СПОСОБ МЕДИАСТИНОТОМИИ ПРИ ОСЛОЖНЕНИЯХ ФЛЕГМОН ДНА ПОЛОСТИ РТА Российский патент 1998 года по МПК A61B17/24 

Изобретение относится к медицине, а именно к гнойной челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано для лечения верхних, средних передних и задних медиастинитов, возникших как осложнение флегмон дна полости рта.

Известны способы срединной и боковой шейной медиастинотомии, применяемые при контактных медиастинитах, осложняющих течение воспалительных процессов челюстно-лицевой области [1, 2]
Однако при их применении по ходу формирования раневого канала существует опасность повреждения внутренней яремной вены и блуждающего нерва, что может привести к смертельно опасному кровотечению, воздушной эмболии и остановке сердечной деятельности.

Известен также способ медиастинотомии, выбранный нами в качестве прототипа [3] По способу-прототипу делают разрез по средней линии шеи от персневидного хряща книзу на 6-7 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, грудино-подъязычную и грудино-щитовидную мышцы, перешеек щитовидной железы. При необходимости пересекают грудинную ножку кивательной мышцы. Перешеек и долю щитовидной железы отводят кнаружи, освобождают боковую стенку трахеи и расположенного под ней пищевода. По претрахеальной клетчатке проходят в переднее средостение, а по предпозвоночной фасции -в заднее.

Способ надежно предупреждает опасность повреждения сосудисто-нервного пучка шеи и обеспечивает дренирование гнойного процесса вокруг глотки.

Недостатком способа является то, что при распространении воспалительного процесса от клетчатки дна полости рта в средостение он не позволяет адекватно дренировать гнойный очаг на всем его протяжении.

Наблюдения над больными показывают, что при флегмонах дна полости рта в случаях осложнения их медиастинитом гнойный воспалительный процесс распространяется на клетчатку подъязычно-щитовидно-надгортанного пространства, под подъязычную кость и щитоподъязычную мембрану и выходит на боковую поверхность гортани.

Опускаясь вниз, воспалительный процесс распространяется по превисцеральной клетчатке впереди трахеи в переднее средостение или по предпозвоночной клетчатке в заднее.

Способ-прототип не обеспечивает дренирование гнойного очага в подъязычно-щитовидно-надгортанном пространстве, под щито-подъязычной мембраной и вокруг гортани.

Целью изобретения является обеспечение возможности адекватного дренирования гнойного воспаления клетчатки на всем протяжении от уровня подъязычной кости до верхнего переднего и заднего средостения.

Указанная цель достигается тем, что делают разрез кожи, подкожной клетчатки, подкожной мышцы шеи и основной шейной фасции от латерального края рукоятки грудины до места соединения тела подъязычной кости с ее большим рожком, расслаивают фасциальные пластинки вдоль наружного края грудино-подъязычной и грудино-щитовидной мышц. Из-под этих мышц кверху проходят под подъязычную кость, пересекают верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы и частично щито-подъязычную мембрану. При необходимости дренировать клетчатку переднего средостения отводят боковую долю щитовидной железы к средней линии и по претрахеальной клетчатке тупо проникают в него. Для того, чтобы проникнуть в заднее средостение освобождают боковую поверхность гортани, глотки, трахеи, пищевода до предпозвоночной фасции и вдоль нее проходят вниз.

Сущность изобретения заключается в следующем.

Больной лежит на спине с лицом, повернутым в противоположную от операции сторону.

Под наркозом проводят кожный разрез от наружного края рукоятки грудины до подъязычной кости, на границе соединения ее тела с большим рожком. Острым путем на этом протяжении рассекают также подкожную мышцу шеи и основную шейную фасцию.

Далее тупо парасагиттально расслаивают фасциальные пластинки по наружному краю грудино-подъязычной и грудино-щитовидной мышц. Пересекают верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы.

Пальцем входят под щито-подъязычную мембрану, под подъязычную кость, в клетчатку подъязычно-щитовидно-надгортанного пространства. Частично пересекают щито-подъязычную мембрану.

Отводят кверху и медиально боковую долю щитовидной железы и по претрахельной клетчатке проникают в переднее средостение.

Освобождают боковую поверхность глотки, пищевода и по предпозвоночной фасции проникают в заднее средостение.

Примеры конкретного выполнения способа.

1. Больной П-тый А. А. 33 года, ист. бол. N 647 поступил в ЧЛХО N 1 8.05.95 г. с жалобами на боли при глотании, ограниченное открывание полости рта, отек мягких тканей в поднижнечелюстной области справа, боль в области зуба.

Болеет с 5.05.95 г. когда появились боли в области зуба. За мед помощью не обращался. Дома принимал аналгин. Состояние ухудшилось. Появилась боль при глотании. 7.05.95 г. консультирован ЛОР-врачом и направлен в чел. лицевое отделение.

