СПОСОБ НАЛОЖЕНИЯ ТРАХЕО-БРОНХИАЛЬНОГО И МЕЖБРОНХИАЛЬНОГО АНАСТОМОЗОВ Российский патент 1998 года по МПК A61B17/11 A61B17/00 

Изобретение относится к грудной хирургии, в частности к трахеобронхиальной хирургии.

При центральном раке легкого с распространением опухоли на устье главного бронха и карину трахеи в последние десятилетия стали производить комбинированные пневмонэктомии с резекцией бифуркации трахеи. Применение этих вмешательств позволило радикально определить ряд больных, которым ранее отказывали в хирургическом лечении в связи со значительной распространенностью опухолевого роста.

Если центральный рак легкого прорастает стенку и устье долевого бронха, то вместо ранее производимой пневмонэктомии стали применять органосохраняющие операции - лобэктомии с резекцией прилежащего участка главного бронха. Это дало возможность радикально оперировать ряд больных пожилого возраста, имеющих тяжелые сопутствующие заболевания. При указанных операциях многие авторы рекомендуют производить циркулярную резекцию главного бронха. В последние годы шире внедряется в клиническую практику клиновидная резекция главного бронха, которую рекомендуют В. В. Уткин и О.М. Михельсон [11], Р.И. Вагнер и соавторы [2], В.П. Харченко [12], H. Agable [14], P. Keszler [15].

Отрицательно относятся к применению этого метода Б.В. Петровский и соавторы [7, 8], В.В. Родионов и соавт. [9], M. Valente [17] в связи с затруднениями в обеспечении герметизма межбронхиального анастомоза. После клиновидной резекции сшиваемые противоположные края образовавшегося дефекта трахеобронхиальной стенки мало конгруентны из-за косо пересеченных и выступающих хрящевых колец. Герметизм такого анатастомоза более надежно обеспечивается применением П-образных швов, что было подтверждено В.И.Масловым [5].

После широкой клиновидной резекции (ширина основания иссеченного клина трахеобронхиальной стенки больше диаметра резецируемого бронха) возникает еще одна проблема: разная длина сшиваемых краев дефекта трахеобронхиальной стенки, что весьма затрудняет формирование герметичного анастомоза. Предложено несколько способов адаптации сшиваемых концов разных по диаметру трахеи и бронхов после их циркулярной резекции.

Небольшое несоответствие устраняется, как известно, расширением интервалов между швами на более широкой культе бронха по сравнению с узкой культей; применяют также косое пересечение бронха меньшего диаметра (А.Г. Куницин [4]). Значительное же несоответствие, особенно при сшивании культи трахеи и главного бронха, вынуждает применять более эффективные способы, имеющие однако и свои недостатки.

Предложено дополнительно продольно резецировать хрящевую часть культи трахеи или бронха большего диаметра (F.Uanpeperstaeten - [18]) или мембранозную часть (Б.В. Петровский, М.И. Перельман, А.П. Кузьмичев - [7]) с последующим ушиванием образовавшегося дефекта. Однако сами авторы отмечают в качестве недостатка натяжение швов и опасность их прорезания. Существенные ограничения к применению этого способа создаются при короткой культе бронха (менее 1,5 см). После циркуляции резекции главного бронха, особенно справа, остается почти всегда весьма короткая культя. То же относится и к предложенной Г. П. Этерия [13] продольной резекции участка мембранозной и хрящевой части культи бронха, а также к продольному рассечению мембранозной части с последующим созданием ее дубликатуры (В.С. Северов - [10]).

Ч.М. Джафаров и Л.А. Мамедов [3] предложили создавать сборку (гофрирование) мембранозной части культи трахеи продольным наложением П-образных швов. Положительные качества предложения заключаются в том, что обеспечивается адаптация сшиваемых концов трахеи и бронха при значительном несоответствии их размеров без дополнительного рассечения или иссечения стенки трахеи, образовавшийся дефект которой пришлось бы дополнительно ушивать. Для межбронхиальных анастомозов способ практически не пригоден, особенно при короткой культе бронха.

