СПОСОБ ПАПАВЫ-КУЗНИКА ДИАГНОСТИКИ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ КОМЫ Российский патент 1998 года по МПК A61B5/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии, и может быть использовано для определения степени тяжести комы.

Коматозное состояние является, как правило, проявлением терминальной стадии разнообразных заболеваний, характеризующимся резким нарушением сознания и других функций центральной нервной системы.

Несмотря на многообразие этиологических факторов, способных привести к развитию комы, многие патогенетические и клинические аспекты этого состояния носят универсальный характер.

При всех заболеваниях в основе патогенеза комы лежит поражение центральной нервной системы, от состояния которой в большинстве случаев зависит прогноз восстановления нарушенных функций организма [1]. Исходя из сказанного, для проведения адекватной терапии при коматозных состояниях необходимо прежде всего определить степень тяжести комы.

При диагностике комы и оценке степени ее тяжести ведущими ориентирами служат: 1) потеря сознания; 2) нарушение регуляции кровообращения; 3) нарушение регуляции дыхания; 4) состояние зрачков и их реакция; 5) положение глазных яблок; 6) состояние двигательных функций [2].

Институтом нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко предложен способ оценки степени угнетения функций центральной неравной системы [2], основанный на исследовании ряда неврологических симптомов (см. таблицу).

При оценке тяжести комы указанным способом исследуются возможность открывания глаз, ориентированность, выполнение инструкций и ответы на вопросы, состояние зрачков и мышечного тонуса.

Являясь достаточно простым для практического использования, способ имеет существенные недостатки.

Данный способ позволяет диагносцировать лишь три степени тяжести комы, тогда как общепринятым является выделение четырех степеней [3, 1]. Уменьшение количества степеней тяжести комы соответственно ограничивает возможности дифференциального лечения на различных этапах коматозного состояния, ухудшая прогноз.

Три из шести критериев, применяемых при определении степени тяжести комы указанным способом - выполнение инструкций, ответы на вопросы и ориентированность - являются непостоянными: больные могут выполнять лишь некоторые, обычно наиболее простые, инструкции, давать не всегда правильные ответы на вопросы, ориентироваться в собственной личности, окружающем, но не во времени. Для детей раннего возраста указанные критерии вообще не пригодны.

Как известно, при коматозных состояниях большое внимание уделяется профилактике отека мозга. Для динамического наблюдения за данным синдромом исследуется состояние глазного дна с предварительным медикаментозным расширением зрачка [4]. Поэтому на практике реакцию зрачков на свет удается исследовать лишь при поступлении больного в стационар. В других случаях при обследовании больных в коматозном состоянии регистрируется медикаментозный мидриаз. В результате указанной выше причины диагностика запредельной комы основывается на одном критерии - регистрации мышечной атонии, что может вызвать диагностические ошибки.

Определение мышечного тонуса осуществляется путем пассивных движений исследуемых конечностей [3] и является субъективным. Данное обстоятельство увеличивает вероятность ошибок при диагностике запредельной комы.

Известен способ оценки степени тяжести комы по шкале Глазго, разработанной G. Teasdale и B. Jennet [1].

А. Открывание глаз:
- произвольное - 4
- на оклик - 3
- на боль - 2
- отсутствует - 1
Б. Двигательные реакции:
- выполняемые по команде - 6
- отталкивание раздражителя - 5
- отдергивание конечности - 4
- аномальное сгибание - 3
- аномальное разгибание - 2
- отсутствует - 1
В. Речевая реакция:
- правильная речь - 5
- спутанная речь - 4
- бессловесные выкрики - 2
- отсутствует - 1
Г. Реакция зрачков на свет:
- нормальная - 5
- замедленная - 4
- неравномерная - 3
- анизокория - 2
- отсутствует - 1
Д. Реакция черепных нервов:
- сохранены все - 5
- отсутствует ресничный рефлекс - 4
- отсутствует роговичный рефлекс - 3
- отсутствует окулоцефальный рефлекс - 2
- отсутствует рефлекс с бифуркации трахеи - 1
Е. Судороги:
- отсутствуют - 5
- локальные - 4
- генерализованные преходящие - 3
- генерализованные непрерывные - 2
- полное расслабление - 1
Ж. Спонтанное дыхание:
- нормальное - 5
- периодическое - 4
- центральная гипервентиляция - 3
- аритмическое, или гиповентиляция - 2
- апноэ - 1
При общей сумме 35 баллов коматозного состояния нет. При 3-х баллах ситуация определяется как смерть мозга.

