СПОСОБ ЗАКРЫТИЯ КУЛЬТИ БРОНХА Российский патент 1995 года по МПК A61B17/24 A61B17/00 A61B17/04 

Сложность закрытия просвета бронха связана с особенностями анатомического состояния бронхиальной стенки. Упругая хрящевая основа при деформации всегда стремится вернуть первоначальную форму. Поэтому швы, наложенные на бронх, постоянно испытывают значительное натяжение и прорезываются через мягкую мембранозную часть на ранних сроках. Собственные ткани стенки бронха: тонкая рыхлая слизистая, плотные хрящевые пластины, грубоволокнистая соединительная ткань межхрящевых мембран, слаборазвитый адвентициальный слой обладают низкими регенераторными способностями. Заживление происходит медленно и в основном за счет перибронхиальных структур с образованием соединительнотканой капсулы вокруг культи. Кроме того, на процесс регенерации культи отрицательное влияние оказывают местные воспалительные изменения в стенке бронха и снижение общей иммунобиологической реактивности организма.

Идеальный способ закрытия просвета бронха при резекциях легкого должен удовлетворять следующим условиям: должна обеспечиваться длительная надежная герметичность; длина просвета культи должна быть минимальной, а форма ее должна стремиться к клиновидной или полулунной. Это предупреждает задержку мокроты, развитие синдрома "длинной культи", создает более выгодные аэродинамические условия; должна исключаться возможность инфицирования перибронхиальных тканей и плевральной полости в момент пересечения бронха и по шовным каналам в последующем; края пересеченного бронха и перибронхиальная клетчатка не должны подвергаться травмирующим манипуляциям; стенки бронха не должны соприкасаться апикальными поверхностями слизистой. Непрерывность эпителиального покрова по линии смыкания должна быть нарушена, края его хорошо адаптированы; должно быть сохранено кровоснабжение до уровня пересечения; используемый для обработки бронха материал не должен вызывать реакции в тканях; техника исполнения должна быть простой, не требовать специальных инструментов и навыков.

В настоящее время предложено около 200 способов закрытия просвета бронха при резекциях легкого. Подавляющее большинство из них различные модификации бронхиального шва. На современном этапе в клинической практике применяются механический танталовый шов, ручные швы в модификации Суита, Метра-Богуша, Ю.М.Герусова, Н.Ф.Митрякова, Оверхольта. Частота возникновения послеоперационного бронхиального свища при шовных методах обработки культи остается высокой 9,4% и не имеет тенденции к снижению. Каждый из предложенных способов обладает характерными преимуществами и недостатками и ни один из них не удовлетворяет полностью всем указанным условиям. Общими недостатками для способов с использованием швов, проходящих через просвет бронха являются: наличие шовного канала, через который происходит инфицирование перикультевого пространства, развитие гнойного или гранулематозного процесса вокруг лигатур и танталовых скрепок, нарушение кровоснабжения по линии шва, образование микроабсцессов в перикультевой капсуле. Подобные осложнения исключаются при закрытии просвета швами, не перфорирующими слизистую и не проникающими в просвет. Но для этой группы методов характерна техническая сложность исполнения, необходимость в значительной мобилизации бронха, сохранение определенной длины культи, травмирование пересеченных краев бронха при инвагинации.

Известны способы закрытия просвета бронха сжатием его стенок извне. К этой группе относятся методы пережатия бронха расщепленным реберным хрящем, клеммой из вываренной бычьей кости, клеммы из серебра и стали, полимеризированной костноциакриловой массой, перетягиванием просвета лигатурами из кетгута, шелка, лавсана.

Известен полиспастно-циркулярный способ закрытия просвета главного бронха, который заключается в наложении циркулярной лигатуры (лавсан N 8) на хрящевую часть бронха с погружением мембранозной части в просвет между концами хрящевых полуколец и затягивании первой петлей со стороны хрящевой части до соприкосновения полуколец. Второй встречной петлей, действующей по принципу полиспаста, равномерно ужимают просвет, погружая в него концы хрящевых полуколец.

