СПОСОБ РАННЕГО ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ ДИФТЕРИИ У ВЗРОСЛЫХ Российский патент 1997 года по МПК G01N33/68 

Изобретение относится к медицине, в частности, к инфекционной патологии. На современном этапе одной из актуальных проблем стала дифтерия у взрослых, характеризующаяся повышением удельного веса токсических форм с летальными исходами. Основная причина тяжелого течения дифтерии заключается в развитии осложнений под действием циркулирующего в крови дифтерийного экзотоксина, в особенности токсического миокардита.

До сих пор тяжесть дифтерии оценивалась только эмпирически в процессе наблюдения за больным по скорости развития интоксикационного синдрома на догоспитальном этапе и по обратной динамике ряда клинически специфичных для дифтерии признаков (как уменьшение отсека подкожной клетчатки шеи после введения противодифтерийной сыворотки). Причем в силу анатомических особенностей взрослых при дифтерии носа и дифтерии гортани (круп) такие патогномоничные симптомы, как отек шеи, отсутствуют. Достоверная оценка тяжести состояния больного при комбинированных формах болезни даже квалифицированными врачами еще более затруднена.

Целью изобретения является усовершенствование ранней диагностики тяжести течения дифтерии у взрослых путем комплексного определения уровня органоспецифичных ферментов.

Под наблюдением находились 28 больных с токсической дифтерией II и III степени тяжести в возрасте от 18 до 66 лет, диагноз которой был установлен на основании типичной клинической картины и подтвержден выделением возбудителя (преимущественно токсигенных коринебактерий дифтерии (КБД) типа гравис в 82% случаев). Заболевание осложнилось развитием тяжелого миокардита у 9 человек, среднетяжелого у 9, бессимптомного легкого миокардита у 10 больных. У всех обследованных первые клинические манифестные признаки миокардита (слабость, боль постоянного характера в прекардиальной области, гипотония, тахикардия, приступы сердцебиений, приглушенность сердечных тонов, систолический шум на верхушке) появлялись на 7 день болезни при тяжелой форме миокардита и на 12-14 при среднетяжелой. Диффузные изменения миокарда отмечались на 3-4 неделе заболевания на ЭКГ и имели минимальную клиническую симпроматику.

Прогрессирование симптомов миокардита в дальнейшем сопровождалось расширением границ сердца за счет миогенной дилятации и нарастанием признаков недостаточности кровообращения. Первые изменения на ЭКГ (гипоксия и дистрофические изменения сердечной мыщцы, замедление предсердно-желудочковой (А-У) и внутрижелудочковой проводимости) регистрировались на день-два позднее от развития клинического симптомокомплекса миокардита.

Исход и прогноз заболевания, таким образом, определялся быстротой развития полной А-У блокады и нарастания признаков недостаточности кровообращения (одышка, отеки, застойные явления в легких, печени и других паренхиматозных органах), а также возможностями медикаментозной и электромеханической компенсации этих нарушений.

В соответствии с особенностями течения миокардита все пациенты с токсической дифтерией были разделены на 4 группы (табл.1): 1 группа 9 наиболее тяжелых больных, умерших от осложнений токсической дифтерии (тяжелая форма миокардита или полирадикулоневрита); II группа 9 пациентов с тяжелой формой миокардита, осложненной развитием полной А-У блокады; III группа 9 человек со среднетяжелым миокардитом и неугрожающими для жизни нарушениями проводимости; IY группа 10 больных с диффузными изменениями сердца на ЭКГ преходящего характера (легкая форма миокардита).

Всем пациентам в момент поступления было проведено (кроме общепринятой клинико-лабораторной диагностики) исследование следующих ферментов: Аспартатаминотрансферазы (АСТ) в МЕ/л, Креатинфосфокиназы (КФК)) в МЕ/л, Лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в МЕ/л и Гидроксибутиратдегидрогеназы (ГБД) в МЕ/л на финском анализаторе ОЛЛИ-3000 с использованием реактивов фирмы Коне (Финляндия). Энзимы исследовались при поступлении на 1-3, 4-5, в динамике на 6-7, 8-10, 12-14 и в периоде реконвалесценции на 21 и 30 сутки болезни. Результаты исследования приведены в таблице 1.

