СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ ПО Д.В.УСОВУ Российский патент 1998 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургической гепатологии, а именно к способам лечения хронических диффузных заболеваний печени (ХДЗП).

Известны разные способы хирургического лечения ХДЗП, направленные на борьбу с основным осложнением цирроза печени (ЦП) - повышением давления в системе воротной вены - портальной гипертензии (ПГ). Из них наиболее оптимален вариант сплено-ренального соустья с сохранением селезенки. Однако и он не приводит к излечению ЦП, а лишь продлевает жизнь больных, уменьшая угрозу кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (Переоценка взглядов на сосудистые портокавальные анастомозы в хирургии портальной гипертензии (Ерамишанцев А.К., Лебезев В.М. Шерцингер А.Г.// Хирургия, 1991, - N6, с. 78-82).

Прототипом данного способа можно признать способ хирургического лечения ЦП путем резекции (удаления части) печени, преследующей цель обратного развития изменений в органе за счет ускорения репаративной регенерации печени (Ардамацкая А.Н. Краевая резекция печени при затянувшемся хроническом гепатите и циррозе печени // Вестн. хирургии, 1973, N6. с.32-35).

Недостатки способа-прототипа.

1. Операция достаточно травматична, а поэтому высок процент (более 20%) смертельных исходов после операции.

2. Выполнение резекции печени технически трудоемко, а следовательно, возможно только в специализированных гепатологических центрах.

Задачей, которую решает заявляемый способ, является стимуляция репаративной регенерации цирротически измененной печени и восстановление функциональной активности органа.

К существенным признакам, характеризующим заявляемое изобретение, относятся:
1. стимуляция репаративной регенерации печени поверхностной электрокоагуляцией силой тока 7 А и напряжением 3 В;
2. использование консервативной терапии в предоперационной подготовке и в послеоперационном периоде, потенцирующей процессы репаративной регенерации;
3. применение интестинальной оксигенотерапии в послеоперационном периоде для стимуляции обменных процессов в печени.

Применение поверхностной электрокоагуляции печени наиболее эффективно при силе тока 7 А и напряжении 3 В. Данные параметры обоснованы в эксперименте и затем апробированы в клинической практике. При силе тока менее 7 А и напряжении менее 3 В не наступает желательный эффект, а применение высоких параметров приводит к необратимым изменениям в печени.

Важным моментом лечения является внутрипортальная инфузия лекарственных веществ, основное фармакологическое действие которых связано с усилением эффекта внутриклеточной регенерации (0.7% раствор метилурацила), улучшение микроциркуляции (1,0% раствор этадена) и стимуляцией иммунокомпетентной системы (нуклеинат натрия, спленин).

Учитывая, что активность регенераторных процессов наивысшая в первые дни после электрокоагуляции печени, обоснованным является назначение препаратов в течение первых 7 дней после операции. А введение лекарственных веществ в систему воротной вены позволяет целенаправленно влиять на обменные процессы в печени.

Обосновано применение в послеоперационном периоде интестинальной оксигенотерапии в объеме 500-1000 мл два-три раза в сутки. Кислород оказывает положительное влияние на течение регенераторных процессов в печени, способствуя купированию гипоксии. Введение кислорода в объеме менее 500 мл не оказывает достаточного терапевтического эффекта, а введение более 1000 мл вызывает нежелательные побочные эффекты (вздутие живота, отрыжку, болезненность и т.д.).

Таким образом, комплекс мероприятий складывается из следующих компонентов.

1) Для стимуляции репаративной регенерации печени (СРРП) достаточно поверхностной электрокоагуляции (электроожога) передней поверхности 2, 3, частично 4, 5 и 6 сегментов печени скользящими движениями плоского электрода с помощью аппарата хирургической диатермии при силе тока 7 А и напряжении 3 В (по показателям шкалы аппарата).

2) Для улучшения обменных процессов в печени через восстановленный путем бужирования просвет пупочной вены или инфузией в элементы круглой связки печени в течение 5-7 суток после оперативного вмешательства капельно вводят следующий комплекс препаратов: a) 0.7%-ный раствор метилурацила в объеме 300 мл; b) 1%-ный раствор этадена в объеме 10 мл;
Параллельно внутримышечно вводится: c) 2%-ный раствор нуклеината натрия 5-10 мл (один раз в сутки); d) 1 мл спленина (два раза в сутки).

