СПОСОБ ТРАХЕОБРОНХИАЛЬНОГО АНАСТОМОЗА ПОСЛЕ РАСШИРЕННО-КОМБИНИРОВАННОЙ ПНЕВМОНЭКТОМИИ СПРАВА С ЦИРКУЛЯРНОЙ РЕЗЕКЦИЕЙ БИФУРКАЦИИ ТРАХЕИ Российский патент 2004 года по МПК A61B17/24 

Изобретение относится к области медицины, а именно к онкоторакальной хирургии.

Пневмонэктомия с циркулярной резекцией бифуркации трахеи является одним из самых сложных вмешательств трахеобронхиальной хирургии. Наиболее частыми осложнениями и причиной смерти являются несостоятельность анастомоза и рубцовый стеноз. По данным D.Mathisen [1] эти осложнения возникли в 33% случаев, L.Feber [2] отмечал несостоятельность анастомоза у 21.1% больных. Из 6 больных, которым выполнены пневмонэктомии с циркулярной резекцией бифуркации трахеи по данным Перельман М.И., Королевой Н.С. [3], умерли 3 (2 от несостоятельности трахеобронхиального анастомоза, 1 - от пневмонии).

Традиционным требованием к трахеобронхиальному анастомозу, соблюдавшимся всеми авторами, является сопоставление стенок культи трахеи и бронха раневыми поверхностями, чтобы не допустить наслоения одной стенки на другую или погружения стенки одного органа в просвет другого [1, 3-9].

Однако такое сопоставление культи трахеи и культи бронха при разнице их диаметра, толщины стенок и плотности бывает крайне затруднительно. Затягивание швов только до соприкосновения раневых поверхностей часто не создает должной герметичности, а плотное затягивание швов ведет к подвороту более мягкой стенки бронха внутрь или кнаружи.

Известен инвагинационный межбронхиальный анастомоз, используемый при аутотрансплантации легкого [10] и при выполнении лобэктомии, названный автором телескопическим [11].

Описанные методики инвагинационных телескопических анастомозов предполагают наложение межбронхиальных соустий, когда на все стенки анастомоза приходится равномерное натяжение.

Инвагинационный межбронхиальный анастомоз, предложенный Неймарк И.И, 1983 в эксперименте [12], заключается в наложении четырех вертикальных П-образных швов через все слои стенки бронхов. Подтягивая нити, один конец бронха вводят в другой. Края инвагинированного отрезка выворачивают слизистой оболочкой наружу в виде манжеты высотой 3 мм. Для обеспечения герметизации анастомоза накладывают дополнительные швы, плевризацию.

Предложенная методика инвагинационного межбронхиального анастомоза предполагает инвагинацию с “выворачиванием” инвагинированного отрезка бронха, что значительно укорачивает длину бронхов и суживает просвет анастомоза. Применим он лишь для бронхов малого калибра, где технически возможно “выворачивание” его стенки. Данная методика неприемлема при сопоставлении бронхов большого диаметра, тем более - трахеи и бронха.

Наиболее близкой по технической сущности является методика наложения трахеобронхиального анастомоза, предложенная Гиллер Д.Б. с соавт., 1996 [13]. Она заключается в пересечении трахеи в проекции своей хрящевой части внутренним коническим сечением с удалением слизисто-подслизистого слоя на ширину хрящевого полукольца культи бронха с каудального хрящевого полукольца культи трахеи. Мембранозная часть трахеи пересекается на этом же уровне обычным порядком. Главный бронх в области хрящевой части пересекается наружным коническим сечением. Затем накладываются провизорные швы в области хрящевой части соустья с проколом стенок на одинаковом расстоянии от края культи, равном ширине полукольца главного бронха. При затягивании швов краниальное хрящевое полукольцо погружается в просвет трахеи, а мембранозная часть соустья ушивается край в край.

При наложении трахеобронхиального анастомоза данным способом имеются:

1) высочайшие технические сложности описываемого равномерного усечения;

2) опасность ослабления каркасности по линии швов (за счет усечения) анастомозируемых хрящевых полуколец;

3) опасность “вывихивания” хрящевого полукольца из надхрящницы;

4) не учитывается разница натяжения правой и левой стенок трахеобронхиального анастомоза;

5) не учитываются различия диаметров сопоставляемых сегментов трахеи и левого главного бронха, поскольку анастомоз накладывается конец-в-конец.