При поступлении у больных I-II группы на 1-5 сутки болезни уровень АСТ значительно превышает контрольные значения, составляя 160±26 и 133± 19 МЕ/л, что в три раза выше значений III и IV группы (45±5,38 и 66± 5,3 МЕ/л) и в пять раз больше уровня в группе здоровых лиц (31±4,3 МЕ/л). В динамике болезни максимум АСТ в I-II группах приходится на 6-7 день, что совпадает с клинической манифестацией тяжелого миокардита. В III группе значительный подъем АСТ также совпадает с клинической манифестацией среднетяжелого миокардита 10 сутками болезни, тогда как в IV уровень АСТ в течение всего периода болезни сохраняется стабильно-невысоким.

Одновременно с повышением АСТ регистрируется увеличение двух других сердечных ферментов КФК и ГБД, причем пик ГБД при среднетяжелом и тяжелом миокардите регистрируется на 8-10 сутки болезни и составляет от 341 до 273 МЕ/л, тогда как в группе с диффузными изменениями миокарда он слегка превышает отметку 200 МЕ/л на 4-5 день болезни (табл. 1).

Способ осуществляется следующим образом. У больного с диагнозом дифтерия при поступлении берут кровь из вены в количестве 3 мл, получают 1 мл сыворотки или плазмы и определяют уровень сердечных ферментов (АСТ, КФК, ГБД). Уровень АСТ на первой неделе болезни свыше 100 МЕ/л является предвестником развивающегося миокардита, а свыше 200 МЕ/л тяжелой формы дифтерийного миокардита, что требует проведения ургентных мероприятий. При одновременном повышении АСТ и ГБД свыше 200 МЕ/л на первой неделе заболевания диагностируется тяжелое течение болезни, при повышении АСТ и ГБД от 100 до 200 МЕ/л независимо от значений КФК прогнозируется среднетяжелое течение болезни. Уровень АСТ и ГБД на первой неделе болезни, не превышающий контрольных значений, несмотря на значительное повышение уровня КФК, свидетельствует о неосложенном течении и благоприятном исходе всего заболевания.

Пример 1. Больной И. 18 лет, военнослужащий срочной службы, родом из Средней Азии, в детстве не привит (медкарта 1439-91), поступил в клинику спустя 52 часа от начала заболевания. По наличию отека ПКШ до сосков на грудной клетке и обширных пленок в ротоглотке диагностирована токсическая дифтерия ротоглотки III ст. тяжести, подтвержденная выделением КБД типа митис. Сразу при поступлении начато введение противодифтерийной сыворотки (ПДС) (500 тыс. ед. за 4 дня), дезинтоксикационных растворов, стероидных гормонов. Биохимическое исследование крови было проведено на 6 сутки болезни и выявило умеренное повышение ферментов: АСТ до 68 МЕ/л, ГБД до 180 МЕ/л (табл. 2) с быстрой нормализацией их к 8-10 дню болезни. Невысокие параметры энзима АСТ в течение всего периода исследования позволяли прогнозировать отсутствие грубых осложнений и благоприятное течение заболевания. Действительно, пациент перенес лишь легкую форму миокардита (с диффузными изменениями дистрофического характера на ЭКГ) и выписан с полным выздоровлением на 56 день болезни.

Пример 2. Больной А. 19 лет, военнослужащий срочной службы, родом из Средней Азии, в детстве не привит (медкарта 11030-91), поступил в клинику через 12 часов от начала заболевания. На 2-е сутки диагностирована токсическая дифтерия ротоглотки III ст. тяжести, подтвержденная выделением КБД типа гравис. Через 39 ч от заболевания начато введение противодифтерийной сыворотки (930 тыс. за пять дней лечения). Проводилась активная патогенетическая терапия, несмотря на которую с 6 дня болезни появились первые признаки тяжелого миокардита (ритм галопа, глухие тоны сердца). На ЭКГ признаки миокардита появились только на 7 сутки болезни: полная A-У блокада, а накануне регистрировались лишь синусовая брадиаритмия, электролитические и гипоксические нарушения. Уже на 5 сутки болезни уровень АСТ в 10 раз превысил контрольные значения и составил 345 МЕ/л, что еще до появления клинических симптомов миокардита указывало на высокую степень разрушения микрокардиоцитов. К 6-7 дням АСТ, как и ГБД, достиг еще больших значений и свидетельствовал о тяжелой форме миокардита и неблагоприятном прогнозе всего заболевания. Действительно, заболевание осложнилось развитием тяжелой формы миокардита и полирадикулоневрита с летальным исходом на 38 день болезни. Динамика ферментов у больного А(см. табл. 3).

В приведенных примерах у больных с одинаковой клинической формой болезни, благоприятным преморбидным фоном и своевременным началом сывороточной терапии тяжесть и исход болезни были различны. Уровень ферментов уже с первой недели заболевания указывал на благоприятное течение осложнений в 1 случае и неблагоприятное во втором.