Однако, подобная методика имеет ряд недостатков: наложение двойной петли приводит к увеличению поверхности стенки бронха, травмируемой о лигатуру; увеличению силы трения лигатуры о стенку и появлению дополнительной силы трения петель лигатуры друг о друга; перетиранию между петлями лигатуры перибронхиальной клетчатки.

В момент проведения второй петли вокруг частично ужатого бронха натяжение лигатуры ослабевает, бронх расправляется, лигатура соскальзывает, что приводит к необходимости повторных манипуляций и соответственно дополнительной травма- тизации.

Лигатура, наложенная по поверхности хрящевых пластин, не может погрузиться глубоко в стенку бронха и не прикрывается сверху перибронхиальными тканями. Лигатура, затянутая на гладкой поверхности упругого хрящевого полукольца, легко соскальзывает в мягкую податливую межхрящевую перемычку, что приводит к частичному расправлению бронха и возникновению негерметичности.

Сохранение неповрежденного слизистого покрова по линии пережатия замедляет процесс заживления и предрасполагает к реканализации культи. Однократное ужимание лишь до перекрытия просвета не достаточно для полного подавления упругости хрящевой основы. Наложение лигатуры не у основания бронха способствует сохранению просвета культи и не предотвращает скопление мокроты.

Полиспастно-циркулярный метод разработан для главного бронха, при ужатии которого требуется значительное усилие. Наложение двойной петли позволяет уменьшить необходимую силу в два раза. Однако не была учтена сила трения, возникающая между скользящими петлями. С учетом данного условия выигрыш в силе, получаемый при полиспастно-циркулярном методе, становится сомнительным. Кроме того, для перевязки долевых и сегментарных бронхов не требуется больших усилий. После частичных резекций бронхиальная культя в отличие от культи главного бронха при пневмоэктомии, не уходит в средостение и свободно выступает в плевральную полость, поэтому лигатура должна быть надежно изолирована. При полиспастно-циркулярном методе укрытие лигатуры не выполняется.

Поэтому применение полиспастно-циркулярного способа, особенно при долевых и сегментарных резекциях, является недостаточно эффективным.

Цель изобретения снижение частоты послеоперационных осложнений, возникающих в культе бронха.

Это достигается путем сохранения трофики терминального отдела за счет проведения лигатуры под стволом бронхиальной артерии в перибронхиальной клетчатке между стенкой бронха и висцеральной плеврой; предотвращения формирования длинной культи наложением лигатуры непосредственно на основание бронха; предупреждении реканализации культи за счет затягивания лигатуры до полного подавления сопротивления хрящевой основы, при котором происходит нарушение целостности слизистой по месту соприкосновения стенок; изоляции лигатуры от свободной плевральной полости перибронхиальными тканями при погружении ее в стенку бронха.

На фиг.1 изображена культя бронха в момент наложения лигатуры; на фиг.2 то же, после ужатия; на фиг.3 разрез А-А на фиг.2.

Способ осуществляют следующим способом.

После обработки сосудов рассекается плевра между средостением и удаляемой частью легкого до границ бронха. На задней поверхности бронха плевра 3 и перибронхиальная клетчатка 4 сохраняются в виде лоскута, переходящего на ткань легкого. Указательный палец левой руки подводят под бронх. При пальпаторном контроле сомкнутыми браншами диссектора или зажима Федорова у основания бронха между задней полуокружностью его стенки и лоскутом плевры 3 в перибронхиальной клетчатке 4 образуют канал, кончиками инструмента захватывают лигатуру 6 и проводят ее позади бронха. На передней полуокружности лигатура 6 с помощью диссектора проводится под стволом бронхиальной артерии 5. Накладывают первый узел. Затем при постоянном натяжении с помощью пальцев или палочки Виноградова лигатуру заводят за первое хрящевое полукольцо 1 и укладывают по межхрящевой мембранозной перемычке 2, после чего узел равномерно затягивают. Мембранозная часть 7 и концы хрящей самостоятельно или кончиками зажима вворачиваются внутрь просвета. При затягивании лигатура погружается в стену бронха так, что края выше нижележащих хрящевых пластин смыкаются над ней перибронхиальными тканями. Ужатие бронха производят до полного подавления сопротивления хрящевой основы. При этом слизистая по месту пережатия гарантированно разрушается.