Таким образом, используемые способы наложения трахеобронхиальных соустий при правосторонней пневмонэктомии с циркулярной резекцией бифуркации трахеи не учитывают разницы диаметров сопоставляемых сегментов и различий в силе натяжения швов правой и левой стенок анастомоза.

Очевидно, что вследствие анатомических особенностей, после удаления препарата (правого легкого с резецированной бифуркацией трахеи) имеется различный по протяженности диастаз между правой и левой полуокружностями трахеи и левого главного бронха - L и D (фиг.5), где представлена схема правосторонней пневмонэктомии с циркулярной резекцией бифуркации трахеи (диастаз правой D и левой L стенок трахеобронхиального соустья), и (фиг.6, 7), где отражен этап этой операции с различным диастазом правой D и левой L стенок трахеобронхиального соустья.

Поставлена задача разработки трахеобронхиального анастомоза после правосторонней пневмонэктомии, обеспечивающего максимальную надежность при выполнении его в условиях системной лимфдиссекции с нарушением трофики анастомозируемых сегментов.

Поставленная задача достигается созданием анатомического “углового” инвагинационного трахеобронхиального анастомоза с прецизионными швами, позволяющими значительно перераспределить натяжение между стенками анастомоза, уменьшить травматизацию межхрящевых промежутков и адаптировать различные по диаметру элементы соустья.

Способ осуществляется следующим образом.

После обработки элементов корня легкого выполняется широкая системная медиастинальная лимфдиссекция, во время которой онкологические принципы являются доминирующими (без ограничений лимфдиссекции для сохранения бронхиальных артерий). После пересечения трахеи и левого главного бронха, перехода на высокочастотную вентиляцию и удаления легкого в моноблоке с медиастинальной клетчаткой формируют трахеобронхиальный анастомоз.

Накладывают, не завязывая, отдельные узловые швы (викрил 3/0 на колющей игле) на хрящевую часть анастомозируемых концов левой полуокружности анастомоза (фиг.1), где показано, что отдельные узловые швы накладываются через первые межхрящевые промежутки левой полуокружности трахеи и левого главного бронха.

Затем накладывают швы на мембранозные части соустья отдельными узловыми швами обычным порядком, без затягивания.

Ушивание правой стенки начинают от границы хрящевой и мембранозной части. Первый шов накладывают так, чтобы прокол иглы приходился на первую межхрящевую часть левого главного бронха и середину первого хрящевого полукольца трахеи. Второй шов - через середину хрящевого полукольца левого главного бронха и межхрящевую часть трахеи. Швы чередуют (середина хрящевого полукольца трахеи/середина хрящевого полукольца левого главного бронха). На фиг.2 указана методика наложения отдельных узловых швов на правую стенку трахеобронхиального анастомоза (порядок наложения - от 1 до 6).

Во избежание инвагинации трахеи в левый главный бронх или сопоставления конец в конец временно адаптируют правую полуокружность анастомоза с фиксацией двух направляющих швов правой стенки диссектором (фиг.3), где показан технический прием инвагинации левого главного бронха в трахею по левой полуокружности анастомоза. Только после погружения левого главного бронха в трахею затягивают и завязывают отдельные узловые швы левой полуокружности анастомоза.

При помощи предлагаемой техники сопоставления и наложения швов создается “угловая” инвагинация левого главного бронха в просвет трахеи на ширину хрящевого полукольца по левой полуокружности и на 1/2, 1/3 ширины хрящевого полукольца по правой полуокружности анастомоза.

Далее подтягивают и завязывают швы на мембранозной части анастомоза.

На фиг.4 представлен сформированный угловой инвагинационный трахеобронхиальный анастомоз после правосторонней пневмонэктомии с циркулярной резекцией бифуркации трахеи.

