СПОСОБ ДОСТУПА К ШЕЙНОМУ ОТДЕЛУ ПИЩЕВОДА Российский патент 1997 года по МПК A61B17/24 

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, оторино-ларингологии и к хирургии, и может быть использовано для удаления инородных тел при ранениях пищевода и удаления доброкачественных опухолей, шейной медиастинотомии при распространении воспалительного процесса в средостение по предпозвоночной фасции.

Известны многочисленные способы удаления инородных тел, застрявших в шейном отделе пищевода, с использованием различного диаметра олив и гибких зондов, монетоловок, эзофагоскопии.

Серьезным недостатком первых методов является опасность повреждения стенок пищевода с возможностью развития медистинита. При эзофагоскопии невозможно удалить инородные тела большого размера с острыми краями без повреждения пищевода.

Известен также способ доступа к шейному отделу пищевода, выбранный нами в качестве прототипа. По способу-прототипу разрез кожи, подкожной клетчатки, подкожной мышцы шеи ведут вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы от яремной вырезки до верхнего края щитовидного хряща (вены пересекают между двумя зажимами и перевязывают). Затем вскрывают передний листок фасциального футляра кивательной мышцы, отодвигают ее снаружи. После осторожного рассечения заднего листка ее футляра, третьей фасции шеи и общего фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка шеи вместе с грудино-ключично-сосцевидной мышцей снаружи отодвигают общую сонную артерию и внутреннюю яремную вену с блуждающим нервом.

У верхней границы операционного разреза рассекают между двумя лигатурами лопаточно-подъязычную мышцу. Грудино-подъязычную и грудино-щитовидную мышцы, боковую долю щитовидной железы и трахею отодвигают внутри и обнажается пищевод, лежащий между трахеей и позвоночником.

Существенным недостатком данного метода является опасность повреждения общей сонной артерии, внутренней яремной вены, блуждающего нерва и связанные с этим смертельное кровотечение, воздушная эмболия или остановка сердечной деятельности.

Доступ сложен в выполнении и не обеспечивает хорошей обозреваемости операционного поля.

Целью изобретения является исключение опасности повреждения общей сонной артерии, блуждающего нерва, внутренней яремной вены и связанных с этим осложнений, а также обеспечение хорошей обозреваемости операционного поля и упрощение доступа к пищеводу.

Указанная цель достигается тем, что доступ к пищеводу осуществляется позади кивательной мышцы в слое передней лестничной мышцы и предпозвоночной фасции.

Сущность способа заключается в следующем.

Больного укладывают на спину с валиком под лопатками и головой, повернутой вправо. Разрез ведут от ключицы вдоль заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы до уровня верхнего края щитовидного хряща. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и подкожную мышцу шеи. Пересекают вторую шейную фасцию по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Пересекают нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы и третью шейную фасцию. Подходят к передней лестничной мышце. Вдоль волокон этой мышцы тупым путем сзади наперед продвигаются к предпозвоночной фасции и задней стенке пищевода. При короткой и широкой шее больного для лучшей обозреваемости операционного поля пересекают около ключицы ключичную порцию грудино-ключично-сосцевидной мышцы. По окончании операции целостность грудино-ключично-сосцевидной и лопаточно-подъязычной мышц восстанавливают кетгутовыми швами.

Пример конкретного выполнения способа.

Больная Б-ва В. Н. 50 лет, ист. бол. N 3305, поступила 01.08.1990 г. в ЛОР-отделение больницы N 1 г.Донецка с жалобами на чувство инородного тела в глотке, затрудненное прохождение пищи.

01.08.1990 г. около 14 часов ела кашу и подавилась неизвестным предметом.

01.08.1990 г. в 20 час. 30 мин под аппликационным обезболиванием путем смазывания 2% раствором дикаина трубкой N 2 произведена эзофагоскопия. На уровне первого физиологического сужения пищевода обнаружено инородное тело - кость, прочно фиксированное в тканях. Повторные попытки удаления были безуспешны и прекращены для проведения эзофагоскопии под наркозом.

02.08.90 г. на контрольной бесконтрастной рентгенограмме шейного отдела позвоночника в боковой проекции определяется на уровне тел C₅-C₆ позвонков (первое физиологическое сужение пищевода) линейной формы около 3 см длиной инородное тело (кость). На рентгенограмме в прямой проекции инородного тела не определяется.

03.08.90 г. под наркозом произведена эзофагоскопия. Эзофагоскопом Фриделя трубкой N 3 осмотрен пищевод. Признаков инородного тела при введении эзофагоскопа и его извлечении не обнаружено.

К вечеру 03.08.90 г. температура тела больной повысилась до 38^oC, усилилась боль в горле, появилась болезненность при пальпации мягких тканей шеи, больше слева. Боль в горле и отечность тканей шеи нарастали, появилась газовая крепитация при пальпации тканей шеи.

04.08.90 г. консультирована торакальным и челюстно-лицевым хирургами.

Жалуется на невозможность глотания из-за боли, общую слабость, асимметрию шеи.

При осмотре определяется значительный отек шеи, главным образом в подъязычной области и за задним краем левой кивательной мышцы. Здесь на всем протяжении определяется газовая крепитация. Пальпация левого сосудисто-нервного пучка шеи резко болезненна. Также резкая болезненность возникает при пальпации в области яремной ямки. Кожные покровы шеи обычного цвета. Медиастиальные симптомы отрицательны.