Пример 3. Пациент Ф. 42 лет, рабочий, в анамнезе злоупотребление алкоголем (медкарта 10335-91), поступил в клинику через 43 часа от начала заболевания. Диагноз токсической дифтерии ротоглотки II ст. тяжести установлен на основании типичной клинической картины (обширные серые налеты в ротоглотке и тестоватый подкожный отек шеи до ключиц) и подтвержден бактериологически (КБД типа гравис). Проводилась комплексная терапия, включающая введение 500 тыс. ед. ПДС за 6 дней лечения. Биохимическое исследование крови выявило развивающийся тяжелый миокардит уже на 5 сутки (АСА составляло 218 МЕ/л, ГБД-254 МН/л). Высокие значения ферментов оставались до 36 дня болезни, вплоть до летального исхода от паралича диафрагмы на фоне тяжелого течения полирадикулоневрита, тяжелого миокардита с полной А-У блокадой.

Динамика ферментов у больного Ф. (см. табл. 4).

Как было установлено многочисленными исследователями (1,2,3), тяжесть течения дифтерии пропорциональна дозе поступившего в организм токсина, концентрация которого максимальна у больных с дифтерией II-III ст. тяжести. Не имея возможности непосредственно измерить количество попавшего внутрь клеток дифтерийного токсина, мы можем косвенно оценить его наличие уже на 2-3 сутки болезни по степени разрушения чувствительных клеток, в первую очередь миокардиоцитов, под действием токсина.

Как нами обнаружено, при дифтерийном миокарде страдает не только проводящая система сердца, но и в большей степени миокардиоциты, что проявляется в резком увеличении ферментемии (АСК, КФК, ГБД и ЛДГ) при дифтерии. Для дифтерии наиболее информативным оказалось определение в крови уровня АСТ. Этот энзим легко исследуется в условиях лаборатории городского стационара и специфичен для разрушения сердечных клеток. В норме АСТ является наиболее стабильным органоспецифичным ферментом, поскольку обеспечивает процессы аминокислотного обмена миокарда, мало меняющегося в критических ситуациях. Уровень АСТ, обнаружено нами, является маркером гибели миокардиоцитов под действием дифтерийного токсина.

В отличие от АСТ, КФК является наиболее лабильным энзимом, так как отвечает за биоэнергетику сердца, легко меняющуюся в условиях гипоксии, физической нагрузки, повышенной работе миокарда при гипертонии и прочих состояниях. Нами установлено, что уровень КФК менее патогномоничный для дифтерии признак.

Третий сердечный фермент ГБД по своей природе является сердечной изоформой фермента ЛДГ_1-2. У данного маркера существует максимальный предельный уровень повышения 300 МЕ/л. Увеличение его, как выяснилось в ходе исследования, не так выразительно на первой неделе болезни, но он, однако, служит дополнительным маркером оценки тяжести течения токсической дифтерии.

Предлагается способ раннего прогнозирования тяжести течения дифтерии у взрослых, включающий биохимическое исследование крови, когда на первой неделе заболевания определяют уровень ферментов и при увеличении аспартатаминотрансферазы АСТ до 100 МЕ и гидроксибутиратдегидрогеназы (ГБД) до 200 МЕ/л, независимо от значения креатинфосфокиназы (КФК), диагностируют благоприятное и среднетяжелое течение болезни. В случае же повышения АСТ свыше 200 МЕ/л с одновременным подъемом ГБД более 200 МЕ/л диагностируют неблагоприятый исход болезни. Предлагаемый способ обладает принципиальной новизной, т.к. обнаружено, что уровень АСТ является маркером гибели миокардиоцитов под действием дифтерийного токсина. Предлагаемый способ диагностики обеспечивает раннюю диагностику тяжести течения дифтерии, что позволяет начать интенсивную терапию до клинических проявлений симптомов осложнения течения болезни. Существенным достоинством способа является относительная простота исполнения.

Способ раннего прогнозирования тяжести течения дифтерии у взрослых путем клинико-биохимического обследования пациента, отличающийся тем, что на первой неделе болезни в крови определяют уровень ферментов аспартатаминотрансферазы, гидроксибутиратдегидрогеназы и креатинфосфокиназы в динамике и при увеличении уровня первого фермента до 100 МЕ/л, второго до 200 МЕ/л при любом значении третьего диагносцируют благоприятное и среднетяжелое течение, а при повышении уровня первого фермента свыше 200 МЕ/л, второго более 200 МЕ/л диагносцируют тяжелое и неблагоприятное течение дифтерии.