СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА Российский патент 1997 года по МПК A61B17/00 A61B17/36 

Изобретение относятся к медицине, а именно к хирургии желчных путей, и может быть использовано при лечении острого холецистита у больных с высоким риском оперативного вмешательства и неэффективности консервативной терапии.

Известен способ лечения острого калькулезного холецистита, включающий лапароскопическое дренирование желчного пузыря катетером. После купирования воспаления желчного пузыря и образования свищевого хода (в результате нахождения катетера в желчном пузыре в течение 5-8 сут) катетер извлекали и выполняли фистулоколецистоскопию (холедхоскопом фирмы "Олимпус"). Для введения эндоскопа в желчный пузырь свищевой ход бужированием расширяли до необходимого диаметра. Осмотр свищевого хода и полости желчного пузыря производили при постоянном заполнении их через рабочий канал эндоскопа раствором NaCl, что обеспечивало оптимальные условия наблюдения. Обнаруженные конкременты с помощью корзинки Дормиа удаляли, если они были не больше диаметра свищевого хода. Удаление мелких конкрементов, если они были менее 3 мм проводили форсированным отмыванием полости желчного пузыря, используя отток жидкости с конкрементами непосредственно через свищевой ход. Синев Ю.В. Волков С.В. и соавт. "Эндоскопическое удаление конкрементов из желчного пузыря при остром холецистите; Хирургия, 1989, 1, с.60.

Недостатки данного способа следующие: возможность рецидива острого холецистита, формирование наружного желчного или слизистого свища, т.к. сохраняется полость желчного пузыря, в которой после удаления дренажа накапливается желчь и слизь.

Цель изобретения улучшение результатов лечения острого холецистита у больных с высоким риском оперативного вмешательства, а именно предотвращение повторного развития острого холецистита у больных, перенесших лепароскопическое дренирование желчного пузыря.

Сущность предлагаемого способа лечения острого холецистита состоит в том, что после лапароскопического дренирования и санации желчного пузыря выполняют его облитерацию посредством химио-и электрокоагуляции стенки желчного пузыря поэтапно.

Способ осуществляют следующим образом.

Больному выполняют лапараскопию, при которой производят наружное дренирование желчного пузыря с помощью трубки диаметром 8-10 мм, фиксируя его дно к передней брюшной стенки отдельными швами. Такая лапароскопическая холецистостома (ЛХС) приводит к стиханию острого холецистита. Спустя трое суток производят осмотр полости желчного пузыря и удаление конкрементов. Для этой цели используют детский ректоскоп, который после удаления дренажа желчного пузыря вводят в его полость через наружное отверстие ЛХС.

После полного удаления конкрементов и продуктов воспаления из полости пузыря определяют проходимость желчевыводящих протоков. Для этого через дренажную трубку в желчный пузыря вводят контрастное вещество и под рентгенологическим контролем наблюдают за его поступлением в двенадцатиперстную кишку. Отсутствие патологии со стороны желчных протоков диктует показания к склерозированию желчного пузыря с облитерацией его полости.

Начальный этап эндоскопической облитерации желчного пузыря (ЭОЖП) предусматривает "выключение" желчного пузыря от желчных протоков. Для этого в область шейки желчного пузыря и устья пузырного протока под контролем полного эндоскопа (детский ректоскоп) специальный иглой с ограничителем на расстоянии 5 мм от конца в стенку желчного пузыря инъецируют 3-4 мл раствора спирта (96% ) с новокаином (2%) в соотношении 2:1 до тугой инфильтрации. Затем пуговчатым электродом коагулируют инфильтрированные спирт-новокаином ткани области устья пузырного протока. Эффект "выключения" желчного пузыря определяют по поступлению или отсутствию желчи. Если через наружный трубчатый дренаж ЛХС желчь не поступает в течение 2 сут, то считают, что произошла облитерация пузырного протока, и можно начинать облитерацию полости желчного пузыря. Через трое суток после облитерации пузырного протока повторно вводят полый эндоскоп и в стенку желчного пузыря на участок с сохраненной слизистой выполняют инъекции раствора спирта, после чего сразу производят электрокоагуляцию стенки от шейки до дна желчного пузыря. После завершения этого этапа -химио-электро-мукоклазии в желчный пузырь устанавливают дренажную трубку с надетой на нее поролоновой манжетой, которая соответствует размерам полости желчного пузыря. В течение 5-7 дней через указанный дренаж желчный пузырь промывают раствором Первомура. Это приводит к продуктивному асептическому воспалению стенки желчного пузыря, его рубцовому сморщиванию и облитерации. В соответствии с уменьшением полости желчного пузыря используют дренирующие трубки с манжетами меньших размеров.

Пример. Больная П. 84 лет поступила в хирургическое отделение 07.06.94 г. история болезни N 6600.

Клиническая картина заболевания соответствовала острому холециститу. Проводимое в течение первых суток консервативное лечение было не эффективно. Признаки острого воспаления желчного пузыря и интоксикации нарастали. В связи с высоким риском оперативного вмешательства, обусловленным возрастной и тяжелой сопутствующей патологией для купирования острого флегмонозного холецистита, осложненного эмпиемой и воспалительным инфильтратом желчного пузыря, 09.06. была выполнена лапароскопическая холецистостомия (ЛХС). ЛХС произведена с фиксацией дна желчного пузыря к передней брюшной стенке отдельными швами и введением в его полость декомпрессивной трубки диаметром 10 мм.

