СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРИТОНИТА Российский патент 1997 года по МПК A61B17/00 A61M27/00 A61M31/00 A61K31/725 

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии.

При лечении перитонита известен способ, заключающийся в орошении брюшной полости, при диффузных перитонитах с помощью микроирригаторов, проведенных через специальные контрапертуры и уложенных выше органов верхнего этажа брюшной полости. Орошение осуществляется капельно смесью Рингер-Локка 500 мл, канамицин 500 тыс. ед.

Известен также способ лечения перитонита путем санации брюшной полости с последующим ушиванием и капельным введением в брюшную полость антибиотиков через 14 микроирригаторов, которые вводят в каналы и сумки брюшины и подают антибиотики в растворе нитрофурана с новокаином при соотношении 20-30 г антибиотика на 1 л раствора.

Известные способы имеют ряд недостатков, таких как наличие нескольких микроирригаторов (проведенных через специальные контрапе туры), а во втором случае их 14. Они подведены в каналы и сумки и соединения специальным коллектором. В этих примерах большой сальник не предохраняет от пролежней, перфораций полых органов, а в последнем случае возможно даже развитие такого осложнения, как заворот кишечника. В обоих случаях растворы не обладают осмотической активностью, так как они изотоничны, и следствием этого является активная резорбция брюшиной в кровеносное русло бактериальных и токсических факторов, то есть и без того усугубляется возникновение и течение гапатаринального токсического синдрома.

Во втором способе применение больших доз антибиотиков, 20-30 г на 1 л раствора, ведет к некрозу тканей с последующим развитием спаечного процесса (Шевчук М. Г. и др.). И, наконец, состав лекарственной смеси для внутрибрюшного орошения не позволяет воздействовать и активно бороться с многими патоморфологическими нарушениями при остром перитоните, что ограничивает применение данных способов и не ведет к снижению осложнений и, как следствие, летальности при остром перитоните. При применении перечисленных способов по данным разных авторов остается высокий процент осложнений от 18 до 49% Поэтому эти методы нельзя считать совершенными, что строго ограничивает применение их при лечении перитонитов.

Наиболее близким по технической сущности способом лечения перитонита является способ, заключающийся в закрытии наглухо брюшной стенки, оставлении между ее швами в брюшной полости тонкой резиновой (ниппельной) или мягкой ПХВ (полихлорвиниловой) трубки (микроирригатора), через которую в течение 3-5 дней 3 раза в сутки через каждые 8 ч в брюшную полость вводят антибиотики (по 3-5 млн ед. пеницилина или 0,5-1 г. канамицина), растворенные в 150-200 мл 0,25% новокаина, кроме того, проводится интенсивная медикаментозная терапия, направленная на коррекцию кислотно-основного состояния организма, десинсибилизацию, коррекцию гомеостаза, ОЦК ЦВЦ, сердечно-сосудистую терапию, коррекцию метаболических нарушений, печеночно-почечную терапию.

Однако прототип имеет следующие недостатки: данный способ автором применяется лишь у больных без видимых воспалений брюшины, при излиянии большого количества содержимого полых органов в брюшную полость, то есть при начальных явлениях перитонита. Это обусловлено бедной по составу лекарственной смесью, вводимой в брюшную полость, которая не может воздействовать на многие основные патогенетические механизмы возникающие при других формах перитонита; перерывы при введении лекарственной смеси в течение 8 часов, что не позволяет постоянно воздействовать на патологический процесс; применяемая смесь воздействует только на инфекционный фактор, не воздействуя на большинство важнейших по значению звеньев патологического процесса при перитоните, такие как спаечный процесс, улучшение микроциркуляции, влияние на реологические свойства крови, влияние на репаратовные процессы в местах анастомозов, активное выведение из брюшной полости инфекционных и токсических факторов. Этот способ также как и аналоги, не устраняет в полной мере осложнения, возникающие в послеоперационный период.

Цель изобретения-уменьшение количества осложнений в послеоперационный период.

Поставленная цель достигается тем, что в способе, включающем закрытие наглухо брюшной стенки, оставлении между ее швами в брюшной полости тонкого резинового или мягкого ПХВ микроирригатора, капельное введение в брюшную полость антибиотиков, микроирригатор укладывают через верхний угол срединной раны по ее длине между сальником и париетальной брюшиной. Орошение брюшной полости проводят непрерывно капель со скоростью 8-10 капель в минуту в течение 1,5-3 суток смесью, содержащей новокаин, полиглюкин, канамицин, гепарин. При этом соотношения канамицина к гепарину в растворе должно составлять 6,5:1,0, смешение указанных групп препаратов осуществляется с помощью обычной комбинированной медицинской системы КР П.01 (ост. 64-2-168-83) для внутривенных инфузий.