Указанные способы разрабатывались для циркулярных резекций с формированием концевого трахеобронхиального или межбронхиального анастомозов. После клиновидных резекций практически применим лишь способ увеличения интервалов между швами на стенке трахеи или бронха большого диаметра. Однако при значительном различии в длине сшиваемых краев дефекта актуальна разработка новых, более эффективных способов адаптации сшиваемых стенок. Значение этой проблемы повышается в связи с расширением применения в клинической практике клиновидных резекций магистральных бронхов и бифуркации трахеи.

Авторы заявляемого предложения в качестве прототипа определяли способ наложения межбронхиального анастомоза после клиновидной резекции главного бронха, описанный Б.В. Петровским, М.И. Перельманом, А.П. Кузьмичевым [7, c. 139-140]. Вначале рекомендуется накладывать один провизорный шов на середину дефекта и затем узловые одиночные швы по всему периметру дефекта, начиная с углов. Способ обеспечивает герметичное ушивание дефекта, в том числе при короткой культе бронха.

Недостатки прототипа:
1. Способ нельзя применять при широких клиновидных резекциях бронхов (ширина основания иссекаемого клина больше диаметра резецируемого бронха) из-за натяжения швов и опасности развития их несостоятельности, о чем указывают сами авторы.

2. В еще большей степени нарушение герметизма формируемого анастомоза может быть связано со значительным различием длины сшиваемых краев дефекта бронхиальной стенки. Поэтому указанные авторы не рекомендуют применять широкие клиновидные резекции бронхов.

3. Межбронхиальный анастомоз, наложенный одиночными узловыми швами, отличается торцевым соприкосновением сшиваемых краев дефекта с частичным пролабированием слизистой оболочки в просвет бронха, что способствует избыточному развитию грануляций и возможным рубцовым стенозированиям соустья.

Таким образом, весьма актуальна необходимость разработки способа адаптации разных по длине краев анастамозируемых бронхов после их широкой клиновидной резекции с обеспечением надежного герметизма соустья.

Сущность предлагаемого способа заключается в том, что после широкой клиновидной резекции трахеи и магистрального бронха (ширина и основания иссекаемого клина больше диаметра бронха) угол формуемого анастомоза перемещают на более длинный край образовавшегося дефекта в мембранной части до выравнивания сшиваемых краев. Способ позволяет наложить герметичный трахео-бронхиальный или межбронхиальный анастомоз без дополнительного рассечения или иссечения сшиваемых стенок.

Клиновидная резекция магистрального бронха наиболее часто производится по поводу центрального рака легкого с локализацией опухоли в верхнедолевом бронхе, распространяющейся до его устья. Схема широкой клиновидной резекции правого главного и промежуточного бронхов вместе с устьем верхнедолевого бронха представлена на фиг. 1 (вид сбоку). В бронхиальной стенке образуется обширный дефект, край которого на главном бронхе (обозначен цифрами 1, 2, 3, 4, 5) длиннее края дефекта промежуточного бронха (обозначен цифрами 1, 5, 6) на отрезок между точками 1 и 3. Однако во время операции возникают затруднения в точном измерении периметров краев дефекта одного и другого бронхов. Для описанной ниже техники пластического закрытия образовавшегося дефекта бронхиальной стенки такое измерение не является обязательным.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом.

Межбронхиальный анастомоз накладывают П-образными швами, начиная от угла дефекта (клина) на хрящевой части (обозначен цифрами 5 на фиг. 1). Швы накладывают последовательно, одинаковой ширины с одинаковым расстоянием между ними. Таким образом этими швами ограничиваются равные по длине края дефекта обоих бронхов, начиная от угла клина на хрящевой части. На фиг. 2 представлен вид формируемого анастомоза после затягивания части наложенных швов. Последний шов у угла дефекта на мембранозной части, обозначенный буквами А-А, четко отграничивает избыток края дефекта главного бронха, равный отрезку между точками 1 и 3 (фиг. 2).