Контроль за полнотой подавления сопротивления стенки осуществляется при незначительном расслаблении лигатур. Если при расслаблении бронх не распределяется, значит ужатие полное и затягивание лигатуры прекращают. Если бронх начинает расправляться, то затягивание повторяют. После прекращения затягивания лигатуру завязывают еще на два узла. Дистальный конец бронха перевязывают у места его разветвления. Бронх пересекают между двумя лигатурами, отступая от прокисмальной на 1 см и оставляя в терминальном отделе не менее одного хрящевого полукольца. Предварительно бронхиальную артерию лигируют на уровне пересечения.

При комбинированных резекциях вариантом применения способа может быть его сочетание с механическим швом на разные бронхи. Известно, что при нижней билобэктомии слева культя нижнедолевого бронха, прошитая механическим швом, располагается в передне-заднем направлении и не позволяет наложить сшивающий аппарат на язычковый бронх у места его отхожения. В это случае бронх проще лигировать у основания по описанной методике, что предупреждает развитие синдрома "длинной" культи. Подобные условия возникают и при других видах комбинированных резекций.

Метод разработан и обоснован экспериментально на 28 трупных трахеобронхиальных комплексах и 15 беспородных собаках в хpоническом опыте.

На трупном материале моделировались культи бронхов различного калибра тремя способами: механическим аппаратным швом, ручным швом по Суиту и циркулярной перевязкой у основания. Сравнительное испытание на герметичность показало, что культи бронхов всех калибров, закрытые предложенным способом, выдерживают давление в 5 раз больше, чем при шовных способах. Данные анатомометрического исследования свидетельствуют, что культя, образуемая при наложении лигатуры у основания бронха, не имеет просвета или его глубина минимальна и не превышает 1/3 диаметра.

Если просвет культи сохраняется, то форма его клиновидная или полулунная. При применении сшивающего аппарата культя трапециевидной формы и имеет глубину не менее 1/2 диаметра просвета. При закрытии бронха ручным швом размеры и форма культи зависят от особенностей наложения шва. Таким образом размеры, конфигурации и аэродинамические свойства культи бронха при обработке предложенным способом выгодно отличаются в сравнении с механическим и ручными швами. Данный вывод подтверждается томографическими исследованиями трахеобронхиальных комплексов. При продольном расечении замороженных культей бронхов различного калибра, полученных при циркулярной перевязке по предложенной методике, лигатура определялась окруженной со всех сторон перибронхиальной тканью и изолированной от перикультевого пространства сомкнутыми над ней наружными поверхностями хрящевых пластин, между которыми она была вдавлена. Целостность слизистой в месте смыкания во всех случаях нарушалась, а передавленные края ее были хорошо адаптированы.

Излучение процесса заживления культи бронха и условий кровоснабжения ее терминального отдела проводилось в хроническом опыте на собаках, подвергнутых правосторонней пневмонэктомии с обработкой бронха предложенным способом, и дало следующие результаты.

Кровоснабжение части культи, расположенной дистальнее лигатуры, сохранялось на всех сроках после операции по сосудам лоскута плевры и перибронхиальной клетчатки, расположенного по задней поверхности культи, по сосудам подслизистого слоя ввернутой внутрь просвета мембранозной части, а на поздних сроках по вновь образованным сосудам, прорастающих из перикультевой соединительнотканой капсулы.