На боковой рентгенограмме шейного отдела позвоночника определяется тень инородного тела в виде костной иглы длиной около 2 см в проекции первого физиологического сужения пищевода. В прямой проекции инородное тело не определяется.

Выводы: инородное тело пищевода, перфорация пищевода, флегмона шеи. Данных за медиастинит на момент осмотра нет.

Показана шейная эзофаготомия, удаление инородного тела, вскрытие претрахеальной и параэзофагальной клетчатки.

04.08.90 г. под наркозом произведен разрез по средней линии шеи от нижнего края щитовидного хряща до грудины. Рассечены кожа, подкожная клетчатка, грудино-подъязычная, грудино-щитовидная мышцы, перешеек щитовидной железы. Освобождена боковая стенка трахеи и пищевода. По ходу рассечения тканей гноя не получено. У боковой стенки пищевода получено около 1-1,5 мл серозной жидкости с пузырьками газа. В левом верхнем участке раны пальцем определяется острый край инородного тела. Однако из этого доступа удаление его невозможно.

Голова больной повернута вправо. Произведен разрез от ключицы кверху вдоль заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы до уровня верхнего края щитовидного хряща. Рассечены кожа, подкожная клетчатка и мышца, вторая шейная фасция, лопаточно-подъязычная мышца и третья шейная фасция, клетчатка до передней лестничной мышцы. Крючком Фарабефа медиальный край раны оттянуты кверху и к средней линии шеи. Над волокнами передней лестничной мышцы тупо расслоена клетчатка и пройдено к боковой стенке пищевода, между пищеводом и позвоночником до боковой стенки пищевода справа. Инородное тело не пальпировалось. При одновременной пальпации через обе раны удалось определить острый край инородного тела через левую задне-боковую стенку пищевода. Задне-боковая стенка пищевода рассечена, зажимом раздвинута рана и удалена тонкая костная пластинка размерами 2x3,5 см четырехугольной формы с очень острыми краями. Пластинка плотно прилежала к задней стенке пищевода. На слизистую оболочку наложено три кетгутовых шва. В обеих ранах оставлены тампоны с мазью Вишневского.

Больная переведена в реанимационное отделение, где для проведения парэнтерального питания и интенсивной терапии произведена чрезкожная пунктирная катетеризация правой подключичной вены по Сальдингеру. Находилась в отделении с 04.08.90 г. Во время нахождении больной проводилось парэнтеральное питание гипертоническими растворами глюкозы, аминокислотными смесями и жировыми эмульсиями; получала кефзол 1,0 3 раза в сутки, десенсибилизирующую терапию. Температура держалась на субфебрильных цифрах. Гемодинамика была стабильной. Дыхание и физотправления в норме. В связи с тем что не нуждалась в реанимационных мероприятиях, больная вновь переведена в ЛОР-отделение.

Ежедневно проводилась смена тампонов с мазью Вишневского.

08.08.90 г. при перевязке в ране в области боковой стенки пищевода определялись некротические ткани. 10.08.90 г. при глотании часть жидкой пищи стала изливаться через рану на боковой поверхности шеи. Введен желудочный зонд. По-прежнему производилась ежедневная смена и рыхлая тампонада ран шеи марлевыми турундами с мазью Вишневского.

К 15.08.90 г. рана очистилась от некротических тканей и обильно покрылась гнаруляциями.

17.08.90 г. температура стала нормальной и на рану по средней линии шеи наложены сближающие швы.

20.08.90. г. удален желудочный зонд. Жидкая пища в небольшом количестве при глотании изливается через боковую рану шеи.

30.08.90 г. при контрольной рентгеноскопии пищевода после дачи бария определяется на уровне C₇ затек бария спереди от пищевода.

15.09.90 г. больная выписана домой. Через месяц после выписки свищ пищевода самостоятельно закрылся. Осмотрена через полтора года после операции. Жалоб не предъявляет. Принимает любую пищу. Нарушения проходимости пищевода нет.

Преимущества заявляемого способа заключаются в том, что он исключает опасность повреждения сосудисто-нервного пучка шеи и связанных с этим смертельного кровотечения, воздушной эмболии или остановки сердца за счет того, что раневой канал к пищеводу идет ниже сосудисто-нервного пучка шеи. По этой же причине в случае образования свища пищевода сосудисто-нервный пучок шеи не вовлекается в воспалительный процесс и исключается возможность его вторичного повреждения.

При заявляемом способе также исключается возможность повреждения щитовидной железы и левого возвратного гортанного нерва, т.к. эти образования находятся в стороне от образуемого раневого канала к пищеводу.

Метод мало травматичен, прост в исполнении и обеспечивает хорошую обозреваемость операционного поля.

С целью исключения опасности повреждения общей сонной артерии, блуждающего нерва, внутренней яремной вены и связанных с этим осложнений, а также обеспечения хорошей обозреваемости операционного поля и упрощения доступа к пищеводу рассекают мягкие ткани по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от уровня щитовидного хряща до ключицы на глубину до передней лестничной мышцы и по ее поверхности доходят до шейных позвонков и задне-боковой стенки пищевода. Способ может быть использован для удаления инородных тел, при ранениях пищевода и удаления доброкачественных опухолей, шейной медиастинотомии при распространении воспалительного процесса в средостение по предпозвоночной фасции.

Способ доступа к шейному отделу пищевода, включающий проведение разреза на левой боковой поверхности шеи, отличающийся тем, что рассекают мягкие ткани по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от уровня щитовидного хряща до ключицы на глубину до передней лестничной мышцы и по ее поверхности доходят до шейных позвонков и заднебоковой стенки пищевода.