3) Для активной оксигенотерапии печени накладывается подвесная ниппельная еюностомия по типу способа С.С.Юдина, но с расположением между стенкой кишки и париетальной брюшиной передней стенки живота правее срединной линии пряди большого сальника для профилактики формирования тонкокишечного свища. Интестинальная оксигенотерапия начинается на операционном столе (500 куб.см. ), затем в таком же объеме один раз в сутки продолжается до восстановления перистальтики кишечника, а после этого объем инсуфлируемого кислорода увеличивается до 1 литра два-три раза в день. Методике введения кислорода из кислородной подушки больные обучаются быстро и осуществляют это сами в домашних условиях на протяжении 5 месяцев. Летальных исходов в этой группе больных после операции не наблюдали, а отдаленные результаты оказываются положительными в 97% наблюдений.

Описанное комплексное хирургическое лечение ЦП проведено более 300 пациентам. Применение предлагаемого комплекса мероприятий у больных циррозом печени позволяет восстановить структуру и функцию органа, продлить жизнь больных в среднем на 5-10 лет, а в некоторых случаях добиться полного излечения с восстановлением трудоспособности (Усов Д. В., Чесноков Е.В. Отдаленные результаты лечения больных хроническими диффузными заболеваниями печени // Отдаленные результаты лечения заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и грыж брюшной стенки: Тез.докл. конференции хирургов. Тюмень, 1992, с. 18-21.).

Предлагаемый способ технически прост, не требует применения дорогостоящей аппаратуры и инструментов и может быть воспроизведен в любом хирургическом отделении, имеющим аппарат хирургической диатермии.

Способ осуществляется следующим образом.

1. Верхняя срединная лапаротомия с ревизией органов брюшной полости и макроскопической верификацией диагноза.

2. Биопсия (иссечение кусочка) печени для последующего морфологического подтверждения диагноза.

3. Поверхностная электрокоагуляция (электроожог) передней поверхности 2, 3, частично 4, 5 и 6 сегментов печени.

4. Подвесная еюностомия для проведения интестинальной оксигенотерапии в послеоперационном периоде.

5. Бужирование и катетеризация облитерированной пупочной вены или круглой связки печени для проведения инфузионной терапии в послеоперационном периоде.

6. Послойное ушивание операционной раны брюшной полости.

Пример 1. Больной Н-ин А.П. (истории болезни NN1772, 754) оперирован по поводу микронодулярного, сформировавшегося ЦП. Длительное консервативное лечение в терапевтическом отделении успеха не дало. Во время операции установлено, что печень плотная, мелкобугристая. На куполе ее правой доли, по нижней поверхности, в воротах печени множественные регенераторные гепатомы. Желчный пузырь растянут, напряжен и наполнен концентрированной желчью. Умеренно увеличена селезенка. Сосуды связок, обоих сальников, органов брюшной полости умеренно расширены. В отлогих местах живота имеется и по ходу накапливается асцитическая жидкость.

Иссечен кусочек левой доли печени размером 1.0 х 1.5 см для гистологического исследования. В последующем получено заключение подтвердившее диагноз.

Симпатэктомия печеночной артерии не выполнима из-за рассыпного типа строения. Осуществлена электрокоагуляция по описанной методике. Удалось бужирование круглой связки (точнее пупочной вены) для внутрипортальной инфузии лекарственных веществ, которая проводилась в течение 7 суток послеоперационного периода. Для интестинальной оксигенотерапии, осуществляющейся в течение 6 месяцев, наложена ниппельная подвесная еюностома. Наложен холецистодуоденоанастомоз.

В послеоперационном периоде осложнений не было. До оперативного лечения пациент находился на инвалидности (II группа). Спустя 8 месяцев после хирургического лечения состояние здоровья, самочувствие, биохимические и функциональные пробы печени стали хорошими и он приступил к работе по специальности на судоремонтном заводе.

Через 5 лет у пациента появились боли в эпигастральной области, а через 3 месяца после этого часто повторяющаяся рвота. Периодически был темным (типа дегтеобразного) стул. При обследовании выявлено стенозирование двенадцатиперстной кишки в зоне перехода верхней горизонтальной части в вертикальное колено из-за низко расположенной язвы в стадии рубцевания. Это вынудило оперировать больного повторно. Проведена операция выключения двенадцатиперстной кишки из пассажа пищи. Макроскопически, пальпаторно изменений со стороны печени не обнаружено. Не стало расширения кровеносных сосудов, до нормальных размеров уменьшилась селезенка. В брюшной полости не было асцитической жидкости.

Гистологическое исследование печеночной ткани, полученной иссечением примерно в том же месте, что и при первой операции, цирротических изменений не обнаружило.