Способ включает оценку в баллах способности открывания глаз, двигательных и речевых реакций, реакция зрачков на свет, реакции черепных нервов, наличия судорог, спонтанного дыхания.

Известный способ позволяет контактировать отсутствие коматозного состояния, либо смерть мозга, однако не позволяет четко определить степень тяжести комы.

При оценке симптомов известным способом неизбежны неточности, приводящие к диагностической ошибке.

Открывание глаз и речевую реакцию трудно оценить известным способом у маленьких детей.

При оценке двигательных реакций такие феномены, как аномальное сгибание и аномальное разгибание встречается крайне редко (в 2,5% случаев по имеющимся данным), между тем часто наблюдается мимика боли [1] без других сопутствующих движений (в 58% случаев при коме I степени и 82% - при коме II степени по полученным наблюдениям). Данную двигательную реакцию известный способ не учитывает.

Для оценки окулоцефального рефлекса при глубокой коме необходима экстубация.

При отсутствии судорог в анамнезе заболевания и отсутствии полного расслабления способ предполагает высокую оценку данного критерия (5 баллов) даже при глубокой коме, что увеличивает вероятность получения ошибочного результата.

Известен способ диагностики степени тяжести комы, основанный на классификации Н. К. Боголепова, который успешно применяется также и в педиатрии [1] . Способ по сущности и достигаемому эффекту наиболее близок к предлагаемому решению и является его прототипом.

Известный способ включает оценку функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем, корковых, подкорковых и стволовых структур мозга, черепно-мозговых нервов, мышечного тонуса, поверхностных и глубоких рефлексов. В зависимости от полученных при обследовании результатов коматозные состояния подразделяются на 4 степени тяжести.

Кома I степени тяжести (легкая кома, кома I) характеризуется расторможением подкорковых функций при отсутствии сознания, снижением мышечного тонуса, исчезновением поверхностных и повышением глубоких рефлексов. При этом проводится исследование следующих глубоких рефлексов: ахиллова, коленного, разгибательно-локтевого, сгибательно-локтевого, карпо-радиального.

Глубокие рефлексы характеризуют по высоте их амплитуды и длительности латентного периода, а также времени их угасания при повторном определении. В зависимости от выраженности указанных критериев глубокие рефлексы могут быть: повышены; живые; снижены; угасающие; отсутствовать. В норме глубокие рефлексы живые и не проявляют тенденцию к угасанию [3].

При II степени тяжести комы (выраженная кома, кома II) происходит расторможение стволовых центров в виде сосудистой гипотонии, слабого пульса, цианоза, начала коллапса, угасания глубоких рефлекторов.

Кома III степени тяжести (глубокая кома, кома III) характеризуется угасанием всех жизненно важных рефлекторных актов. Нет реакции ни на какие раздражители. Может сохраняться кашлевой рефлекс при раздражении трахеи и реакции зрачков на свет. Атония мышц. Никакие глубокие рефлексы не вызываются. Нарушаются ритм дыхания и сердечных сокращений. Отмечаются выраженные признаки гипоксии, коллапс, гипотермия.

При IV степени комы (терминальная кома, кома IV) жизнедеятельность обеспечивается при помощи искусственной вентиляции легких, применения медикаментозных средств, стимулирующих сердечную деятельность и повышающих артериальное давление. Отмечается угнетение функций ствола, иногда - спинного мозга.

Однако при коме III степени проводится коррекция нарушенных жизненно важных функций организма. В частности, применяется ингаляция кислорода (а дети, как правило, переводятся на вспомогательное либо искусственное дыхание), в комплекс терапии включаются медикаментозные средства, стимулирующие деятельность сердечно-сосудистой системы. В подобных условиях известный способ не позволят прогнозировать как улучшение состояния, так и развитие комы IV степени (для осуществления последнего прогноза необходима отмена кислорода и препаратов, стимулирующих деятельность сердечно сосудистой системы, с последующим динамическим наблюдением, что рискованно осуществлять на практике).

При коме IV, когда регистрируется атония, отсутствуют реакции на раздражители, проводится искусственная вентиляция легких, а деятельность сердечно-сосудистой системы поддерживается медикаментозными средствами, известный способ не позволяет осуществлять прогноз для жизни.

