СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ ФИЛАТОВСКОГО СТЕБЛЯ Российский патент 1997 года по МПК A61B17/24 

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано для устранения обширных сквозных дефектов губ, щек и угла рта после травм и онкологических операций.

Известны многочисленные способы формирования филатовского стебля, применяемого в восстановительной хирургии при невозможности устранения дефекта мягких тканей местными тканями.

Серьезным недостатком их являются трудности и многоэтапность создания из лоскута круглой формы части органа, имеющего плоскую форму, при необходимости обеспечения двойной эпителиальной выстилки и сохранения жира стебля.

Известен также способ формирования филатовского стебля, предложенный Жак, выбранный нами в качестве прототипа.

По способу-прототипу после выкраивания кожно-жировой ленты каждую из ее питающих ножек перерезают пополам и кожно-жировую ленту складывают вдвое по длиннику.

Существенным недостатком данного метода являются серьезные нарушения трофики лоскута из-за уменьшения вдвое ширины его питающих ножек.

Поэтому приходится изменять практические пропорции кожно-жировой ленты в сторону увеличения ее ширины, т. е. заготавливать большее количество пластического материала (больше чем нужно), чем увеличивается травматичность операции.

Целью изобретения является осуществление возможности получения необходимых размеров плоского филатовского стебля с круглой одной из питающих ножек и с сохранением классической пропорции 3 1 длины к ширине кожно-жировой ленты, уменьшение травматичности метода, облегчение и ускорение формирования отсутствующей у больного части органа плоской формы с двойной эпителиальной выстилкой, а также возможность прироста (при необходимости) количества пластического материала по ширине со стороны круглой питающей ножки стебля.

Указанная цель достигается тем, что после выкраивания необходимого размера кожно-жировой ленты (по величине дефекта щеки) ее сразу дублируют с учетом размера дефекта путем формирования дополнительной кожно-жировой ленты у конца первой; а свернутый в трубку участок кожно-жировой ленты, служивший одной из трех питающих ножек стебля, на окончательном этапе формирования угла рта рассекается и складывается по длиннику.

Сущность способа состоит в следующем.

Формируют двумя параллельными разрезами в типичном месте кожно-жировую ленту, по ширине соответствующую ширине устраняемого дефекта щеки. Соотношение длины ленты к ее ширине общепринятое: 3 1. От конца одного из разрезов, формирующих кожно-жировую ленту, продолжают разрез на величину длины дефекта тканей, который будет устранен. Параллельно этому разрезу делают еще один разрез такой же длины на расстоянии от первого разреза, равном ширине ранее выкроенной кожно-жировой ленты. Концы этих двух дополнительных к кожно-жировой ленте разрезов соединяют между собой угловым разрезом (фиг. 1).

Отслаивают вторую кожно-жировую ленту, выкроенную дополнительными разрезами, опрокидывают ее раневой поверхностью кверху, подводят ее под основную кожно-жировую ленту и края обеих лент сшивают между собой (фиг. 2).

Остальной участок основной кожно-жировой ленты сворачивают в трубку и края ее сшивают между собой (фиг. 3).

Рану на материнской поверхности после мобилизации ее краев ушивают.

Таким образом, получают необходимого размера и нужной формы пластический материал для устранения дефекта щеки и угла рта с двойной эпителиальной выстилкой на трех питающих ножках: одной круглой и двух плоских.

Через две недели после операции пересекают половину ширины питающей ножки дополнительной кожно-жировой ленты и через этот же срок пересекают и оставшуюся ее половину. Питание дополнительной кожно-жировой ленты теперь происходит за счет основной ленты.

Через две недели круглую ножку стебля мигрируют к конечности.

Через месяц отсекают плоскую часть стебля и вшивают ее в дефект щеки. Этим сразу устраняют дефект щеки и придают правильную форму отсутствующему участку органа.

Через месяц отсекают круглую ножку от руки и устраняют дефект тканей в области угла рта.

Для получения прироста тканей в этой области рассекают ленту стебля по длиннику и подшивают раневые поверхности к освеженной углообразной части выкроенной в самом начале формирования стебля дополнительной кожно-жировой ленты.

Пример конкретного выполнения способа.

