СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИТОНИТА С ПОМОЩЬЮ ОПУХОЛЕАССОЦИИРОВАННОГО АНТИГЕНА СА-125 Российский патент 1998 года по МПК G01N33/53 

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в качестве способа мониторинга течения и определения прогноза послеоперационного перитонита (ПП) при его комплексном интенсивном лечении. Для оценки ПП у больных в настоящее время используют данные клинической картины (Колесов А.П. и соавт., 1989, Ерюкин И.А. и соавт., 1989, Гринев М.Б. и соавт., 1989, Шуркалин Б. К. и соавт., 1992, Гологорский В.А. и соавт., 1988, Шалимов А.А. и соавт. , 1981, Darlinq G.E., 1988), инструментальные (Кузин М.И. и соавт., 1986, Савчук Б.Д., 1979, Fry D.E., 1988) и лабораторные показатели (Эндер Л. А., Неговский В.А., Закс И.О., 1987, Семенов В.Н. и соавт., 1989, Оболенский С. В. , Малахова М.Я., 1991, Гудим В.И. и соавт., 1993, Schuck J.M., 1985, Berqstrom J.e.a., 1977). Из них большинство исследователей ориентируется на изучение лабораторных тестов, таких как количество лейкоцитов, лейкоцитарную формулу, уровень веществ средней молекулярной массы (ВСММ), лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), осмолярность плазмы крови (ОП) (Златин Г.С., 1991, Габриэлян Н.И. и соавт., 1983, Малахова М.Я., 1987, Рейс Б.А. и соавт. , 1983, Kinney E. V., 1987). Однако ни один из выше перечисленных лабораторных показателей не дает достаточно высокой степени корреляции с тяжестью течения и прогнозом ПП.

В качестве наиболее близкого аналога предлагается способ, описанный Габриэлян Н.И. (1981), который позволяет определить уровень ВСММ в крови спектрофотометрически λ =280 нм.).

Этим исследованием автор подтвердила гипотезу Sevibner (1965) о существовании в крови больных с гнойно-септическими процессами молекул средней массы (300-3500 дн), что и доказал впервые лабораторными методами A.B.Baab e. a. (1971, 1973) при исследовании причин уремической интоксикации. Результаты многочисленных экспериментальных и клинических наблюдений указывают на существенную роль ВСММ, как интегрального маркера крови (М.С.Греймер и др., 1994, Н. А.Беляков, М.Я.Малахова, 1994, Boverman G.e.a., 1980) при развитии синдрома эндогенной интоксикации (ЭИ) не только при уремии (Тупикова З.А., 1983, Гудим В.И. и др., 1983, Габриэлян Н.И. и др., 1985, Остапенко В.А. и др. , 1980), но и при ожоговой токсемии (Лившиц Р.И., 1977, Тупикова З.А., 1983, Кузнецова Л.А., 1986), геморрагическом шоке (Краузе В. и др., 1984), ДВС-синдроме (Леванович В.В. и др., 1984), остром панкреатите (Филин В.И. и др., 1986), тяжелых гнойно-септических осложнениях (Лурье Б.Л. и др., 1986), перитоните (Рейс Б. А. и др., 1983, Савельев В.С., Гологорский В.А., 1987, Савельев В.А., 1986, Молоденков М.Н. и др., 1978, Николайчик В.В., 1984, Ерюхин И.А., 1989, Гостищев В.К., Синовец А.А., 1986). Диагностическая ценность определения динамики колебания уровня ВСММ в крови больных с гнойно-воспалительными осложнениями в сравнении с другими общепринятыми лабораторными показателями (ОП, ЛИИ и др.) весьма значительна. Так, по некоторым данным (Гончаренко В. Н., 1994) у больных с осложненным послеоперационным периодом уровень ВСММ превышал исходные значения в 3-5 раз за 1 сутки до изменения других лабораторных тестов; оценка диапазона его колебания в крови позволила автору объективно судить о динамике течения ПП.

Технический результат: разработка способа мониторинга течения и определения прогноза ПП с помощью опухолеассоциированного антигена СА-125, повышение чувствительности и точности способа.

Способ осуществлялся методом иммуноферментного анализа тест-системами СА-125 ИФА производства АО "Рош-Москва" (Россия-Швейцария). Измерение оптической плотности исследуемых проб производилось на фотометре "КОБАМ", используя светофильтр λ = 492 нм). Количественная оценка уровня МСМ в плазме крови проводилась по классическому микрометру (путем детекции водного раствора супернатанта в ультрафиолете при λ = 254 нм спектрофотометре СФ-46 ("ЛОМО").

