СПОСОБ ПРАВОСТОРОННЕЙ СЕКТОРАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ПЕЧЕНИ Российский патент 1997 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической гастроэнтерологии, и может быть использовано при операциях по поводу очаговых поражений печени.

Известен способ правосторонней секторальной резекции печени (прототип), согласно которому резекцию печени осуществляют от диафрагмальной поверхности вниз под углом 30-40^o по границе ишемии после перевязки соответствующей секторальной сосудисто-секреторной ножки в воротах органа. Граница ишемии соответствует правой портальной фиссуре, разделяющей оба сектора правой полупечени латеральный и парамедианный. Правая портальная фиссура на диафрагмальной поверхности печени не имеет достоверных ориентиров и проходит от правого края нижней полой вены до переднего края печени правее ложа желчного пузыря, пересекая этот передний край индивидуально в различных местах.

К недостаткам прототипа следует отнести отсутствие достоверных ориентиров для правой портальной фиссуры на диафрагмальной поверхности печени, необходимость длительной (до 2,5-4,0 часов) и не всегда технически выполнимой препаровки в портальных воротах органа для нахождения нужной секторальной портальной сосудисто-секреторной ножки (спаечный процесс, опухоль в воротах, закрытый тип их и т. д. ), возможность ошибочной перевязки нужной ножки (точнее, другой, принятой за нужную) с некрозом здоровых участков печени либо нанесением значительной травмы паренхиме органа.

Целью изобретения являются сокращение времени операции и снижение частоты послеоперационных осложнений путем предупреждения повреждения внутриорганных структур.

Указанная цель достигается тем, что разрез печени на ее диафрагмальной поверхности осуществляют по линии, соединяющей правый край нижней полой вены, наружный край правой треугольной связки и правый край ложа желчного пузыря.

Сравнение предложенного способа с прототипом показывает, что в новом способе отсутствует такое действие, как препаровка секторальных сосудисто-секреторных ножек от портальных ворот печени со стороны нижней ее поверхности, которая длительна по времени и не всегда технически выполнима. Это позволяет существенно сократить время операции и избежать зависимости от состояния портальных ворот органа. Следовательно, предложенное изобретение отвечает критерию "существенные отличия".

Кроме того, в предложенном способе есть новое действие определение линии резекции на диафрагмальной поверхности по фиксированному анатомическому ориентиру наружному краю правой треугольной связки, который не указан в прототипе. При этом по сравнению с прототипом повышается достоверность определения линии резекции на диафрагмальной поверхности печени, т.к. единой (и только одной) линией соединяются три точки: правый край нижней полой вены, наружный край правой треугольной связки и правый край ложа желчного пузыря. Следовательно, предложенное изобретение отвечает критерию новизны.

На фиг. 1 показан вид печени с задне-диафрагмальной поверхности. Обозначения: 1 устье правой печеночной вены; 2 ствол правой печеночной вены в глубине печени (обозначен пунктиром; 3 забрюшинное поле печени (под правой печеночно-диафрагмальной связкой); 4 правая треугольная связка; 5 - левая треугольная связка; 6 диафрагмальная поверхность левой внешней доли печени; 7 серповидная связка печени; 8 диафрагмальная поверхность правой внешней доли печени; 9 нижняя полая вена (продольно рассечена и развернута); 10 устье средней печеночной вены; 11 хвостатая доля печени; 12 устье левой печеночной вены.

На фиг. 2 показан вид печени с боковой и передне-диафрагмальной поверхностей. Обозначения: 1-12 те же, что и на фиг. 1; 13 диафрагма; 14 - желчный пузырь; 15 круглая связка печени. Штриховкой показана плоскость рассечения паренхимы печени (плоскость правой портальной фиссуры); римскими цифрами обозначены номера сегментов по C. Couinaud.

Известно, что плоскости трех основных портальных фиссур проходят через главные стволы печеночных вен правой, средней и левой [1] Правая портальная фиссура на диафрагмальной поверхности печени проходит от правого края нижней полой вены до переднего края печени правее ложа желчного пузыря, пересекая передний край печени в различных местах. Таким образом, направление хода правой портальной фиссуры, иначе линии разреза, на диафрагмальной поверхности печени достоверно не определено. В том числе, это справедливо и для определения границы ишемии при пережатии (перевязке) соответствующей сосудисто-секреторной ножки как линии резекции. Дело в том, что эта граница постоянно меняет свою окраску, возвращаясь вновь к исходной (при еще пережатой ножке), и достаточно размыта сама по себе.

