СПОСОБ "ПРОТОЧНОГО" ДРЕНИРОВАНИЯ ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ПЕРИТОНИТЕ Российский патент 1997 года по МПК A61M5/00 

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в качестве метода детоксикации организма, стимуляции лимфооттока и механической очистки лимфатических коллекторов от микробов и токсином белковой природы при разлитом перитоните.

Для детоксикации организма при инфекционных процессах, в том числе при остром разлитом перитоните, предложено ряд способов, одним из которых является дренирование грудного лимфатического протока (ГЛП) с сорбцией полученной лимфы, что является патогенетически обоснованным методом лечения, так как бактерии и токсины белковой природы всасываются в лимфу (П.Н. Зубарев, 1974; Р.Т. Панченков с соавт. 1978; А.А.Трошков, 1984; А.В. Вахидов и соавт. 1989).

По мере прогрессирования перитонита уменьшается выделение лимфы через лимфостому, вплоть до развития лимфостаза, вследствие закупорки лимфатических сосудов и узлов микробами и продуктами их распада (М.В. Лысенко, 1992). Этот факт значительно снижает эффект от дренирования ГЛП, а существующие в настоящее время методы стимуляции лимфооттока (внутривенное введение сочетаний различных плазмозамещающих растворов) недостаточно эффективны (В. К. Гостищев и соавт. 1992).

Ряд авторов, в дополнение к вышеуказанной методике, предлагают наряду с дренированием ГЛП и лимфосорбцией, производить эндолимфатическую инфузию растворов антибиотиков, что значительно усиливает эффект метода и дает положительный результат (Э.Г. Щербаков и соавт. 1980; Ю.Н. Левин, 1986; Ю.Н. Шах, 1990; М.В. Лысенко, 1992).

Существуют и другие способы детоксикации организма при перитоните, но идеальный метод до настоящего времени не найден, что дало почву для дальнейших исследований в этом направлении.

Технический результат: повышение эффективности лечения больных разлитым перитонитом путем "проточного дренирования" лимфатической системы.

Способ осуществляется следующим образом.

Больным с тяжелыми формами (терминальная стадия) острого разлитого перитонита сразу после полостного оперативного вмешательства, направленного на ликвидацию источника перитонита, проводили дренирование ГЛП в зоне его устья на шее с одновременной катетеризацией пахового лимфоузла. В последний вводили капельно изотонический раствор хлорида натрия и гемодез с антибиотиками (клафоран 1-2 г/сут. и гентамицина-сульфат 80-160 мг/сут.) со скоростью 30-50 мл/ч. Первую порцию оттекающей через лимфостому лимфы (500-700 мл) ввиду массивной бактериальной загрязненности и наличия в ней в большом проценте продуктов распада бактериальных клеток и токсинов удаляли, а последующие (начиная с 10-12 ч от момента дренирования) пропускали через сорбенты и возвращали путем внутривенной инфузии больному. Скорость лимфооттока активно регулировалась изменением темпа введения плазмозамещающих растворов в паховый лимфатический узел и достигала 2000-2500 мл в сутки, включая и первый день, тогда как при обычном дренировании ГЛП она не превышала 500 мл в первые и 1000-1200 мл в последующие сутки. Средняя продолжительность "проточного промывания" лимфатической системы соответствовала 6,1 дня.

Параллельно выполняли рентгенлимфографию путем прямого введения рентгенконтрастного препарата (майодила) в лимфатическое русло через лимфатический узел паховой области. Исследование показало, что при "проточном промывании" лимфатическая система в 2-3 раза быстрее освобождалась от конгломератов микробов и продуктов их распада, восстанавливалась нормальная рентгенархитектоника лимфатических сосудов, а контраст в них уже к 10 сут. от начала исследования не определялся. В то же время при дренировании только одного ГЛП освобождение лимфатической системы от контраста происходило к 30-40 дням.

Под нашим наблюдением находилось 26 больных в терминальной фазе острого различного перитонита в возрасте от 18 до 76 лет.

Контрольную группу составили 11 пациентов, которым на фоне базисной детоксикационной терапии выполнили дренирование ГЛП с эндолимфатическим введением антибиотиков, основную 15, леченных способом "проточного дренирования" лимфатической системы. Из 26 больных умерло 10, общая летальность составила 38,5% при этом в контрольной и основной по 5 человек. Летальность по группам 45,5% и 33,3% соответственно.

Применение способа "проточного дренирования" лимфатической системы с эндолимфатическим введением антибиотиков через паховый узел позволило не только снизить летальность в этой тяжелой группе больных, но и в 1,5 раза уменьшить общую (курсовую) дозу вводимых антибактериальных препаратов.

Предлагаемый способ поясняется чертежом.