При поступлении диагностирован острый одонтогенный остеомиелит нижней челюсти, флегмона дна полости рта, обоих передних окологлоточных пространств.

8.05.95 г. под наркозом подковообразным разрезом длиной около 18 см вскрыта клетчатка обоих поднижнечелюстных треугольников, вывихнуты поднижнечелюстные слюнные железы, дренированы передние окологлоточные пространства, рассечена мышца дна полости рта. Из всех пространств получено около 50,0 мл жидкого зловонного гноя. Удален зуб.

Гноетечение из раненых каналов продолжалось. Увеличился отек левой щеки, нижнего века левого глаза. 10.05.95. вскрыта флегмона левой щеки (получено около 15 мл гноя) и субмассетериального пространства (получено около 10 мл гноя).

Несмотря на проводимые лечебные мероприятия в объеме интенсивной терапии, состояние больного не улучшилось, гноетечение из раневых каналов не уменьшалось.

16.05.95 невропатолог установил у больного острый энцефаломиелит с правосторонней рефлекторной пирамидной недостаточностью. В тот же день по рекомендации инфекциониста с целью исключения внутричерепных осложнений (абсцесс, менингит) произведена люмбальная пункция: жидкость прозрачная, вытекала редкой каплей, извлечено 4 мл. Лабораторные исследования жидкости - без особенностей. Посев крови на стерильность роста микрофлоры не дал.

16.05.95 при перевязке обнаружено, что при задержке дыхания на вдохе с напряжением брюшного пресса гноетечение из раны в области левого поднижнечелюстного треугольника усиливается, а при непрерывном покашливании в течение 10-15 сек. гной поступает в рану толчками. Гной появляется в ране после ее высушивания также при надавливании на грудину и в области яремной ямки. Диагностирован передний медиастинит.

Под наркозом произведен разрез от левого наружного края рукоятки грудины до подъязычной кости в месте соединения ее тела с большим рожком. Рассечены кожа, подкожная клетчатка, подкожная мышца, основная шейная фасция. По наружному краю грудино-подъязычной и грудино-щитовидной мышц расслоены фасциальные пластинки. Кверху пройдено под щито-подъязычную мембрану и подъязычную кость. Пересечено верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы и частично щитоподъязычная мембрана. Книзу по претрахеальной клетчатке пройдено в переднее средостение ниже верхнего края грудины на глубину около 9 см. Получено около 20 мл гноя.

Гноетечение из ран значительно уменьшилось уже на следующий день после операции и в течение пяти дней прекратилось. К 19.05.95 рана полностью очистилась от некротических тканей. 26.05.95 г. наложены вторичные швы на раны. 9.06.95 г. выписан под амбулаторное наблюдение в удовлетворительном состоянии.

2. Больной М-лов С. Г. 54 года, ист. бол. N 1723, поступил в ЧЛХО N 1 первой клин. б-цы г. Донецка 29.10.94 г. с жалобами на слабость, затрудненное дыхание, боль при глотании, ограниченное открывание рта, отечность и боль в поднижнечелюстной области с обеих сторон.

23.10.94 г. после переохлаждения появились боли в области щеки и глотки слева. В поликлинике по месту жительства были назначены антибиотики внутрь. Боль усиливалась, появился выраженный отек в подчелюстной области, ограничилось открывание рта, стало затрудненным дыхание. Воспалительный отек слева опустился на шею до яремной впадины. ЛОР-врачом направлен в чел. лицевое отделение.

При поступлении установлен диагноз: флегмона дна полости рта, корня языка, окологлоточных пространств. Произведена трахеостомия, вскрытие флегмон указанных пространств. Получен гной в суммарном количестве до 100,0 мл.

29.10. и 4.11.94 г. осмотрен торакальным хирургом. Медиастинит исключен.

В ране выраженные явления некроза, гной по дренажам после вскрытия флегмон продолжал выделяться в больших количествах. Постепенно справа истечение гноя уменьшилось, но из левого раневого канала в поднижнечелюстной области оно продолжалось обильно.

Больному проводятся лечебные мероприятия в объеме интенсивной терапии при острой гнойной инфекции.

22.11.94 г. произведен разрез слева от подъязычной кости вдоль наружного края грудино-подъязычной и грудино-щитовидной мышц. Пересечено верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы и частично щито-подъязычная мембрана, пройдено под подъязычную кость.

Подъязычно-щитовидно-надгортанное пространство, пространство под щито-подъязычной мембраной и вокруг боковой поверхности щитовидного хряща были представлены одной полостью, содержащей до 20 мл гноя. Эта полость широко сообщена с наружной раной и дренирована.

В течение двух суток после вскрытия гнойных затеков этих пространств гноетечение было умеренным, а затем вновь стало обильным.

30.11.94 г. осмотрен ЛОР-врачом. Отмечается симметричный некроз обоих черпаловидных хрящей и межчерпаловидного пространства. Голосовые складки подвижны. Закрывающаяся трахеостома.