Для улучшения диагностики и возможности осуществления прогноза течения тяжелых степеней комы, наряду с определением функций дыхательной, сердечно-сосудистой системы, черепно-мозговых нервов, мышечного тонуса, поверхностных и глубоких рефлекторов - ахиллова, коленного, разгибательно-локтевого, сгибательно-локтевого, карпо-радиального, дополнительно проводится определение глубоких рефлексов с длинного лучевого разгибателя запястья (рефлекса Папавы) и разгибателя пальцев (рефлекса Кузника) и по степени их выраженности судят о состоянии больного.

Способ осуществляют следующим образом.

Исследуют функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем, черепно-мозговых нервов, мышечный тонус путем пассивного сгибания исследуемых конечностей, поверхностные рефлексы, ударом неврологического молоточка определяют наличие и характеристики глубоких рефлексов - ахиллова, коленного, разгибательно-локтевого, сгибательно-локтевого, карпо-радиального.

Затем наносят удар неврологическим молоточком на длинный лучевой разгибатель запястья: на передне-наружную область предплечья на 3 - 5 см (в зависимости от возраста) ниже плече-лучевого сочленения. Результатом нанесенного раздражения будет являться разгибание запястья. Наличие живого рефлекса указывает на отсутствие глубокой комы, удлинение латентного периода рефлекса - на наличие комы III степени, снижение амплитуды рефлекса указывает на прогрессивное ухудшение состояния и возможность развития комы IV степени. Отсутствие указанного рефлекса указывает на наличие комы IV степени.

Затем наносят удар неврологическим молоточком на длинный разгибатель пальцев: на переднюю область предплечья, между лучевым и локтевым костями, на 7 - 10 см (в зависимости от возраста) ниже шиловидного отростка. Результатом нанесенного раздражения является разгибание пальцев. Рефлекс вызывается у здоровых людей, а также при коме I - III степени, и угасает при коме IV, если прогноз для жизни неблагоприятный.

Возникший при исследованиях вопрос, не являются ли данные феномены результатом простого сокращения мышц в ответ на наносимое раздражение, был решен при наблюдении за пациентами с восходящим параличом Ландри. Как известно, при этом заболевании поражаются передние корешки спинномозговых нервов, а мышцы интактны [2, 5] . Оказалось, что глубокие рефлексы, в том числе и с длинного лучевого разгибателя запястья и разгибателя пальцев, не вызываются ни у одного из 16 обследованных больных с вялым тетерапарезом, вызванным восходящим параличом Ландри.

Для рефлекса с длинного лучевого разгибателя запястья определяются характеристики, применяемые для других глубоких рефлексов: амплитуда, длительность латентного периода, время угасания. При спастических гемипарезах рефлекс повышается, как и другие глубокие рефлексы, на стороне пареза. При одностороннем поражении головного мозга, при коме III степени, когда известные глубокие рефлексы не вызываются, а мышечный тонус низкий, амплитуда рефлекса с длинного лучевого разгибателя запястья выше на стороне, противоположной очагу поражения.

Невысокая амплитуда рефлекса с разгибателя пальцев, являясь достаточной для визуальной регистрации указанного рефлекса, не позволяет без определенной доли субъективизма судить о сторонности поражения. Однако при коме IV степени с неблагоприятным исходом вначале удлиняется латентный период рефлекса, а затем он угасает.

Данные факты являются доказательством принадлежности указанных феноменов к глубоким рефлексам.

Применяя прототип при обследовании более 300 пациентов в возрасте от 2-х месяцев до 17 лет установили, что дополнительное исследование динамики глубоких рефлексов позволяет уточнить степень тяжести комы, наблюдать динамику заболевания при комах III, IV, осуществлять прогноз для жизни при коме IV степени, если исследовать рефлексы с длинного лучевого разгибателя запястья и разгибателя пальцев.

Об этом говорят следующие факты.

Глубокие рефлексы начинают угасать с нижних конечностей уже в коме I степени. При этом рефлекс с ахиллова сухожилия вызывается у 38% обследуемых пациентов, коленный рефлекс - у 68%. Разгибательно-локтевой и карпо-радиальный - приблизительно у 75%. Сгибательно-локтевой рефлекс - у 92% пациентов, а рефлексы с длинного лучевого разгибателя запястья и разгибателя пальцев - у 96% (см. фиг. 1).