Уровень антигена СА-125 определяли в образцах сыворотки крови 88 пациентов-мужчин в возрасте 18-51 года (средний возраст - 32 года). Все наблюдаемые были разделены на две группы: в 1-ю (контрольную) вошли 46 доноров крови, во 2-ю - 42 больных, оперированных по поводу послеоперационного разлитого перитонита: из них 7 - умерли, 35 - выздоровели. Концентрацию антигена СА-125 в сыворотке крови больных и доноров исследовали in vitro. В 2-й группе больных уровень СА-125 сравнивали со значением показателя ВСММ этих же пациентов.

В литературе описаны случаи повышения уровня опухолеассоциированного антигена СА-125 в крови больных раком легкого, осложненного плевритом (Ивлев А. С. с соавт., 1992, Молодык А.А. и соавт., 1987, Прохорова В.И. и соавт., 1992), опухолями женских и мужских репродуктивных органов (Адамян Л.В. и соавт., 1992, Лыцарь В.Н. и соавт., 1992, Bast R.C. e.a., 1981, Kabawat S.E. e.a., 1983, Knauf S., Urbach Q.I., 1980, Stall K.E.e.a., 1981, Waldmann T.A. e. a. , 1982), желудочно-кишечного тракта (Серов А.А., Дубинина И.Г., 1992, Яковлева Л. Г. , Клейн К.В., Лахин А.В., 1992, Метод. рекомендации ВОНД АМН СССР, 1989), а также у неонкологических пациентов, страдающих патологическими заболеваниями органов брюшной полости с наличием асцита (Hunter V. J. e. a. , 1990, Rimura J.e.a., 1992). Так как послеоперационный перитонит начинается с образования экссудата в перитонеальной полости, то не исключена возможность связи его с антигеном СА-125 в сыворотке крови у подобных больных. В данном исследовании ни у одного пациента из всех групп не были выявлены онкологические заболевания, ни в анамнезе, ни в период стационарного обследования и лечения.

Анализ показателей во 2-й группе больных проводили в 1-е, 3, 5, 7, 9, 14, 16 сутки после операции. Значение уровней СА-125 в 1 и 2-й группах пациентов сравнивали между собой с применением параметрического (t) критерия Стьюдента. При расчетах использовалась компьютерная программа "Statgraph".

В результате проведенного исследования установлено, что уровень антигена СА-125 в сыворотке крови доноров и пациентов составил: в 1-й группе - 1,28±0,34 Е/мл (норма), во 2-й - 3,18±0,71 Е/мл, в 3-й - 24,05±2,76 Е/мл на высоте развития ПП (3-5 сутки).

При сопоставлении средних показателей концентрации СА-125 в группах доноров (1,28±0,34 Е/мл) и больных с ПП обнаружена высокая степень достоверности различия результатов исследования (p<0,001). Характерной чертой динамики колебания уровня СА-125 в крови больных ПП являлось высокое содержание антигена уже в 1-е сутки наблюдения, как у пациентов с благоприятным исходом (до 27,9 ±5,9 Е/мл), так и у умерших (до 24,7±4,6 Е/мл).

На фиг. 1 показано содержание СА-125 и ВСММ в крови больных с послеоперационным перитонитом при положительном его течении (2 гр.) (черные точки) и доноров (1 гр.) (столбик с косой штриховкой) (здесь и на фиг. 2: по оси абсцисс - срок после операции (сутки), по осям ординат - концентрация ВСММ (опт. ед.) и антигена (Е/мл));
На фиг. 2 - содержание СА-125 и ВСММ в крови больных при отрицательной динамике течения послеоперационного перитонита (2 гр.) (светлые точки).

При проведении серийных (через 1, 3, 5, 7, 9, 14, 16 суток) исследований СА-125 в крови больных ПП (2-я гр.) с благоприятным исходом (83,3% всех случаев) заболевания, в процессе комплексной интенсивной терапии (перитонеальный диализ, антибиотикотерапия, детоксикация, иммуномодуляторы), отмечалось закономерное (к 14 суткам) снижение его уровня до нормальных значений. Анализ полученных кривых колебаний уровня СА-125 в крови указанной группы больных в течение 14-16 суток наблюдения за послеоперационным их состоянием позволил выявить определенную фазность (временную, концентрационную) процесса: 1-я фаза - умеренного снижения уровня СА-125 с исходного значения равного 26,2±6,7 Е/мл (1-е сутки) до 16,2±6,7 Е/мл к 3-5 суткам, 2-я - стабилизации или некоторого превышения уровня антигена до 17,5±6,9 Е/мл к 7-9 суткам наблюдения и 3-я - выраженного снижения СА-125 в крови больных ПП к 14-16 суткам течения процесса (фиг. 1). Между показателями крови (Са-125, ВСММ) этих больных ПП в токсической фазе (ТоФ) процесса и аналогичными показателями у больных в его терминальной фазе (ТеФ), различий не отмечено (p<0,5), поэтому обе объединены в единую фазу (ТоФ+ТеФ), отражающую заключительный этап течения перитонита. При изучении сравнительной характеристики динамики колебания уровня антигена, а также показателя ВСММ, у пациентов с РФ и заключительной стадией (ТоФ+ТеФ) ПП установлены достоверные различия (p<0,05, p<0,5 соответственно).