По традиционной методике было выполнено 13 правосторонних пневмонэктомий с циркулярной резекцией бифуркации трахеи. “Несостоятельность” трахеобронхиального анастомоза развилась в 4 случаях. На фиг.3 представлено эндофото несостоятельности трахеобронхиального анастомоза на 18-е сутки послеоперационного периода. В первые часы от начала клинических проявлений осложнения в 3 из 4 случаев предпринята реторакотомия. Во всех трех ситуациях швы были состоятельны. Имелся линейный (1-1.5 см) разрыв межхрящевых промежутков правой стенки анастомоза: в одном случае - первого краниального (трахеального), в двух случаях - первого каудального (левого главного бронха).

По предлагаемому способу прооперированно 4 больных, двое из них после неоадъювантной химиотерапии, один - после предоперационной лучевой терапии.

1. Больной А., 39 лет, поступил в торакальное отделение СККОД 4.03.02 с диагнозом: центральный рак верхней доли правого легкого ст. IIIB(T4N2M0) с распространением на бифуркацию трахеи, гистологически - плоскоклеточный рак, кл.гр.II.

В отделении с 05.03.02 по 11.03.02 и с 27.03.02 по 02.04.02 проведено два неоадъювантных курса полихимиотерапии в режиме РЕ: цисплатин 140 мг в/в на фоне дегидратации в 1-й день, вепезид 200 мг в/в в 1-й, 3-й, 5-й дни.

22.04.2002 г. - расширенно-комбинированная пневмонэктомия справа с циркулярной резекцией бифуркации трахеи, с резекцией мышечного слоя средней трети пищевода. Трахеобронхиальный анастомоз наложен угловым инвагинационным методом. Послеоперационный период протекал без осложнений.

С 27.05.02 по 25.06.02 в торакальном отделении СККОД на фоне радиомодификации 5-ФУ проведено облучение средостения РОД 2,5 Гр, СОД 50 изоГр и надключичных областей с обеих сторон СОД - 40 изоГр. Лечение перенес удовлетворительно. С 19.07.02 по 16.09.02 в отделении проведено 2 курса химиотерапии: таксотер 160 мг в/в. Отмечалась миелодепрессия 3 балла. Проводилась комплексная гемостимулирующая терапия с положительной динамикой.

Больной обследован в сентябре 2002 года, данных за прогрессирование заболевания нет.

2. Больной Ч., 42 лет, госпитализирован в торакальном отделении СККОД 07.02.2002 с диагнозом: центральный рак правого главного бронха, ст.ША (T3N1MO), состояние после предоперационного курса лучевой терапии СОД - 40 Гр. Кл. гр. II.

Бронхоскопически (29.01.02): Правый главный бронх на 0,5 см ниже карины полностью обтурирован плотной преимущественно инфильтративной опухолью. Гистологическое заключение № 72791 от 4. 12. 01 умеренно-дифференцированный плоскоклеточный рак.

12.02.2002 г. выполнено оперативное вмешательство: торакотомия справа, расширенно-комбинированная плевропневмонэктомия с циркулярной резекцией бифуркации трахеи. Наложен угловой инвагинационный трахеобронхиальный анастомоз. Послеоперационный период протекал гладко, рана зажила первичным натяжением.

Через 4 недели после операции больному проведено два адьювантных курса полихимиотерапии в режиме РЕ: цисплатин 140 мг в/в на фоне дегидратации в 1-й день, вепезид 200 мг в/в в 1-й, 3-й, 5-й дни. Осложнений со стороны анастомоза нет. Обследован в сентябре 2002 года - данных за рецидив не выявлено.

Оба случая наглядно демонстрируют надежность предлагаемого анастомоза. Несмотря на проведение полихимиотерапии до и после операции, лучевой терапии, миелодепрессии 3 балла сформированный угловой инвагинационный анастомоз оказался состоятельным.

Таким образом, использование техники углового инвагинационного трахеобронхиального анастомоза после расширенно-комбинированной пневмонэктомии справа, позволяет

- сопоставить различные по диаметру элементы соустья;

- создать прочный анатомический “угловой” анастомоз за счет “дубликатуры” хрящевых полуколец по левой полуокружности и 1/2-1/3 “дубликатуры” хрящевых полуколец правой полуокружности анастомоза;

- двукратно снизить травматизацию межхрящевых промежутков правой полуокружности анастомоза;

- перераспределить часть нагрузки с правой полуокружности анастомоза на левую;

- снизить частоту несостоятельности трахеобронхиального анастомоза, сочетающуюся со значительными потребностями в лекарственном обеспечении интенсивной терапии и пребыванием в стационаре;

- снизить летальность;

Методика предлагаемого способа проста и не требует дополнительных финансовых затрат.