При коме II ахиллов рефлекс можно вызвать лишь у 13% больных, коленный, разгибательно-локтевой, карпо-радиальный - приблизительно у 30%, сгибательно-локтевой - у 64% детей, а рефлексы с длинного лучевого разгибателя запястья и разгибателя пальцев не проявляют тенденцию к угасанию - они вызываются в 96% случаев (см. фиг. 2).

При коме III, как указывалось выше, нет реакции ни на какие раздражители, регистрируется атония мышц, нарушаются ритм дыхания и сердечных сокращений, отмечаются выраженные признаки гипоксии, коллапс, гипотермия. При этом сухожильные рефлексы с нижних конечностей, а также разгибательно-локтевой, карпо-радиальный не вызываются. Сгибательно-локтевой рефлекс сохраняется в 14% случаев, рефлекс с длинного лучевого разгибателя запястья вызывается в 90%, а с разгибателя пальцев - у 96% пациентов (см. фиг. 3).

При коме IV степени, когда жизнедеятельность обеспечивается непрерывной искусственной вентиляцией легких и применением медикаментозных средств, стимулирующих сердечную деятельность и повышающих артериальное давление, рефлекс с длинного лучевого разгибателя запястья со сниженной амплитудой вызывается в 10% случаев, а рефлекс с разгибателя пальцев - приблизительно в 80% (фиг. 4).

Как известно, в норме мышцы находятся в состоянии определенного напряжения, которая поддерживается тоническими рефлексами, обозначается мышечным тонусом и определяется путем пассивных движений исследуемых конечностей [3].

Полная атония наступает при прекращении деятельности рефлекторной дуги, включающей γ и малые α -мотонейроны спинного мозга [3, 6]. Очевидно, что при этом невозможно возникновение никаких глубоких рефлексов на уровне данного сегмента, поскольку импульсы, приходящие только от больших α -мотонейронов, не могут обеспечить сокращение мышцы.

Таким образом, угнетение сухожильных рефлексов наступает не позже, чем атония. В 80% случаев, когда при терминальной коме регистрируется двусторонний фиксированный мидриаз, отсутствие реакции с бифуркации трахеи, атония, имеет место лишь выраженная гипотония. В этих случаях исследование рефлектора с разгибателя пальцев помогает визуализировать наличие мышечного тонуса.

Как указывалось выше, рефлекс с разгибателя пальцев при коматозных состояниях сохраняется дольше остальных известных рефлексов. Наблюдалось отсутствие рефлекса с разгибателя пальцев у 23 пациентов в коме IV степени. У 20 из них (85%) болезнь окончилась летательным исходом на первые сутки отсутствия указанного рефлекса.

При наблюдении за больными в коматозных состояниях была обнаружена определенная динамика рефлекса с длинного лучевого разгибателя запястья. При коме II наблюдается неизменная амплитуда рефлекса. При коме III степени вначале удлиняется латентный период рефлекса, вследствие чего он кажется вялым, затем снижается его амплитуда. Данная либо обратная динамика позволяет регистрировать изменения состояния больного на фоне производимой терапии, когда с применением прототипа определяется глубокая кома, дыхание аппаратное, а деятельность сердечно-сосудистой системы поддерживается медикаментозно, то есть исчерпаны диагностические возможности распространенных объективных и аппаратных методов наблюдения.

Как указывалось выше, согласно известному способу при коме III наступает угасание всех жизненно важных рефлекторных актов, нет реакции ни на какие раздражители, регистрируется атония и арефлексия, нарушение ритма дыхания и сердечных сокращений. Обнаружив глубокий рефлекс с длинного лучевого разгибателя запястья, имеющий высокую амплитуду, а в 14% случаев еще и сгибательно-локтевой рефлекс, совершается диагностическая ошибка и вместо комы III ставится диагноз комы II степени, если только самовольно не корригировать заключение, полученное известным способом.

При глубокой коме, если в результате заболевания произошло преимущественно одностороннее поражение головного мозга, рефлекс с длинного лучевого разгибателя запястья помогает установить сторонность патологического процесса в головном мозге, паретично изменяясь на стороне, противоположной очагу.