Больной В-к Н. К. 56 лет, ист, бол. N 342, поступил в ЧЛХО N 1 первой горбольницы г. Донецка 26.02.92 с жалобами на наличие язвы в области лентового рта и щеки, умеренные боли в этой области, затрудненный прием пищи.

В месте длительно незаживающей трещины нижние губы слева в сентябре 1991 г. появилась язва. В онкодиспансере г. Ясиноватая произведено цитологическое исследование N 59312 от 14.10.1991: плоскоклеточный ороговевающий рак. В октябре-ноябре 1991 г. там же получил курс рентгенотерапии в дозе 63 Гр.

В январе 1992 г. появились сильные боли и инфильтрат на нижней губе. Инфильтрат увеличился в размере, изъязвился и с распадающейся опухолью больной направлен на консультацию в Донецкий онкодиспансер, а оттуда в ЧЛХО N 1 первой горбольницы г. Донецка.

При поступлении к области левого угла рта и щеки определяется распадающаяся язва диаметром около 1,5 см с выраженным некрозом. Вокруг язвы пальпируется опухолевый инфильтрат, распространяющийся на обе губы и щеку. Открывание полости рта в полном объеме. Слизистая оболочка левой щеки и угла рта гиперелирована, отечна. В обоих поднижнечелюстных треугольниках пальпируются мягкие, подвижные, одиночные лимфатические углы.

Диагноз: рак нижней губы слева с распространением на угол рта и щеку. Состояние после лучевой терапии.

27.02.92 под местным обезболиванием электроножом произведена частичная сквозная резекция левой щеки, угла рта и обеих губ (протокол операции N 105). Операция закончена обшиванием краев раны капроном. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. Гистологическое исследование препарата подтвердило диагноз плоскоклеточного ороговевающего рака. Лимфостаз верхней губы и частично щеки умеренный. 11.03.92 в удовлетворительном состоянии выписан под наблюдение врача-онколога и стоматолога.

23.04.92 произведена заготовка филатовского стебля (протокол операции N 275).

Под инфильтрационным обезболиванием (раствор новокаина 0,5% 250,0 мл) на левой боковой поверхности живота выкроена кожно-жировая лента 9 х 4,5 см. У дистального нижнего конца разреза последний продлен на 3,5 см и ниже параллельно ему, на расстоянии 4,5 см сделан такой же разрез. Концы этих разрезов соединены дополнительным угловым разрезом. Отслоена кожно-жировая лента и дополнительно выкроенный лоскут.

Наложены швы на материнскую поверхность из кетгута и капрона.

Дополнительно выкроенный лоскут опрокинут раневой поверхностью кверху и сшит с частью кожно-жировой ленты так, что образовался прямоугольный плоский сдублированный лоскут, равный по размерам дефекту щеки. В остальном участке лента свернута в трубку. Швы из капрона. Дренажи. Ас. повязка с валиком. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением.

Через две недели пересечена наполовину ножа дополнительно выкроенного кожно-жирового лоскута, включенного в филатовский стебель. Еще через две недели эта ножка перенесена полностью.

5.06.92 (протокол операции N 347) произведена миграция медиальной ножки филатовского стебля к левому предплечью. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением и больной выписан на перерыв в лечении.

В связи с увеличением лимфатического узла в левом поднижнечелюстном треугольнике 3.09.92 произведена операция Р. Х. Ванаха. При гистологическом исследовании N 19274 от 9.09.92 в лимфоузле метастазы не обнаружены.

27.10.92 (протокол операции N 552) под местным обезболиванием произведена миграция дистальной ножки филатовского стебля к краю дефекта щеки. Освежены края дефекта щеки. Конец стебля подшит к краям дефекта щеки тремя рядами швов.

24.11.92 произведено отсечение ножки филатовского стебля от предплечья.

2.03.93 произведено формирование концевого отдела филатовского стебля (протокол операции N 130) под инфильтрационным обезболиванием (раствор новокаина 0,5% 10,0 мл) рассечена по рубцу трубчатая часть стебля, распластана в кожно-жировую ленту, рассечена по длиннику и подшита к раневой поверхности ленты (освеженному углообразному края дополнительного кожно-жирового лоскута). Этим получен прирост пластического материала для последующего формирования угла рта и устранения дефекта обеих губ.

16.03.93 произведено устранение дефекта щеки (протокол операции N 168) - края дефекта щеки полностью освежены с сшиты с освеженными краями плоской части стебля.