На всех этапах наблюдения за данной группой больных установлена положительная корреляционная связь между показателями СА-125 и ВСММ (r=0,76, p<0,05). Быстрое снижение концентрации СА-125 в крови больных с благоприятным исходом имело более тесную взаимосвязь с динамикой течения ПП (r= 0,821), отражая его с высокой степенью точности (90-95%). Это позволяло своевременно объективно оценить минимальные качественные изменения в состоянии больных и скорректировать тактику лечения. В тоже время нормализация концентрации ВСММ в крови данных пациентов происходила более медленно (позже 14-16 суток наблюдения), временами неровно (2-7 сутки), с невысокой степенью связи с характером течения процесса (r=0,46). Так, с 5-х суток течения ПП у выздоровевших больных отмечено стихание клинических проявлений ЭИ при достоверном снижении (p<0,05) концентрации СА-125, что свидетельствовало об эффективности проводимой терапии.

При отрицательной динамике течения ПП с летальным исходом (16,7% случаев) отмечалось прогрессирующее увеличение концентрации СА-125 (до 38,4±3,7 Е/мл) на фоне одновременного роста показателя ВСММ. Для данной группы пациентов была характерна двуфазность течения ПП: 1-я фаза - незначительного повышения уровня антигена от исходного пика подъема в 1-е сутки наблюдения (24,7 ±4,6 Е/мл) до 25,8±2,9 Е/мл к 3-5 суткам послеоперационного периода, 2-я фаза - быстро прогрессирующего увеличения уровня СА-125 с 5-7 суток после операции, с пиком его подъема к 14-16 суткам (38,9±9,9 Е/мл) при высоком уровне летальности в этот промежуток времени (16,7% всех случаев). Прогрессирование клинико-лабораторных признаков ЭИ у всех умерших сопровождалось неуклонным повышением уровня ВСММ с 0,610-0,700 опт. ед. (в 1-е сутки) до 1,700-2,100 опт. ед. за двое суток до смерти (фиг. 2). Однако степень корреляции уровня ВСММ с тяжестью течения ПП на всех этапах наблюдения была неоднозначна: в 1-2 сутки РФ перитонита она не всегда соответствовала клинической картине заболевания (r=0,31), т.е. была менее информативна, чем в ТоФ и ТеФ (r=0,87).

Техническим результатом использования СА-125 для мониторинга течения ПП является более точное, быстрое (по времени), в сравнении с показателем ВСММ, определение воспаления брюшины у больных, перенесших хирургическое вмешательство на органах брюшной полости.

Таким образом,
показатели СА-125 и ВСММ являются эффективными маркерами степени тяжести ПП. Однако на всех этапах заболевания значимость их неодинакова: в реактивной фазе более чувствительным тестом является СА-125, в токсической и терминальной - оба теста;
СА-125 более объективно отражает тяжесть течения гнойного воспаления брюшины у больных с благоприятным и летальным исходом послеоперационного перитонита, ВСММ - только токсическую и терминальную фазы процесса;
СА-125 можно использовать в целях раннего уточнения динамики течения ПП (спустя 10-12 ч. после операции), тогда как определение ВСММ значимо лишь через 2-3 суток;
СА-125 имеет решающее значение при оценке эффективности терапии у больных с благоприятным и летальным исходами ПП, в то время как ВСММ информативно лишь у пациентов с летальным, в меньшей степени, с благоприятным исходом заболевания;
сравнительный анализ показывает, что СА-125 значительно повышает информативность аналога (ВСММ) в случае их совместного применения у больных ПП;
в сравнении со спектрофотометрическим способом определения ВСММ в крови больных ПП, предлагаемый иммуноферментный способ выявления СА-125 более прост и быстр в исполнении.

Использование: в медицине для прогнозирования течения послеоперационного перитонита. Сущность изобретения: в сыворотке пробы крови больного определяют с помощью иммуноферментного анализа концентрацию опухолеассоциированного антигена СА-125, и при значении концентрации антигена ниже 22,9 Е/мл на 3-5 сутки от начала заболевания прогнозируют благоприятное течение, при значении выше 22,9 Е/мл - неблагоприятное течение послеоперационного перитонита. Способ прост в исполнении, информативен, объективен. 2 ил.

Способ прогнозирования течения послеоперационного перитонита, включающий забор пробы крови больного, получение сыворотки с последующим ее исследованием и определением диагностически значимого показателя, отличающийся тем, что в полученной сыворотке крови определяют с помощью иммуноферментного анализа концентрацию опухолеассоциированного антигена СА-125, и при значении концентрации антигена ниже 22,9 Е/мл на 3 - 5 сутки от начала заболевания прогнозируют благоприятное течение, при значении выше 22,9 Е/мл - неблагоприятное течение послеоперационного перитонита.