Через год, несмотря уже на пенсионный возраст, больной вновь вернулся к трудовой деятельности.

Пример 2. Больной С-ов А.С. (история болезни NN 7076, 1231, 1894) за 4 года до поступления в клинику перенес острый вирусный гепатит (формы его не знает). Ухудшение здоровья вновь проявились желтухой. Эффект от лечения на протяжении полутора лет в инфекционном отделении, в гастроентеромогическом стационаре, а затем и амбулаторно не получил. Перевели на II группу инвалидности и уволили с работы.

При ультразвуковом обследовании, лапароскопии с пункционной биопсии печени и последующим гистологическом исследовании пришли к заключению о наличии сформировавшегося микронодулярного цирроза печени, что подтвердилось и во время операции. Печень плотная, мелкобугристая, верхушки узлов регенерации с темным оттенком. На разрезе (при биопсии) ткань печени имеет желтую окраску, ишемизирована. Желчный пузырь растянут концентрированной желчью. В воротах печени, по верхнему краю поджелудочной железы наблюдалось увеличение лимфоузлов. Расширены сосуды обоих сальников, увеличена селезенка, а в отлогих местах живота и в малом тазу - асцитическая жидкость.

Объем операции аналогичен предыдущему наблюдению, но желчный пузырь анастомозирован с петлей тощей кишки (по типу Py).

Послеоперационный период протекал тяжело из-за нарушения функционального состояния печени, но выписан больной в удовлетворительном состоянии. Оксигенотерапия осуществлялась в течение 7 месяцев. К этому сроку он отказался от инвалидности и приступил к работе по специальности бухгалтера.

Спустя 4 года появилась ноющая боль в эпигастрии, которой он не придавал значения, а затем черный стул. При обследовании выявлена хроническая коллезная язва тела желудка, на малой кривизне. Это заставило выполнить резекцию 3/4 желудка по способу Бильрот-II на короткой петле. Ни макроскопически, ни пальпаторно изменений печени, селезенки, свободной жидкости в брюшной полости, расширения кровеносных сосудов не нашли.

При гистологическом исследовании кусочка печени установлено нормальное строение.

Через 4 месяца пациент приступил к работе по специальности. Спустя 1.5 года после повторной операции состояние его здоровья хорошее.

Достоверные контрольные обследования печени в описанных наблюдениях свидетельствуют, что путем комплексного хирургического лечения удается добиться полной регрессии ЦП даже при достаточно далеко зашедших изменениях (таблица).

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургической гепатологии, а именно к лечению хронических диффузных заболеваний печени. Для осуществления способа при осложнениях цирроза печени, выявляемых только при детальном обследовании, основной задачей является стимуляция репаративной регенерации печени для обратного развития изменений путем поверхностной электрокоагуляцией плоским электродом аппарата хирургической диатермии скользящими движениями 2, 3 и частично 4, 5 и 6 сегментов при силе тока 7 А и напряжении 3 В в сочетании с внутрипортальной инфузией лекарств через пупочную вену или круглую связку печени и интестинальной оксигенотерапией через нипельную еюностому в течение 5 месяцев в домашних условиях, осуществляемой самим пациентом из кислородной подушки. При циррозе печени, осложненном холестазом, наряду со стимуляцией репаративной регенерации, дополнительно осуществляется удаление увеличенных перихоледохеальных лимфоузлов или один из вариантов желчеотводящих операций (холецисто-еюноанастомоз, холедоходуодено- или еюносоустье). При циррозе печени, осложненном портальной гипертензией в качестве первого этапа помощи им выполняется эндоваскулярная рентгенэмболизация селезеночной артерии (РЭСА). При ее эффективности через 3 месяца выполняется основной этап помощи, направленный на стимуляцию репаративной регенерации печени (объем описан при первом варианте).

Способ хирургического лечения цирроза печени, отличающийся тем, что репаративную регенерацию осуществляют скользящим движением плоского электрода аппарата хирургической диатермии по передней поверхности 2, 3 и частично 4, 5 и 6 сегментов печени при силе тока 7 А и напряжении 3 В в сочетании с внутрипортальной инфузией 300 мл 0,7 %-ного раствора метилурацила и 10 мл 1,0 %-ного раствора этадена через пупочную вену или в ткани круглой связки печени капельно в течение 7 сут после оперативного вмешательства, а также интестинальной оксигенотерапией через нипельную еюностому по 500 - 1000 мл 2 - 3 раза в сутки в течение 5 мес.