Опытным путем при изучении в эксперименте на изолированных препаратах печени и на трупах (97 исследований) установлено, что направление линии разреза диафрагмальной поверхности печени при выполнении секторальной правосторонней резекции органа (латеральной или парамедианной) совпадает (±5 мм) с условной линией, проведенной через правый край нижней полой вены, наружный край правой треугольной связки и наружный край ложа желчного пузыря. Таким образом, на реальной выпуклой поверхности три указанные точки соединяются одной, и только одной линией.

Критерием правильности выбора указанный проекционных ориентиров диафрагмальной поверхности печени являлось обнаружение основного ствола правой печеночной вены и ниже секторальных и сегментарных сосудисто-секреторных портальных ножек (5-й 8-й сегменты). Эти ножки располагаются ниже печеночной вены (при последовательной препаровке под углом 30^o от диафрагмальной поверхности вниз) во взаимно перпендикулярных плоскостях с ней, т.е. с плоскостью разреза [1] Препаровка осуществлялась согласно указанным данным прототипа.

Этому критерию правильности из 97 препаратов соответствовали 92 (94,9%), оставшиеся 5 препаратов имели рассыпной тип строения правой печеночной вены, и, хотя предложенный способ позволял обнаружить по крайней мере один из стволов правой печеночной вены, эти результаты были отнесены к неудовлетворительным.

Время, затраченное на определение линии разреза диафрагмальной поверхности печени для правосторонней секторальной резекции, составило в эксперименте не более 3-7 мин при условии уже осуществленного доступа к самой печени и мобилизации ее (это же условие необходимо и в прототипе).

Способ выполняют путем обозначения правой портальной фиссуры (линии разреза) на диафрагмальной поверхности печени через правый край нижней полой вены, наружный край правой треугольной связки и правый край ложа желчного пузыря.

Пример. Больная Б. 43 л. (история болезни N 5251) поступила в клинику 26.03.90 г. с диагнозом: гемангиома (?) печени (диагноз поставлен при амбулаторном ультразвуковом исследовании). В клинике больной произведена ядерно-магнитная резонансная томография, выявившая гемангиому 6-го и 7-го сегментов правой полупечени. Другой патологии не обнаружено. 17.04.90 г. во время операции диагноз был подтвержден, решено было выполнить правостороннюю латеральную секторэктомию. После расширения разреза и мобилизации печени осуществлен предлагаемый способ, т.к. препаровка в воротах была затруднена из-за их закрытого типа.

Визуализированы правый край нижней полой вены, наружный край правой треугольной связки, которые последовательно соединены шелковой нитью с зажимами на концах (для утяжеления) вместе с правым краем ложа желчного пузыря. По ходу нити направление правой фиссуры на диафрагмальной поверхности печени намечено электрокоагулятором. Длительность нахождения линии разреза 4 минуты. После этого ультразвуковым скальпелем осуществлена препаровка паренхимы печени по намеченной линии вглубь под углом 30^o к нижней поверхности печени. На глубине 5,0±0,5 см обнаружен основной ствол правой печеночной вены, который оставлен с притоками от 5-го и 8-го сегментов, притоки от удаляемых 6-го и 7-го сегментов перевязаны и отсечены. В ходе дальнейшей препаровки на глубине 7,5±0,2 см визуализированы и идентифицированы сосудисто-секреторные портальные ножки 6-го 7-го сегментов, которые перевязаны. Граница ишемии прошла практически точно по поверхности препаровочного разреза (±5 мм), что подтвердило достоверность избранных ориентиров. В дальнейшем ход операции не отличался от общепринятого, больная выписана без осложнений на 31-е сутки после операции, патогистологический диагноз подтвердил наличие кавернозной гемангиомы.

Использование: при правосторонней секторальной резекции печени. Цель - сокращение времени операции и частоты послеоперационных осложнений. Разрез печени на диафрагмальной поверхности осуществляют по проекции линии, соединяющий правый край нижней полой вены, наружный край правой треугольной связки и правый край ложа желчного пузыря. Способ позволяет уменьшить травматичность резекции.

Способ правосторонней секторальной резекции печени с использованием проекционных ориентиров на диафрагмальной поверхности печени, включающий разрез органа от диафрагмальной поверхности вниз под углом 30^o, отличающийся тем, что разрез печени на диафрагмальной ее поверхности осуществляют по проекции линии, соединяющей правый край нижней полой вены, наружный край правой треугольной связки и правый край ложа желчного пузыря.