СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ДИФТЕРИЙНОГО КАРДИТА Российский патент 1998 года по МПК G01N33/68 

Изобретение относится к медицине и может использоваться для диагностики поражений сердца при дифтерии.

Известен способ диагностики кардита, возникшего вследствие перенесенной инфекции, на основании патологических изменений на электрокардиограмме, застойной сердечной недостаточности, тахикардии, кардиомегалии и пр. [1].

Однако все эти изменения неспецифичны и могут быть обусловлены заболеваниями миокарда невоспалительной природы.

Известен также способ диагностики у детей неревматического миокарда (вирусной этиологии), тонзилогенной функциональной кардиопатии и ревматизма по определению уровня миоглобина в сыворотке крови. Отмечено повышение уровня миоглобина в наиболее острый период заболевания неревматическим кардитом в 1,5 раза выше нормы и сохранение умеренного его повышения при констатации выздоровления по клиническим показателям. У детей с тонзилогенной функциональной кардиопатией показатели миоглобина оставались нормальными. При обследовании детей с активным ревмакардитом повышение миоглобина было недостоверным [2].

Однако известный способ не позволяет оценить степень тяжести заболевания кардитом в зависимости от гипермиоглобинемии. И кроме того, динамика миоглобинемии прослеживается лишь на 8 - 9 неделе заболевания, когда причины возникновения кардита прекратили свое повреждающее воздействие на миокард.

Наиболее близким к предлагаемому изобретению по совокупности существенных признаков является способ диагностики дифтерийного кардита путем определения в сыворотке крови уровня ферментов, в частности, аспартатоминоперасферазы (AcAm), и отношения уровня креатинофосфокиназы (КФК) к уровню гидрооксибутиратдегидрогеназы (ГБД) [3].

Так, уровень AcAm выше 100 МЕ/л на первой неделе болезни служит объективным признаком развития миокардита, а свыше 200 МЕ/л является предвестником тяжелого состояния.

Однако для получения необходимой для диагностики информации в соответствии с известным способом требуется проведение длительных и дорогостоящих исследований.

Поэтому задачей предлагаемого изобретения является уменьшение времени для диагностики и оценки степени тяжести поражения сердца при дифтерии и снижение стоимости биохимических исследований при сохранении достоверности оценки состояния больного.

Поставленная задача решается тем, что в известном способе диагностики дифтерийного кардита путем анализа сыворотки крови больного в динамике, согласно изобретению, определяют концентрацию миоглобина и при содержании его 256 - 511 нг/мл прогнозируется развитие кардита у больных дифтерией, а при содержании миоглобина 512 нг/мл и выше диагностируют кардит.

При концентрации миоглобина 512 - 1023 нг/мл поражение миокарда оценивают как легкое, при концентрации - 1024 - 2048 нг/мл - как среднее, а при концентрации - 2048 нг/мл и более - как тяжелое.

Существенными отличительными признаками предлагаемого способа является диагностика дифтерийного кардита по миоглобиновому тесту, а также момент определения уровня миоглобина. Последнее особенно важно для своевременного получения информации о сопутствующих осложнениях в организме больных дифтерией и оперативного принятия мер по терапии кардита. Кроме того, располагая значением первоначальной концентрации миоглобина и отслеживая ее в динамике, можно с достоверностью прогнозировать развитие кардита. Диапазоны концентраций миоглобина для различных степеней тяжести поражения миокарда (легкая, средняя и тяжелая) подтверждаются данными наблюдений, приведенными ниже.

В источниках информации не выявлены сведения о способе диагностики дифтерийного кардита путем миоглобинового тестирования больных в острый период и в динамике, а также показатели уровня миоглобина, позволяющие прогнозировать развитие кардита и оценивать степень тяжести поражения миокарда в зависимости от концентрации миоглобина. Поэтому авторы полагают, что предлагаемый способ соответствует критериям патентоспособности "новизна" и "изобретательский уровень".

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом: у больного дифтерией в динамике с 1-ой недели болезни ежедневно, а в последующем 1 раз в 2 - 3 дня исследуют сыворотку крови на содержание миоглобина по стандартной методике и при содержании его 256 - 511 нг/мл прогнозируют развитие кардита, а при содержании миоглобина 512 нг/мл и выше диагностируют кардит и оценивают его тяжесть. Время осуществления предлагаемого способа составляет 45 - 60 мин. Прогнозирование и диагностику дифтерийного кардита, в соответствии с изобретением, проводили в группе из 63 больных дифтерией детей. Определение проводили с помощью диагностикума эритроцитарного для выявления миоглобина иммуноглобулинового сухого (НПО "Диагностические системы", г. Н.Новгород), чувствительностью 1 - 2,5 нг/мл по стандартной методике.