При морфологическом исследовании обнаружено, что по линии соприкосновения адвентициального слоя и перибронхиальных тканей над вдавленной по межхрящевому промежутку лигатурой наступает быстрое срастание с образованием к 4-6 сут. рыхлых спаек и к 12-14 сут грубоволокнистой соединительнотканой капсулы вокруг лигатуры. К 6-8 сут регенерирует слизистый слой. С конца первой недели начинается рассасывание хрящей в терминальном отделе и прорастание в него соединительнотканых волокон, исходящих из подслизистого слоя, перибронхиальной клетчатки и перикультевых образований.

С момента операции вокруг культи образуется сгусток фибрина и крови, который изолирует ее от плевральной полости. С 4-6 дня начинается организация сгустка, которая заканчивается к концу второй недели образованием интимно спаянной соединительнотканой перикультевой капсулы. В образовании капсулы участвуют медиастинальная плевра, перикард, культи сосудов.

Таким образом процесс заживления культи бронха, закрытого перевязкой у основания без прошивания просвета, идет в асептических условиях по типу первичного натяжения за счет регенерации слизистой, перибронхиальных тканей и образования перикультевой капсулы. Надежное заживление достигается к концу второй недели, в последующем идет дальнейшее созревание рубцовой ткани. Кровоснабжение терминального отдела сохраняется на всех сроках после операции.

Способ внедрен на базе торакального отделения РКБ МЗ РТ и применен при оперативных вмешательствах у 529 больных с различной хирургической патологией легких. Все пациенты разделены на две группы. Первую группу составили 407 больных, у которых просвет бронхов закрывался только предложенным способом. Во вторую группу вошли 122 пациента, подвергшиеся комбинированным резекциям, у которых перевязка одного из бронхов сочеталась с механическим танталовым швом на другой. В первой группе было прооперировано по поводу нагноительных заболеваний легкого 323 (79%) человека, онкопатологии 43 (11%) человека, туберкулеза 14 (3%) человека, прочих заболеваний (кисты без нагноения, паразитарные заболевания, травмы и т.д.) 27 (7%) человек. Во второй группе операции выполнены у 111 (90%) пациентов с легочными нагноениями, у 5 (4%) пациентов с туберкулезом, у 5 (4%) с опухолями легкого и у 1 по поводу солитарной кисты.

В первой группе больных предложенный способ использован для закрытия главного бронха 8 раз; крупных долевых бронхов (промежоуточного, верхне- и нижнедолевых) 119 раз, причем в 25 случаях при комбинированых резекциях дополнительно лигировались 1 или 2 бронха меньшего диаметра; бронхов среднего калибра (среднедолевые, язычковые, базальные) 187 раз, из них 38 раз в комбинации с сегментарными бронхами, и для закрытия сегментарных бронхов 93 раза.

Во второй группе основными вариантами операции были: нижняя билобэктомия слева с аппаратным швом на долевой бронх и перевязкой язычкового бронха 62 случая; верхняя и нижняя билобэктомия справа с первязкой среднедолевого бронха 28 случаев и лобэктомии в комбинации с сегментэтомией с лигированием сегментарного бронха 32 случая.

При анализе клинического материала в первой группе выполнено 3 случая несостоятельности культи бронха и развития бронхиального свища. В первом случае больной оперирован по поводу обширных бронхоэктазов правого легкого, ему выполнена резекция средней доли, базальных сегментов и S3а. На реторакомии по поводу несостоятельности культи обнаружена утечка воздуха в области S3а.