Сопоставительный анализ с прототипом показывает, что заявляемый способ лечения перитонита отличается от него тем, что орошение брюшной полости производится микроирригатором, уложенным через верхний угол срединной раны по ее длине между сальником и париетальной брюшиной. При этом орошение проводят непрерывно капельно со скоростью 8-10 капель в минуту в течение 1,5/3 суток, смесью, содержащей новокаин, полиглюкин, контрикал, канамицин, гепарин при соотношении канамицина к гепарину 6,5:1,0. Причем соотношение справочно несовместимых препаратов канамицина и гапеарина в таких пропорциях является в нашем случае совместимым, так как реакция соединения канамицина с полисахаридом в водной среде начинается с концентрации 6,6 ед канамицина на 1 ед гепарина (Золотухин И. С. М. 1969 г. докт. дисс.). Сама же смесь воздействует на такие звенья патологического процесса при перитоните как свертывающая система крови, нарушение окислительно-восстановительных процессов, реологические свойства крови, микроциркуляция, гепаторенальный токсический синдром, репаративные процессы в местах анастомозов, трофические процессы в тканях, блокирование токсического и воспалительного факторов на функции органов пищеварения. Таким образом способ лечения перитонита соответствует критерию "новизна".

Сравнение предлагаемого способа с другими известными из патентной и научно-технической литературы решениями не выявило в них признаков, отличающих заявляемый способ от прототипа. Таким образом предлагаемый способ соответствует критерию "существенные отличия".

На чертеже представлена схема установки капельницы для орошения брюшной полости.

Предлагаемый способ реализуется следующим образом. Во время операции, после ликвидации основной причины перитонита оперативным путем, производится санация-лаваш антисептиками брюшной полости, после этого укладывается ниппельный резиновый или ПХВ микроирригатор через верхний угол лапаратомной раны между сальником и париентальной брюшиной по длине раны споследующим введением в брюшную полость по микроирригатору, на поверхности которого выполнены отверстия диаметром 0,3-0,5 мм, расположенные в шахматном порядке.

Брюшная полость дренируется в обеих подвздошных областях ПХВ или резиновыми трубками.

Введение раствора производится непрерывно капельно со скоростью 8-10 капель в минуту посредством комбинированной медицинской системы (КР П.01 для внутривенных инфузий) в течение 1,5-3 суток.

Смесь содержит в 1-ом флаконе:
полиглюкин 75-80 тыс. ЕД гепарин 75-80 тыс. ед
во 2-ом: новокаин 0,25% раствор 400-500,0,
канамицин 500-600 тыс. ед,
контрикал 10-15 тыс. ед
Соотношение канамицина к гепарину здесь будет 6,5:1,0, что соответствует требованию совместимости данных препаратов в растворе. Таким способом после одномоментного налаживания системы капельное орошение производится непрерывно около 1,5 суток, при необходимости удлинения срока введения лекарственной смеси производится замена флаконов. Наряду с этим производится медикаментозная интенсивная терапия при перитонитах.

Пример: Больной Д. поступил в клинику с диагнозом проникающее ранение живота, разлитой перитонит. Диагноз верифицированна операция, больному произведены ушивание ран желудка и поджелудочной железы, санация и дренирование брюшной полости одним из известных способов. Однако на послеоперационном периоде состояние больного оставалось крайне тяжелым, прогрессировала токсемия, появились перитональные симптомы. В связи с этим больному решено произвести релапаротомию, во время которой из брюшной полости выделилось около 1 л содержимого, окрашенного желчью. При ревизии брюшной полости отмечается панкреонекроз в области головки поджелудочной железы, гепатодуодельной связки, разлитой желчный перитонит. В связи с этим больному после холицистэктомии санации брюшной полости решено применять предлагаемый способ лечения дренирование ПХВ микроирригатором в верхнем углу лапаротомной раны для орошения брюшной полости, этот микроирригатор с множественными отверстиями уложен между сальником и брюшной стенкой по длине раны. В послеоперационном периоде в течение 1,5 суток через микроирригатор проводилось орошение брюшной полости с помощью комбинированной медицинской системы для внутривенных инфузий лечебной смесью следующего состава:
1-й флакон: полиглюкин 400,0-500,0; гепарин 75-80 тыс. ед
2-ой флакон: новокаин 400,0-500,0 (0,25% р-р); канамицин 500-600 тыс. ед; контрикал 10-15 тыс. ед.

При этом соотношение канамицина к гепарину составляло 6,5:1,0. Орошение проводилось со скоростью 8-10 капель в минуту (20-25 мл/ч), общий объем лечебного раствора в сутки 600-800 мл. Общая продолжительность лечения до 3 суток, после чего микроирригатор удалили из брюшной полости. Наряду с этим проводились интенсивная медикаментозная терапия данной патологии.

В табл. представлены данные исследования крови и мочи больного Д. по которым производилась оценка эффективности проводимой терапии при орошении брюшной полости.

Коагулограмма на 2 сутки после операции:
Гематокрит 50
Ст. тромботеста 6"
Протромбиновое время 20"
Гепариновое время 32"
Протромбин. индекс 100%
Гепариновый индекс 106%
Время рекальцификации 60"
Фибриноген 755 мл%
Больной выписан из стационара с выздоровлением через 29 суток.