Источники информации

1. Mathisen D., Grillo H.C.//J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1991. - Vol.102, №1. - P.16-22.

2. Faber L.P.// Surg. Clin. N. Amer. - 1987. - Vol.67, №5. - P.1001-1014.

3. Перельман М.И., Королева Н.С. Циркулярная резекция и реконструкция бифуркации трахеи// Хирургия. 1982. - №9. - С.51-56.

4. Петровский Б.В., Перельман М.И., Королева Н.С. Трахеобронхиальная хирургия. - М., 1978.

5. Давыдов М.И., Нормантович В.А., Полоцкий Б.Е. и др. Некоторые аспекты бронхопластической хирургии в онкопульмонологии// Вестн. Рос. АМН. -1995. - №4. - С.26-30.

6. Трахтенберг А.Х. Онкопульмонология. - М., 2000.

7. Харченко В.П., Чхиквадзе В.Д., Вершинин А.И., и др.// Грудн. хир. - 1983. - №2. - С.37-40.

8. Deslauviers J., Beaulieu M., Benazera A., McChist A.// Ann. Thorac. Surg. - 1978. - Vol.28. №5. - P.465-474.

9. Stalpaert G., DenefFe G., Van Maele R.// Thorax. - 1979. - Vol.34. №4. - P.554-556.

10. Veith F.I., Richards K. - Ann. Surg., 1970,171. P.553-558.

11. Hollaus P.H., Janakiev D., Pridun N.S. Telescope anastomosis in bronchial sleeve resections with high-caliber mismatch. //Ann. Thorac. Surg., 2001, 72(2). P.357-361.

12. Неймарк И.И., Бойкова Л.И., Вайгель А.М., и др. Бронхиальный анастомоз при аутотрнсплантации доли легкого после пульмонэктомии (экспериментальное исследование)// Грудная хирургия. 1983. - №4. - С.54-57.

13. Гиллер Д.Б,, Гиллер Б.М., Гиллер Г.В. О технике пневмонэктомии с циркулярной резекцией бифуркации трахеи// Грудн. и сердеч. сосуд. хир. - 1996. - №4. - С.50-54.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применимо для формирования трахеобронхиального анастомоза после расширенно-комбинированной пневмонэктомии справа с циркулярной резекцией бифуркации трахеи. Накладывают отдельные узловые швы на левую полуокружность анастомоза через межхрящевые промежутки трахеи и левого главного бронха. Накладывают отдельные узловые швы на правую стенку анастомоза следующим образом. Накладывают первый шов через межхрящевую часть левого главного бронха и середину хрящевого полукольца трахеи. Накладывают второй шов через середину хрящевого полукольца левого главного бронха и межхрящевую часть трахеи. Чередуют швы. Инвагинируют при формировании анастомоза левый главный бронх в просвет трахеи на ширину хрящевого полукольца по левой полуокружности, на 1/2, 1/3 ширины хрящевого полукольца по правой полуокружности анастомоза. Способ позволяет перераспределить часть нагрузки с правой полуокружности анастомоза на левую, повысить надежность анастомоза. 7 ил.

Способ трахеобронхиального анастомоза после расширенно-комбинированной пневмонэктомии справа с циркулярной резекцией бифуркации трахеи, включающий наложение отдельных узловых швов, отличающийся тем, что на левую полуокружность анастомоза накладывают швы через межхрящевые промежутки трахеи и левого главного бронха, на правую стенку анастомоза накладывают швы следующим образом: первый шов через межхрящевую часть левого главного бронха и середину хрящевого полукольца трахеи, второй шов через середину хрящевого полукольца левого главного бронха и межхрящевую часть трахеи, чередуют швы, при формировании анастомоза инвагинируют левый главный бронх в просвет трахеи на ширину хрящевого полукольца по левой полуокружности, на 1/2, 1/3 ширины хрящевого полукольца по правой полуокружности анастомоза.