Вторая больная перенесла левостороннюю пневмонэктомию по поводу пневмоцирроза бронхиальный свищ возник на поздних сроках, имел точечные размеры и персистирующее течение. В третьем случае больной оперирован по поводу поддиафрагмального абсцесса слева с прорывом в плевру и гангреной нижней доли, он подвергся резекции нижней доли с раздельной перевязкой базального бронха и бронха 6-го сегмента, эмпиемэктомии с френикотомией, спленэктомии, иссечению язв желудка. В послеоперационном периоде возникла несостоятельность швов желудка, осложнившаяся желудочно-плевральным свищом, эмпиемой плевры и бронхиальной фистулой. Частота возникновения послеоперационного бронхиального свища в первой группе составила 0,7%
Во второй группе было выявлено 8 больных с послеоперационным бронхиальным свищом. У 3 пациентов было проведено бронхологическое исследование, что позволило установить локализацию свища. У двух больных после нижней билобэктомии слева по поводу бронхоэктатической болезни дефект обнаружен в культе язычкового бронха, закрытого предложенным способом. У третьего фистула образовалась после верхней билобэктомии справа в культе верхнедолевого бронха, ушитого механическим танталовым швом, в то время как перевзанная культя среднедолевого бронха сохраняла герметичность. В остальных 5 случаях, диагноз бронхиального свища устанавливался только клинически и рентгенологически, и локализация его неизвестна. С учетом всех случаев частота развития бронхиального свища во второй группе составила 2%
Плановое фибробронхоскопическое исследование культи бронха на сроках от 10 до 15 дней после операции выполнено у 28 пациентов, перенесших долевые и сегментарные резекции легких с применением предложенного способа. Выявлено, что культи имеют вид воронкообразного или овального углубления в стенке проксимального бронха, глубиной не более 1/3 диаметра устья, с просветом, частично выполненным ввернутой внутрь мембрановой частью, или полностью не имеют просвета и представлены складчатостью слизистой в области устья.

Во всех случаях отмечено первичное заживление слизистой, отсутствие воспалительных изменений и застоя мокроты в области культи. При бронхоскопическом исследовании у 25 больных контрольной группы после резекции легких с применением механического бронхиального шва обнаружено, что культи имеют форму округлого или линейного углубления с карманами по периферии, глубиной не менее 1/3-1/2 диаметра просвета. В 7 наблюдениях на дне культи вокруг швов найдены грануляционные разрастания, в 2 наблюдениях выявлены переломы хрящей с перфорацией слизистой, в 5 наблюдениях застой вязкой гнойной мокроты в просвете длинной культи. Во всех случаях выявленные осложнения сопровождались выраженными локальными или диффузным эндобронхитом.

Таким образом, применение перевязки бронха у основания без прошивания просвета при резекциях легких в клинической практике обеспечивает первичное заживление слизистой, предупреждает застой мокроты и развитие хронического воспаления в культе, позволяет значительно снизить частоту образования послеоперационного бронхиального свища.

Изобретение относится к медицине, а именно к пульмонологии, и может быть использовано при резекциях легких. Цель снижение частоты послеоперационных осложнений путем сохранения трофики терминального отдела культи, предотвращения формирования длинной культи, предупреждения реканализации культи, инфицирования перибронхиальной клетчатки. Лигатуру накладывают циркулярно у основания культи, при этом ее проводят под стволом бронхиальной артерии в перибронхиальной клетчатке между стенкой бронха и висцеральной плеврой по межхрящевому промежутку. При затягивании лигатура погружается в стенку бронха так, что края выше и нижележащих хрящевых пластин смыкаются над ней перибронхиальными тканями. Ужатие бронха производят до полного подавления сопротивления стенки - хрящевой основы. Способ позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений при циркулярном укрытии культи бронха. 3 ил.

СПОСОБ ЗАКРЫТИЯ КУЛЬТИ БРОНХА, включающий наложение циркулярной лигатуры и ее затягивание, отличающийся тем, что лигатуру проводят вдоль межхрящевого промежутка у основания культи под стволом бронхиальной артерии в перибронхиальной клетчатке между стенкой бронха и висцеральной плеврой, а затягивание ее осуществляют до полного исчезновения расплавления бронха при контрольном ослаблении натяжения лигатуры.