Пример 1. Больной Л. 79 лет, истоpия болезни N 16753, в ГВКГ имени Н.Н. Бурденко выполнена резекция мочевого пузыря по поводу рака 3 ст (Тз Но Мо). Послеоперационный период осложнился перфорацией острой язвы двенадцатиперстной кишки, разлитым перитонитом. В связи с атипичной клинической картиной развившееся осложнение диагностировано на третьи сутки с момента возникновения. На релапаротомии выявлена перфоративная язва двенадцатиперстной кишки, разлитой гнойный перитонит, терминальная фаза. Выполнено ушивание дефекта стенки кишки, назогастроинтестинальная интубация, санация и дренирование брюшной полости. По окончании полостного этапа операции произведено дренирование ГЛП и катетеризация пахового лимфатического узла, через который дважды в сутки эндолимфатически вводили по 160 мг гентамицина-сульфата на 100 мл изотонического раствора. В течение первых двух дней через стому ГЛП оттекала густая вязкая темно-вишневого цвета лимфа в количестве 350 мл в первые и 700 мл во вторые сутки, непригодная для сорбции. С третьих суток цвет лимфы стал приобретать светло-желтый оттенок (начала лимфосорбция), с этого же времени отмечено постепенное клиническое и лабораторное снижение эндогенной интоксикации. Перистальтика кишечника появилась на четвертые сутки после операции, был стул. На восьмые сутки нормализовалась температура тела. Дренирование ГЛП и эндолимфатическое введение антибиотиков продолжалось в течение 6 сут. Кроме эндолимфатического введения гентамицина-сульфата, осуществлялось внутривенное введение клафорана в дозе 2 г/cут. Курсовая доза гентамицина составила 2,16 г, клафорана 20 г. Выздоровление. Выписан на 19 сутки после повторной операции.

Пример 2. Больной С, 73 лет, история болезни N 14986, доставлен в ГВКГ им. Н. Н. Бурденко бригадой скорой медицинской помощи в крайне тяжелом состоянии: спутанное сознание, резко заторможен. АД 80/50 мм рт.ст. пульс 130 уд. в 1 мин. Со слов сопровождавших трое суток назад появились боли в эпигастрии. При клинико-рентгенологическом обследовании диагностирована перфоративная язва двенадцатиперстной кишки, разлитой перитонит. После предоперационной подготовки в течение 2 ч, направленной на стабилизацию гемодинамики, возмещение водно-электролитных потерь, больной оперирован. При ревизии брюшной полости подтвержден диагноз перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки, разлитой фибринозно-гнойный перитонит, терминальная фаза. Выполнено ушивание перфоративной язвы, назоинтестинальная интубация, санация и дренирование брюшной полости. Одновременно произведено дренирование ГЛП, катетеризация пахового лимфатического узла справа с налаживанием "проточного дренирования" лимфатической системы: в первые сутки послеоперационного периода в паховый лимфатический узел введено 400 мл изотонического раствора и 400 мл гемодеза с 1 г клафорана. Через 12 ч лимфа из темно-красной слизеобразной тягучей массы приобрела светло-желтую с красноватым оттенком окраску, а со вторых суток лимфа мало отличалась от нормальной как макро-, так и микроскопически. В первые сутки получено 1400 мл (удалена), со вторых от 2300 до 2600 мл лимфы за сутки (после сорбции вводилась больному) при скорости введения растворов в лимфатический узел 40-50 мл/ч.

Через 6 ч после операции у больного восстановилось самостоятельное дыхание и он экстубирован, с первых суток стойко нормализовались гемодинамические показатели, со вторых диурез и появилась перистальтика. О раннем восстановлении моторики желудочно-кишечного тракта свидетельствовало отсутствие сброса по назогастроинтестинальному зонду, который удален на третьи сутки. В анализах крови к 8 сут. отмечалась полная нормализация лейкоцитарного индекса интоксикации, уровня молекул средней массы, биохимических показателей. С третьих суток нормализовалась температура тела. "Проточное промывание" лимфатической системы прекращено на пятые сутки, образовавшийся после удаления дренажа из ГЛП свищ самостоятельно закрылся на восьмые сутки. Курсовая доза клафорана cоставила 5 г, метрогила 900 мл.

В обоих клинических случаях в первые сутки послеоперационного периода выполнялась рентгенолимфография, выявившая глубокие морфофункциональные изменения в лимфатических сосудах и узлах, характерные для терминальной фазы острого перитонита. При контрольной обзорной рентгенографии органов брюшной полости у больного с "проточным дренированием" лимфатической системы, с пятых суток контраста в лимфатических сосудах не было, в то время как при простом дренировании ГЛП он определялся и на пятнадцатые сутки.

Таким образом, проведенные исследования указывают на эффективность "проточного дренирования" как одного из способов детоксикации организма, стимуляции лимфооттока и механической очистки лимфатической системы от бактерий и токсинов белковой природы при остром разлитом перитоните.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в комплексном лечении больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, в том числе при тяжелых формах острого развитого перитонита. Сущность способа заключается в том, что под местной или общей анестезией в надключичной области слева выделяют и пунктируют грудной лимфатический проток с последующей катетеризацией его. Одновременно по аналогичной методике катетеризируют лимфатический узел паховой области, в который осуществляют капельное введение антибиотиков и плазмозамещающих растворов со скоростью 30-50 мл/ч, что более чем в 2 раза увеличивает лимфоотток по сравнению с обычными методами лимфостимуляции. "Проточное дренирование" осуществляется до 10 (в среднем 6,1) сут. до нормализации показателей интоксикации, качественного состава лимфы и состояния больного. 1 ил.

Способ проточного дренирования лимфатической системы при перитоните, включающий парентеральное введение плазмозамещающих растворов, дренирование грудного лимфатического протока, эндолимфатическое введение антиботиков, отличающийся тем, что дополнительно дренируют паховый лимфатический узел и через него осуществляют дозированное введение плазмозамещающих растворов и антибактериальных препаратов.