Если угол формируемого анастомоза переместить из точки 1 в точку 2, расположенную на середине избыточного отрезка (1-3), то сшиваемые края станут одинаковыми по длине, т. е. достигается их адаптация. Технически указанное перемещение угла формируемого анастомоза осуществляется наложением П-образного шва, отступая по 2 мм кверху и книзу от точки 2 (фиг. 2). Ширина самого П-образного шва 4 мм или меньше в зависимости от длины отрезка 1-3. С затягиванием этого шва (фиг. 3) образуется новый угол анастомоза и завершается формирование последнего.

Способ может применяться также при наложении анастомоза после широкой клиновидной резекции половины бифуркации трахеи, как показано на фиг. 4 (вид сзади). Методика наложения трахеобронхиального анастомоза аналогична описанной выше. Если во время операции удается сразу определить, насколько край дефекта трахеи (обозначен цифрами 1, 4, 5) длиннее края главного бронха (обозначен цифрами 1, 5, 6), то формирование анастомоза можно сразу начать с перемещения его угла по мембранозной части на расстояние, равное половине разницы длинны краев дефекта из точки 1 в точку 2 (фиг. 4).

Для этого отрезок 1 - 3, представляющий собой избыток длины края дефекта трахеи, делят пополам в точке 2. По обе стороны от этой точки на одинаковом расстоянии (отступают по 2 мм) накладывают П-образный шов в пределах отрезка 1-3. Шов сразу затягивают. Таким образом, угол формируемого анастомоза перемещается с точки 1 в точку 2 (фиг. 5), а оставшиеся края дефекта сшиваемых стенок становятся равными по длине. На них накладываются П-образные швы равной ширины (порядка 4 мм) и с такими же промежутками между швами. Вид завершенного трахеобронхиального анастомоза показан на фиг. 6.

Детали техники выполнения заявляемого способа наложения анастомозов после широкой клиновидной резекции половины бифуркации трахеи или магистральных бронхов отрабатывались в проведенных 20 экспериментах на трахеобронхиальных препаратах от трупов. Подтвержден надежный герметизм создаваемого анастомоза с применением П-образных швов. Разгерметизация его наступает при достижении давления воздуха в просвете бронха порядка 40 - 45 мм рт.ст. Анастомоз, наложенный узловыми швами по базовому способу (прототип), выдерживает давление 25 - 30 мм рт.ст.

Пример 1. Больной Ш-ин 59 лет (история болезни N 4866), поступил в клинику 16.04.1990 г. Диагноз: центральный рак верхней доли правого легкого: Т-3, N-2, M-0. 18.05.90 г. произведена комбинированная верхняя лобэктомия справа с широкой клиновидной резекцией главного бронха и удалением лимфоузлов средостения (Маслов В.И.). Боковая торакотомия в V межреберье справа. Практически вся верхняя доля легкого занята большим опухолевым узлом. Опухоль распространяется почти до устья верхнедолевого бронха и прорастает непарную вену. Больших размеров лимфоузлы в корне верхней доли и относительно мелкие паратрахеальные.

Выделен корень верхней доли легкого. Передний ствол легочной артерии и верхняя легочная вена прошиты аппаратом УКСН. Широкая клиновидная резекция главного и промежуточного бронхов вместе с устьем верхнебронхиального бронха. Основание резецированного клина шириной 4 см смещено проксимально на стенку главного бронха. Иссечено 2/3 окружности бронхов. Резецирован вовлеченный в опухолевый процесс ствол непарной вены, удалены лимфоузлы в корне и средостении (паратрахеальные). При пластическом сшивании разных по длине на 1 см краев дефекта главного и промежуточного бронхов с целью их адаптации осуществлено перемещение на 0,5 см в проксимальном направлении угла формируемого межбронхиального анастомоза наложением П-образного шва на мембранозную часть главного бронха. Плевризация бронхиальных швов медиастинальной плеврой. Два плевральных дренажа.

