воздействия - 35 Вт, продолжительность каждого воздействия - 40-60 с. Первым этапом нанесены воздействия в зоне, расположенной вокруг устья коронарного синуса, формируя повреждение полулунной формы по задне-нижнему сегменту устья коронарного синуса. Проведена транссептальная пункция, со стороны левого предсердия нанесены воздействия вдоль межпредсердной борозды, в области, примыкающей к нижнему полупериметру антральной части правой нижней легочной вены. Нанесена серия РЧ-воздействий в области риджа, на границе левых легочных вен и основания ушка левого предсердия (заднелатеральный ридж левого предсердия). Далее проведено повторное электрофизиологическое исследование: ритм синусовый с ЧСС 85 уд/мин, интервал PQ 200 мс, атеграндая точка Венкебаха 450 мс.

Через 3 мес была проведена оценка эффективности воздействий по вышеописанному алгоритму: доля желудочковой навязки составила 4,5% (при прежних параметрах ЭКС), что продлило ожидаемый срок службы аппарата до 3 лет, позволило отсрочить необходимость смены аппарата и избежать имплантации дополнительного электрода.

Таким образом, описанный способ воздействий позволяет уменьшить долю хронической правожелудочковой стимуляции у пациентов с функциональным или частично функциональным генезом атриовентрикулярной блокады, что снизит интраоперационные, постоперационные риски инфекционных осложнений, развития аритмогенной кардиомиопатии, риски перфорации, обтурации просвета верхней полой вены, обьем лучевой нагрузки, а также позволит сократить сроки послеоперативного лечения, связанные с более частой сменой аппарата.

Изобретение относится к медицине, а именно аритмологии. Выполняют доступ к камерам сердца с построением анатомических карт правого и левого предсердия. Радиочастотные аблации выполняют с использованием орошаемого катетера, мощность воздействия - 35 Вт, продолжительность каждого воздействия - 40-60 с. На первом этапе наносят воздействия в зоне, расположенной вокруг устья коронарного синуса, при этом формируют повреждение полулунной формы по задненижнему сегменту устья коронарного синуса. Далее последующие аблации наносят в левом предсердии после выполнения транссептальной пункции. На втором этапе осуществляют воздействия вдоль межпредсердной борозды со стороны левого предсердия, в области, примыкающей к нижнему полупериметру антральной части правой нижней легочной вены. На последнем этапе выполняют воздействия в области левых легочных вен, той ее части, которая расположена на границе верхней левой легочной вены и основания ушка левого предсердия. Способ позволяет снизить интраоперационные, постоперационные риски инфекционных осложнений, развития аритмогенной кардиомиопатии, риски перфорации, обтурации просвета верхней полой вены, объем лучевой нагрузки, а также сократить сроки послеоперативного лечения. 4 ил., 1 пр.

Способ лечения нарушений атриовентрикулярного проведения у пациентов с установленным электрокардиостимулятором, с уменьшением доли производимых им правожелудочковых стимуляций, включающий доступ к камерам сердца с построением анатомических карт правого и левого предсердия, при этом радиочастотные аблации выполняют с использованием орошаемого катетера, мощность воздействия - 35 Вт, продолжительность каждого воздействия - 40-60 с, где на первом этапе наносят аблации в зоне, расположенной вокруг устья коронарного синуса, при этом формируют повреждение полулунной формы по задненижнему сегменту устья коронарного синуса, далее последующие аблации наносят в левом предсердии после выполнения транссептальной пункции, на втором этапе выполняют воздействия вдоль межпредсердной борозды со стороны левого предсердия, в области, примыкающей к нижнему полупериметру антральной части правой нижней легочной вены, на последнем этапе выполняют воздействия в области левых легочных вен, той ее части, которая расположена на границе верхней левой легочной вены и основания ушка левого предсердия.