4.05.93 произведено формирование левого угла рта и устранение дефекта обеих губ (протокол операции N 323) под инфильтрационным обезболиванием (раствор новокаина 0,5% 40,0 мл) произведен разрез средней линии свободного края стебля до уровня зрачковой линии. Мобилизированы фрагменты губ и вшиты в образованную рану. Погружные швы из кетгута. Швы на слизистую, кожу и стебель из капрона. Раны зажили первичным натяжением. Функциональный и косметический результат операции хороший. 14.05.93 выписан под амбулаторное наблюдение.

Преимущества заявленного способа заключается в том, что уже при формировании филатовского стебля по этому способу заготавливается необходимой величины и формы пластический материал с двойной эпителиальной выстилкой для устранения сквозного дефекта плоской формы (например, щеки). Этот участок стебля остается только перенести в область дефекта и вшить в него.

В связи с тем, что кровоснабжение таким образом сформированного стебля происходит из трех питающих ножек повышается его жизнеспособность. К тому же, в области плоской части стебля у обоих питающих его ножек нет никаких дополнительных разрезов, перемещений тканей, изменений формы ножек, что полностью сохраняет просвет питающих сосудов, проходящих в ножках.

При распластывании круглой ножки стебля, рассечении ее по длиннику, перегибании и подшивании к углообразной части дополнительной кожно-жировой ленты, служащей для внутренней эпителиальной выстилки, получают прирост тканей, который можно использовать для пластики обеих губ, если дефект щеки сочетается с дефектом угла рта и губ.

В случае формирования плоского стебля по традиционной методике приходится заготавливать большее количество пластического материала в связи с тем, что питающие ножки сразу же пересекаются пополам.

В заявленном методе, поскольку сохраняется классическая пропорция длины к ширине кожно-жировой ленты (3 1), заготавливается только необходимое для устранения дефекта и обеспечения миграции количество пластического материала, чем уменьшается травматичность операции.

С целью уменьшения травматичности операции заготовки филатовского стебля, сокращения количества этапов устранения дефекта тканей, упрощения формирования лоскута для устранения сквозного дефекта плоской формы операцию проводят следующим образом. После выкраивания кожно-жировой ленты с шириной ее, равной ширине дефекта по общепринятой методике один из разрезов, формирующих ленту, продлевают на величину, равную длине устраняемого дефекта. Параллельно этому дополнительному разрезу делают второй разрез такой же длины на расстоянии, равном ширине основной кожно-жировой ленты. Концы этих разрезов соединяют между собой угловым разрезом. Полученную кожно-жировую ленту отсепаровывают от подлежащих тканей, оставляя ее на одной питающей ножке, опрокидывают на 160 - 170^o и сшивают раневыми поверхностями с основной кожно-жировой лентой. Оставшуюся свободной часть основной кожно-жировой ленты сворачивают в трубку, получая стебельный лоскут с тремя питающими ножками; одной круглой и двумя плоскими. Плоская часть стебля после отсечения от материнской поверхности сразу формирует устраняемый дефект, чем сокращается количество этапов операции по устранению дефекта и упрощается их техника.

Преимущества данного стебельчатого лоскута в том, что он кровоснабжается из трех питающих ножек. В области этих ножек нет натяжения тканей, что сокращает просвет питающих сосудов. Части стебельчатого лоскута приданы размеры и форма дефекта тканей, что позволяет устранить его путем простого перемещения этой части лоскута в дефект.

Разработанный способ применяется для устранения сквозного дефекта щеки или сочетания его с дефектом угла рта и частично губ.

В последнем случае, распластывая трубчатую часть стебля, рассекая ее по длиннику и подшивая к треугольнику краю дополнительной кожно-жировой ленты, можно получить прирост тканей для формирования угла рта и частично губ. 3 ил.

Способ формирования филатовского стебля, включающий выкраивание кожно-жировой ленты и ушивание раны материнской поверхности, отличающийся тем, что один из разрезов продлевают и выполняют параллельно ему дополнительный разрез, отсепаровывают кожно-жировые ленты, причем дистальный конец дополнительной кожно-жировой ленты отсекают угловым разрезом, опрокидывают на 160-170^o и сшивают раневыми поверхностями с основной кожно-жировой лентой, после чего свободный конец основной ленты сворачивают в трубку и ушивают.