Гистологический диагноз: мелкоклеточный рак легкого. В лимфоузлах средостения метастазы опухоли не обнаружены. Послеоперационный период протекал гладко. Выписан 01.06.90 г. (на 12 сутки после операции) в удовлетворительном состоянии. Осмотрен через год - признаков рецидива опухоли и метастазов не выявлено. Нарушений функций дыхания клинически нет. При спирографии ЖЕЛ и показатели бронхиальной проходимости снижены умерено.

Пример 2. Больной Г-ин 56 лет (история болезни N 4112) поступил в клинику 15.04.1992 г. Установлен диагноз: центральный рак верхней доли правого легкого с прорастанием главного бронха до бифуркации трахеи, непарной вены, мышечной стенки пищевода, перикарда и метастазами в паратрахеальные и бифуркационные лимфоузлы; T-3, B-2, M-0.

7.05.92 г. произведена операция: комбинированная пневмотомия с клиновидной резекцией бифуркации трахеи, боковой стенки перикарда, мышечной стенки пищевода; удаление лимфоузлов и клетчатки средостения. Боковая торакотомия в V межреберье справа. Верхняя доля в ателектазе с бугристой опухолью в корне диаметром 8 см. Опухоль прорастает непарную вену и обтурирует ее, прорастает боковую стенку перикарда и поверхностно прорастает мышечную оболочку пищевода.

Вскрыт перикард и внутриперикардиально обработана легочная артерия и верхняя легочная вена. Перебронхиально опухоль по главному бронху распространяется на бифуркацию трахеи, но ее саму не прорастает. Множественные плотные лимфоузлы бифуркационные и одиночные паратрахеальные. Лимфоузлы удалены вместе с окружающей клетчаткой. Клином иссечена правая половина бифуркации трахеи в пределах видимых здоровых тканей, отступая от опухоли на 1,5 - 3 см. Вместе с препаратом легкого удален пораженный участок непарной вены, участок блуждающего нерва. Продольно на протяжении 5 см резецирована мышечная стенка пищевода по переднебоковой поверхности.

Ушит дефект мышечной стенки пищевода. Ширина основания резецированного клина трахеобронхиальной стенки 3,5 см (по середине основания клина). Анастомоз между трахеей и левым главным бронхом наложен с помощью П-образных швов, начиная от угла соустья на хрящевой части дефекта трахеобронхиальной стенки. Адаптация разных по длине (на 1,2 см) краев дефекта трахеи и левого главного бронха осуществлена перемещением угла формуемого соустья в мембранозной части на трахеальный край до выравнивания сшиваемых стенок. Теми же швами к анастомозу фиксирована задняя стенка перикарда.

Послеоперационный период протекал гладко. Гистологический диагноз: плоскоклеточный рак (умеренно дифференцированный). В лимфоузлах средостения опухолевых клеток не обнаружено. В бифуркационных узлах - метастазы плоскоклеточного рака. В срезах трахеи и левого главного бронха по линии клиновидной резекции раковых клеток не обнаружено. На протяжении прошедших 1,5 лет после операции состояние удовлетворительно, признаков рецидива рака или метастазирования не обнаружено.

Таким образом:
- предлагаемый способ позволяет адаптировать разные по длине сшиваемые края дефекта трахеи и магистральных бронхов после их клиновидной резекции;
- обеспечивает успешное наложение анастомоза, в том числе и после широкой клиновидной резекции половины бифуркации трахеи или магистральных бронхов, когда ширина основания иссекаемого клина больше диаметра резецируемого бронха;
- герметизм анастомоза, наложенного заявляемым способом с применением П-образных швов, повышается на 30%; края дефекта сшиваемых стенок несколько выворачиваются наружу, вследствие чего увеличивается площадь их соприкосновения, снижается вероятность развития избыточных грануляций по внутренней поверхности анастомоза.

Клиническая адаптация заявляемого способа проведена в Саратовском областном легочно-хирургическом центре. Установлен положительный клинический эффект и подтверждены преимущества способа.

Источники информации.