Результаты осуществления предлагаемого способа представлены в таблице. Для сравнения диагностики по миоглобиновому тесту представлены данные электрокардиографии по всем группам больных.

Как видно из табличных данных, в группе детей с концентрацией миоглобина 2 - 255 нг/мл кардит не развивался, что коррелирует с данными электрокардиографии: патологические изменения на ЭКГ отсутствуют.

В группах больных с развитием различной степени тяжести кардитом прогноз и диагностика также коррелируют с данными электрокардиографии.

Ниже приведены примеры конкретного осуществления способа по группам больных с различной степенью тяжести заболевания дифтерийным кардитом.

Пример 1.

Сергея К., 4 года (история болезни N 14) поступил в инфекционную больницу на 3-ий день болезни с диагнозом: токсическая дифтерия ротоглотки 1 ст. обусловленная (C.d.t. gravis).

В первые дни инфекционного токсикоза изменения со стороны сердца проявились умеренной тахикардией, приглушенностью тонов, на электрокардиограмме отмечались наиболее реполяризационные изменения в виде снижения амплитуды зубцов Т в левых грудных отверстиях. Уровень миоглобина в сыворотке крови составил 512 нг/мл.

В ходе лечения состояние ребенка улучшилось: нормализовалась температура, стал активнее, появился аппетит, исчезли местные проявления дифтерии.

На 15 день болезни без видимого ухудшения самочувствия появилась экстрасисмолическая аритмия. Приглушенности тонов, расширения границ сердца и признаков сердечной недостаточности не было отмечено. По результатам Холтеровского мониторирования ЭКГ - единичные суправентрикулярные политопные экстрасистолы, короткие пароксизмы суправентрикулярной залповой тахикардии, зубец T в III отведении стал отрицательным при эхокардиографическом исследовании.

Уровень миоглобина в сыворотке крови максимально поднимался до 630 нг/мл. Ребенку выставляли диагноз: токсический дифтерийный кардит с нарушением проводимости, острый, легкой степени тяжести, недостаточность кровообращения 0 - 1 см.

Пример 2.

Лена Р., 9 лет (история болезни N 242) поступила в инфекционную больницу в 1-й день болезни. Диагноз: субтоксическая дифтерия ротоглотки. При поступлении уровень миоглобина 320 нг/мл. Клинические изменения со стороны сердца в начальном периоде характеризовались небольшой приглушенностью тонов, умеренной тахикардией. На 11 день болезни отмечено присоединение симптомов кардита: бледность кожных покровов, глухость тонов сердца, расширение левой границы сердца на 1,5 см влево от сосковой линии, увеличение размеров печени на 2,0 см из-под края реберной дуги. На ЭКГ стали значительно более выражены нарушение репоперизации в виде снижения до амплитуды зубца T, снизилась амплитуда зубцов желудочкового комплекса в стандартных и усиленных отведениях. При холтеровском мониторировании ЭКГ сигнала днем тахикардия 130 - 152 ударов в минуту, ЧСС ночью 80 - 90 ударов в минуту, единичные суправентрикулярные экстрасистолы с абберацией (3 за сутки). Максимальный показатель миоглобина в сыворотке крови составил 1280 нг/мл. Констатировано развитие острого токсического дифтерийного кардита, средней степени тяжести с недостаточностью кровообращения II A.

Пример N 3.

Тимур С. , 1,5 года (история болезни N 201) поступил в инфекционную больницу на 4-й день болезни с диагнозом токсическая дифтерия ротоглотки II ст. обусловленная C.d.t. gravis. Состояние при поступлении оценивалось как очень тяжелое: адинамичен, вял. Кожные покровы бледные, носовое дыхание затруднено - дышит полуоткрытым ртом. В зеве выраженный отек миндалин, язычка, на миндалинах распространенные типичные пленчатые налеты. Отек подкожно-жировой клетчатки до середины шеи. В легких дыхание везикулярное ЧД 30 в мин, границы сердца в пределах возрастной нормы (по перкуссии), тоны ритмичные, мягкий систолический шум на верхушке и в 5 точке, тахикардия ЧСС - 160 в 1 минуту, АД 80 - 45 мм рт.ст., живот мягкий, печень выступала на 1,0 см ниже края реберной дуги, диурез адекватный. Уровень миоглобина на 5-ый день болезни 630 нг/мл.