Таким способом пролечено 46 больных, осложнения были у 3 больных, леченых по данной методике как видно из примера и таблиц, предлагаемый способ позволяет улучшить динамику течения заболеваний, так как постоянное капельное орошение брюшной полости данной лечебной смесью через микроирригатор в верхнем углу лапаратомной раны и уложенный по ее длине между сальником и париетальной брюшной создает оптимальную терапевтическую концентрацию антибиотика за счет наличия в данной смеси 0,25 раствора новокаина (по данным Симонян, Перитонит, М. Медицина, 1971 г. стр. 263), который приводит к купированию патологической импульсации (хемо-и механорецепторов органов брюшной полости, снижению резорбции брюшиной и сальником бактерий и токсических факторов. Полиглюкин который обладает высокой осмотической активностью, повышает коллоидно-осмотическое давление внутрибрюшной жидкости, вовлекая в нее добавочно еще интерстициальную жидкость, которая содержит токсины, кроме того, препарат обладает способностью усиливать процессы окисления в органах и тканях, уменьшая тканевую гипоксию при остром перитоните, что в итоге улучшает метаболические процессы в тканях:
наличие гепарина в растворе обеспечивает предотвращение выпадения фибрина, а следовательно, образование спаек. Это позволяет активно бороться с ранней спаечной болезнью, одновременно поступая в кровеносное русло гепарин улучшает реологию крови, микроциркуляцию, препятствуя тромбообразованию, улучшает трофику тканей, что ведет к повышению регенеративных свойств организма;
наличие канамицина необходимо для адекватной борьбы с перитониальной инфекцией (Струков А. И. и др. Разлитой перитонит, М. Медицина, 1987 г. стр. 126-127, 142)
Внутрибрюшинное применение ингибиторов протеиназ способствует регенеративной пролифирации и накоплению гексозамина-основного структурного белкового элемента грануляционной ткани (Заец Т. Л. и др. Септическая хирургия, 1993 г. ), что также улучшает в значительной степени репаративные процессы особенно в местах наложения анастомозов или укрытия источников перитонита, одновременно предупреждая такое грозное осложнение, как несостоятельность кишечных анастомозов, очень важно и то, что ингибиторы протеиназ блокируют действие токсического и воспалительного факторов на функции органов пищеварения, тем самым ведется активная борьба с возникновением гепаторенального токсического синдрома при перитонитах (Шевчук М. Г. и др. К. Здоровье 191-216).

Орошающая смесь готовится ex temporal и не требует контроля после наладки около 1,5 суток, что значительно эффективнее сказывается на процессе труда среднего медперсонала.

Орошение с помощью микроирригатора, уложенного по всей длине лапаратомной раны между париетальной брюшиной и сальником, имеющим огромную площадь для резорбции поступающих веществ в кровеносное русло, который одновременно препятствует образованию пролежней и перфорации микроирригатором полых органов, что безусловно положительно сказывается на течении острого перитонита и предупреждении осложнений.

Кроме того, орошение производится непрерывно капельно, одновременно вместе с тем при таком способе введения достигается абсолютно полный доступ лекарственной смеси во все отделы брюшной полости за счет химических и физических законов распространения жидкости в брюшной полости (Кузьмичев Ю. А. Автореферат докторской диссертации, М. Наука. 1983, 23, 34).

Предлагаемый способ уменьшает количество осложнений до 7% так как он дает возможность воздействовать почти на все патогенетические механизмы перитонита и одновременно предупреждает такие серьезные осложнения как тромбозы, эмболии, эвентрации, развитие спаек. Способ прост в обслуживании и контроле, эффективен в лечебном составе, требует значительно меньших затрат на его осуществление, что позволяет рекомендовать его широкому кругу хирургов, выполняющих операции при перитонитах и спаечной болезни.

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии. В прелагаемом способе после ликвидации основной причины перитонита оперативным путем производится санация антисептиками брюшной полости. После этого укладывается ниппельный резиновый или полихлорвиниловый микроирригитор с множеством отверстий через верхний угол лапаротомной раны между сальником и париетальной брюшной по длине раны. Затем в брюшную полость по микроирригатору непрерывно капельно вводят смесь, содержащую полиглюкин, гепарин, новакаин, канамицин, контрикал. При этом соотношение канамицина к гепарину должно быть 6,5:1. Введение смеси осуществляют со скоростью 8-10 капель в минуту в течение 1,5-3 суток. Предлагаемый способ позволяет уменьшить количество осложнений, так как дает возможность воздействовать почти на все патогенетические механизмы перитонита и одновременно предупреждает такие серьезные осложнения, как тромбозы, эмболии, эвентрации, развитие спаек. 1 ил., 2 табл.

Способ лечения перитонита, включающий закрытие наглухо брюшной стенки, оставление между ее швами в брюшной полости тонкого полихлорвинилового или резинового микроирригатора, капельное введение в брюшную полость антибиотиков, отличающийся тем, что микроирригатор укладывают через верхний угол срединной раны по ее длине между сальником и париетальной брюшиной, а орошение проводят непрерывно капельно со скоростью 8 10 капель в 1 мин в течение 1,5 3 сут смесью, содержащей новокаин, полиглюкин, контракал, канамицин, гепарин, при этом соотношение канамицина к гепарину 6,5 1.