1. Авилова О. М. Опыт проведения операций на бронхах и медиастинальном сегменте трахеи. Грудная хирургия, 1975, N 1, с. 60 - 67.

2. Вагнер Р.И., Друкин Э.Я., Барчук А.С., Джафаров Ч.М., Мамедов Л.А. О показаниях и лобэктомии с резекцией и пластикой бронхов при раке легкого. Вестник хирургии, 1980, N 2, с. 21 - 24.

3. Джафаров Ч.М., Мамедов Л.А. Способ соединения трахей с бронхом. Авторское свидетельство N 1114401, Бюл. "Открытия изобретения", N 35, 1984.

4. Куницин А. Г. Опыт применения лобэктомии с резекцией и пластикой бронхов при раке легкого. Хирургия клиническая, 1971, N 8, с. 19 - 22.

5. Маслов В.И. Расширенные пневмонэктомии с резекцией бифуркации трахеи. Вестник хирургии, 1982, N 1, с. 25 - 30.

6. Наймарк И.И., Войкова Л.И., Вайгель А.М., Эленгилегер В.А. Бронхиальный анастомоз при аутотрансплантации легкого после пульмонэктомии (эксперимент, исследование). Грудная хирургия, 1983, с. 54 - 57.

7. Перельман М. И., Петровский Б.В., Кузмичев А.П. Резекция и пластика бронхов. Монография "Медицина", М., 1966, 192 с.

8. Петровский Б. В., Перельман М.И., Королева Н.С. Трахео-бронхиальная хирургия. Монография "Медицина", М., 1978, 294 с.

9. Родионов В.В., Куницин А.Г., Артемьева Н.Г. Наш пятилетний опыт применения лобэктомий с резекцией и пластикой бронхов при раке легкого. Вестник хирургии, 1984, N 1, с. 17 - 21.

10. Северов В.С. Пластические операции на крупных бронхах в эксперименте и клинике. Автореф. дис. докт., М., 1963.

11. Уткин В.В., Михельсон М.О. Опыт реконструктивных операций на бронхах и трахеи. Грудная хирургия, 1979, N 6, с. 48 - 52.

12. Харченко В.П. Резекция и пластика бронхов и трахей при раке легкого. Автореф. дис. докт., М., 1975.

13. Этерия Г.П. Пластические операции на трахее и бронхах. Автореферат диисс. докт., Тбилиси, 1974.

14. Agable H. , T et all. Bronchoplasty for bronchgenic carcinome . "World Journ. Surgery". 1982, N 6, p. 433 - 439.

15. Keszlei P. Slecve resection and other bronchopkastis inthe surgery of bronchogenic tumors "Znt. Surgery" 1986, N 71, N 4, p. 229 - 232.

16. Penfield Z. , Fensik R, Kittle C. Results of Sleeve lobectomy for bronchogenic careinoma in 101 patientes "ami thoras Surgery" 1984, N 37, N 4, p. 279 - 285.

17. Valiette M\m., grandi C, et all Lobectomy with bronehoplastic precedures for lung cancer "Tumor". 1979, N 65, N 5, p. 643 - 648.

18. Vanpeperstaten F. Resection-anastomose Simposium de chirgre thoracigue Brusselles, 1957.

Изобретение относится к медицине, грудной хирургии, может быть использовано при наложении трахеобронхиальных и межбронхиальных анастомозов. Производят клиновидную резекцию бронха. Накладывают П-образные швы на обе стенки в области угла клиновидного дефекта. При этом угол формируемого анастомоза перемещают на более длинный край дефекта в мембранозной части до выравнивания сшиваемых краев. Способ позволяет наложить герметичный анастомоз без дополнительного иссечения сшиваемых стенок. 6 ил.

Способ наложения трахеобронхиального или межбронхиального анастомозов после широкой клиновидной резекции, отличающийся тем, что путем наложения П - образных швов на обе стенки в области угла клиновидного дефекта угол формируемого анастомоза перемещают на более длинный край дефекта в мембранозной части до выравнивания сшиваемых краев.