В последующие двое суток желчного пузыря выделялось до 150 мл желчи с фибрином и мелкими камнями. Признаки острого холецистита купировались. Общее состояние улучшилось.

На 5 сутки после ЛХС произведена холецистоскопия. Для холецистоскопии использовали детский полый ректоскоп с волоконной оптикой, который вводили через наружное отверстие свищевого хода ЛХС. Из шейки желчного пузыря с помощью форцепа удалили конкремент диаметром 7 мм. При холецистоскопии было установлено, что устье пузырного протока открыто и из него в просвет пузыря поступает желчь. Слизистая в области шейки набухшая и гиперемированная, наблюдается ее контактная кровоточивость. В области тела и дна видны очаги некроза слизистой с налетами фибрина. Полость желчного пузыря промыта раствором фурацилина и повторно дренирована резиновой трубкой диаметром 10 мм.

С целью выявления поражения желчных протоков 20.06. выполнена фистулохолецистохолангиография. При этом установлено, что в гепатикохоледохе признаков патологии нет, и контрастное вещество свободно поступает в 12-ю кишку.

Учитывая вероятность рецидива острого холецистита и невозможность холецистэктомии из-за высокого операционного риска, решено произвести облитерацию полости желчного пузыря.

22.06. произведена повторная холецистоскопия, при которой выполнена облитерация устья пузырного протока с помощью инъекции раствора спирта в подслизистый слой устья пузырного протока и электрокоагуляция этих инфильтрированных тканей. После чего поступление желчи в просвет желчного пузыря прекратилось. В стенку пузыря на участок сохраненной слизистой также произведены инъекции раствора спирта, после чего эти места коагулированы. Этап мукоплазии завершен установкой дренажа в полости желчного пузыря для удаления продуктов воспаления. При проведении процедуры и после ее завершения осложнений и ухудшения самочувствия не наблюдалось.

В течение последующих 5 сут через дренажную трубку желчный пузырь промывали раствором Первомура. Для контроля за процессом облитерации 28.06. была выполнена динамическая холецистоскопия. При ее проведении эндоскоп с наружным диаметром 10 мм с трудом был проведен в полость желчного пузыря, т.к. просвет последнего значительно уменьшился за счет его рубцового сморщивания. Ширина просвета желчного пузыря соответствовала диаметру установленной в нем трубки. Визуально стенки желчного пузыря были белесовато-розового цвета. В связи в уменьшением размеров желчного пузыря диаметр дренирующей трубки уменьшали до 5 мм и продолжили промывание его полости раствором Первомура в течение последующих 5 дней.

07.07. для определения состояния желчного пузыря выполнено ультразвуковое исследование. Желчный пузырь визуализировался в виде плотной эхоструктуры 40 х 11 мм, без просвета в области шейки и средней трети тела. Только в области для желчного пузыря выявлялись просвет, ширина которого соответствовала 5 мм.

08.07. произведена фистулохолецистография, через наружное отверстие свища ЛХС введено 5 мл раствора Урографина 76% При этом выявлен узкий свищевой ход остаточная полость желчного пузыря размером 40 х 2 мм. Дренирование желчного пузыря больше не производили. Больная была выписана домой в удовлетворительном состоянии. При наблюдении за больной в течение года рецидива заболевания и жалоб, связанных с проведенной операцией не выявлено.

Всего предложенным способом было пролечено 8 больных острым калькулезным холециститом в возрасте от 70 до 84 лет. Облитерация желчного пузыря наступала в течение 4 недель. Осложнений не наблюдалось. Отдаленные результаты прослежены у 3-х больных. Признаков рецидива воспаления желчного пузыря не отмечено.

Контроль за облитерацией желчного пузыря осуществляют с помощью динамической эхографии и рентгеноконтрастной фистулохолецистографией один раз в неделю. Дренирующую трубку удаляют, когда просвет пузыря сокращается до 1 см. Сроки облитерации полости желчного пузыря 3-4 недели.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при лечении острого холецистита. Сущность: больному выполняют лапароскопию и производят наружное дренирование желчного пузыря. После стихания острого холецистита из полости желчного пузыря удаляют конкременты, а полость желчного пузыря облитерируют. При этом вводят в подслизистый слой устья пузырного протона облитератор с последующей электрокоагуляцией инфильтрированных тканей, далее вводят облитератор в стенку желчного пузыря с сохранной слизистой с последующей электрокоагуляцией стенки от шейки до дна, на протяжении 5-7 дней промывают полость желчного пузыря раствором Первомура.

Способ лечения острого холецистита, включающий лапароскопическое дренирование, санацию желчного пузыря с удалением конрементов, отличающийся тем, что под визуальным контролем производят облитерацию желчного пузыря путем введения в подслизистый слой устья пузырного протока облитератора с последующей электрокоагуляцией инфильтрированных тканей, далее после облитерации пузырного протока вводят облитератор в стенку желчного пузыря на участках с сохраненной слизистой с последующей электрокоагуляцией стенки от шейки до дна желчного пузыря, на протяжении 5 7 дней промывают через оставленный дренаж полость желчного пузыря раствором Первомура.