30.11.94 г. во время перевязки обнаружено, что при задержке дыхания на вдохе с напряжением брюшного пресса гной вытекает из раны в области боковой поверхности щитовидного хряща, а при непрерывном покашливании в течение 10-15 сек. гной поступает в рану толчками.

Кожный разрез вдоль боковой поверхности грудино-цитовидной и грудино-подъязычной мышц продлен до грудины. Расслоены фасциальные пластинки по наружному краю этих мышц, по боковой стенке гортани и гортаноглотки пройдено до предпозвоночной фасции. Обнаружено отверстие, ведущее по предпозвоночной фасции в заднее средостение. Произведено широкое сообщение его с раневым каналом и по предпозвоночной фасции пройдено в заднее средостение. Получено около 25 мл гноя. Введены трубки для постоянного капельного промывания средостения.

1.12.94 г. осмотрен торакальным хирургом. Подтвержден верхний задний грудной медиастинит, гнилостно-некротическая флегмона дна полости рта и шеи. Рекомендовано продолжать проводимое лечение в плане общих и местных мероприятий.

Гноетечение из раны прекратилось в течение недели, но образовалась оростома в результате некроза участка боковой стенки гортаноглотки слева, которая закрылась самостоятельно в течение трех недель, и 26.12.94 г. больной был выписан из клиники в удовлетворительном состоянии.

Преимущества заявляемого способа заключаются в том, что он обеспечивает адекватный дренаж гнойного воспалительного процесса на всем протяжении от подъязычной кости до верхнего и даже среднего переднего и заднего средостения. При этом формируется короткий прямой раневой канал для оттока гнойного экссудата.

Дополнительно по сравнению с прототипом вскрывается клетчатка подъязычно-щитовидно-надгортанного пространства, клетчатка, расположенная под щито-подъязычной мембраной, и параларингеальная.

В то же время, как и прототип, заявляемый способ является безопасным в смысле повреждения внутренней яремной вены и блуждающего нерва.

Источники информации, принятые во внимание.

1. Груздев Н.А. Острая одонтогенная инфекция. М. 1978, с. 161-162.

2. Шаргородский А.Г. Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и шеи. М. 1985, с. 294-295.

3. Центило В.Г. Способ лечения позадиглоточных, позадипищеводных флегмон и флегмон переднего и заднего средостения. А.с. N 1242130.

Традиционно шейную медиастинотомию производят, рассекая ткани вдоль основного сосудисто-нервного пучка шеи или горизонтальным разрезом над грудиной. Однако эти методы не обеспечивают адекватного дренирования гнойного очага в том случае, когда медиастинит является осложнением флегмон дна полости рта. Наблюдения над больными показали, что в этих случаях воспалительный процесс распространяется вначале на клетчатку подъязычно-щитовидно-надгортанного пространства, опускается ниже подъязычной кости под щито-подъязычную мембрану, на боковую стенку гортани и уже отсюда может распространяться по претрахеальной клетчатке в переднее средостение, а по превертебральной в заднее. С целью адекватного дренирования гнойного очага на всем протяжении от подъязычной кости до верхнего и даже среднего средостения рассекают ткани до основной шейной фасции включительно по линии от латерального края грудины до подъязычной кости в месте соединения ее тела с большим рожком. Тупо расслаивают фасциальные пластинки вдоль наружного края грудино-подъязычной и грудино-щитовидной мышц, пересекают верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы, частично рассекают щито-подъязычную мембрану. По внутренней поверхности грудино-подъязычной мышцы входят под подъязычную кость в подъязычно-щитовидно-надгортанное пространство. Расслоив апоневроз Рише, под грудино-щитовидной мышцей входят в переднее средостение. Освободив боковую поверхность трахеи и пищевода, по предпозвоночной фасции входят в заднее средостение. Метод прост, мало травматичен, безопасен в смысле повреждения внутренней яремной вены, блуждающего нерва и позволяет обеспечить адекватный дренаж гнойно-некротического воспалительного процесса на всем его протяжении.

Способ медиастинотомии при осложнениях флегмон дна полости рта, включающий рассечение тканей на передней поверхности шеи и пересечение лопаточно-подъязычной мышцы, отличающийся тем, что выполняют разрез кожи, подкожной клетчатки, мышцы и основной шейной фасции от латерального края рукоятки грудины до места соединения тела подъязычной кости с ее большим рожком соответствующей стороны, расслаивают фасциальные пластинки вдоль наружного края грудино-подъязычной и грудино-щитовидной мышцы, из-под этих мышц кверху проходят под щито-подъязычную мембрану и подъязычную кость, книзу в переднее средостение, а для дренажа заднего средостения расслаивают фасциальные пластинки вдоль наружного края трахеи, пищевода до предпозвоночной фасции, после чего вдоль нее проникают в заднее средостение.