Проводимая комплексная интенсивная терапия позволила стабилизировать состояние. К 10 дню болезни достигнуто его некоторое улучшение: нормализовалась температура, почти исчезли налеты на миндалинах, отек подкожножировой клетчатки сократился до 1 шейной складки. Однако со 2-ой половины дня состояние ребенка стало прогрессивно ухудшаться - температура тела повысилась до 38,0^oC, появилась вялость с периодами беспокойства, повторная рвота, бледность кожных покровов. Тоны сердца стали глухими, усилился сисмолический шум. Тахикардия 144 в 1 минуту, при возбуждении до 180 в мин. АД 70/40 мм рт. ст. Расширение границ сердца не было отмечено. Печень увеличилась на 3,0 см ниже края дуги. На электрокардиограмме ритм синусовый ЧСС 134 в мин, отклонение Э.О.С. влево. Блокада левой ножки пучка Гиса. Диффузное поражение миокарда желудочков. Выраженная перегрузка левого желудочка. Признаки субэндокардиальной ишемии. При ЭХО-КГ- исследовании тональное снижение насосной функции сердца (фракция выброса - 49%, сократимость - 23%). Проводимая терапия и реанимационные мероприятия эффекта не дали. Ребенок погиб на 11 день болезни при нарастающей острой сердечно-сосудистой недостаточности, отека легкого.

Максимальный подъем уровня миоглобина в сыворотке крови 10240 нг/мл отмечен за 2 дня до смерти.

Паталогоанатомическое заключение.

Причина смерти ребенка токсическая дифтерия ротоглотки, текущая по типу токсического шока с развитием острого миокардита, что подтверждается дистрофическими изменениями миоцитов (кариорексисом, зернистым набуханием клеток), очаговой лимфазитарной инфильтрацией, токсическим нефрозом с выраженной дистрофией, до степени некроза, эпителия извитых каналов почек. Эти тяжелые токсические изменения привели к выраженному отеку легких (сплошное заполнение альвеол транссудатом, переполнение кровью капиллярного русла), отеку ткани головного мозга (паравезикулярной и парацеллюмерный отек с мелкими кровоизлияниями), т.е. нарушение функций жизненно важных органов.

Таким образом, предлагаемый способ является простым и дешевым, расширяет арсенал способов прогнозирования и диагностики кардитов у больных дифтерией.

Источники информации
1. Болезни сердца и сосудов: Руководство для врачей. (Под ред. Е.И.Чазова, Т. N 2, с. 186. Медицина, 1992.

2. Буребаева С.И. Особенности клинико-энзимологических данных и показателей миоглобина в сыворотке крови при поражениях сердца у детей. Автореф. диссертации к.м.н., Алма-Ата, 1987.

3. Фокина Е.Г., Астафьева Н.В., Бурчик М.А., Полякова А.М., Рослый И.М. Динамика почечных и миокардиальных ферментов при различных формах дифтерии у взрослых. -Тер. архив, 1993, N 11 т. 65. с. 31 - 35.

Способ диагностики дифтерийного кардита заключается в том, что в сыворотке крови определяют концентрацию миоглобина и при содержании его 256-511 нг/мл прогнозируют развитие кардита у больных дифтерией, а при содержании миоглобина 512 нг/мл и выше диагностируют кардит. Кроме того, при концентрации миоглобина 512-1023 нг/мл оценивают поражение миокарда как легкое, при концентрации 1024-2047 нг/мл - как средней тяжести, а при концентрации 2048 нг/мл и выше - как тяжелое. 1 табл.

Способ диагностики дифтерийного кардита путем анализа сыворотки крови у больного в динамике, отличающийся тем, что в сыворотке крови определяют концентрацию миоглобина и при содержании его 256 - 511 нг/мл диагностируют возможность развития кардита у больных дифтерией, а при содержании миоглобина 512 нг/мл выше диагностируют кардит, при этом при концентрации миоглобина 512 - 1023 нг/мл оценивают поражение миокарда как легкое, при концентрации 1024 - 2047 нг/мл - как средней тяжести, а при концентрации 2048 нг/мл и выше - как тяжелое.