Пример 1. Больной В. 2 года. Поступил в участковую больницу с жалобами на потерю сознания, тонические судороги длительностью до 2 мин, пятикратно в течение 1 ч. Четыре дня назад отмечалась субфебриальная температура, появился насморк, кашель. За медицинской помощью не обращались. Мальчик получал аспирин по 1/2 таблетке 3 раза в сутки, ампициллин по 1 таблетке 3 раза в сутки. В день поступления после дневного сна был вялый, затем появились судороги, купировавшиеся самостоятельно. По прекращении последнего припадка в сознание не приходил.

Предварительный диагноз. Острая респираторно-вирусная инфекция. Нейротоксикоз.

Была вызвана бригада санитарной авиации для транспортировки больного в областную клинику.

Из объективного статуса. Припадки не повторялись на фоне введения противосудорожных средств. Кожа бледная, конечности прохладные. Температура тела 37,1^oC. Дыхание глубокое, ритмичное, частота дыхательных движений на фоне ингаляции кислорода 39 в 1 мин, хрипов нет. Тоны сердца усилены, мягкий систолический шум, частота сердечных сокращений 120 в 1 мин. На болевые раздражители не реагирует. Зрачки медикаментозно сужены. Расходящееся косоглазие. Поверхностные рефлексы со слизистых глаз вызываются. Лицо симметричное. Язык по средней линии. Глоточный и кашлевый рефлекс при введении в полость рта физиологического раствора не вызываются. Гипотония мышц. Глубокие рефлексы - ахиллов, коленный, разгибательно-локтевой, карпо-радиальный не вызываются. Сгибательно-локтевой рефлекс справа живой, слева не исследован из-за наличия венесекции.

При дополнительном исследовании рефлекса с длинного лучевого разгибателя запястья было обнаружено, что его амплитуда справа повышена, слева - низкая. Было сделано предположение о преимущественно левосторонней локализации патологического процесса в головном мозге.

На основе указанной клинике был поставлен диагноз черепно-мозговой травмы, ушиба головного мозга, внутричерепной гематомы левосторонней локализации, комы III степени.

После хирургического и последующего восстановительного лечения ребенок выписан с выздоровлением.

Пример 2. Больная Н., 6 мес. Находилась в отделении реанимации с диагнозом: инфекционный гастроэнтерит, токсикоз с эксикозом III степени.

Из объективного статуса. Кожа бледная, сухая, дистальные отделы конечностей прохладные. Тонус глазных яблок снижен. Искусственная вентиляция легких. Хрипов нет, тоны сердца приглушены, тахикардия до 160 в 1 мин на фоне препаратов, стимулирующих деятельность сердечно-сосудистой системы. На болевые раздражения не реагирует. Зрачки медикаментозно расширены. Глазные яблоки фиксированы в центре глазниц. Поверхностных рефлексов нет. Выраженная гипотония. Глубокие рефлексы - ахиллов, коленный, разгибательно-локтевой, сгибательно-локтевой, карпо-радиальный не вызываются, с длинного лучевого разгибателя запястья и с разгибателя пальцев - живые.

Из объективного статуса спустя 8 ч.: состояние дыхательной и сердечно-сосудистой систем без динамики. В неврологическом статусе: глубокий рефлекс с длинного лучевого разгибателя запястья снижен, с разгибателя пальца - живой.

Было сделано предположение об ухудшении состояния больной за счет нарастания отека головного мозга.

Повторное биохимическое исследование показало снижение концентрации ионов калия в сыворотке.

После коррекции проводимой терапии, при исследовании объективного статуса спустя 8 ч.: кожа бледная, сухая, дистальные отделы конечностей прохладные. Тонус глазных яблок несколько снижен. Вспомогательная вентиляция легких. Тоны сердца приглушены, тахикардия до 150 в 1 мин. На сильные болевые раздражители реагирует слабым двигательным возбуждением. Появился слабый защитный пальпебральный рефлекс. Другие функции черепно-мозговых нервов - без динамики. Мышечный тонус низкий. Глубокие рефлексы - ахиллов, коленный, разгибательно-локтевой, карпо-радиальный не вызываются, сгибательно-локтевой, с длинного лучевого разгибателя запястья, разгибателя пальцев - живые.

При объективном исследовании спустя еще 10 ч.: коматозное состояние не зарегистрировано.

Пример 3. Больной М., 15 лет. Находился в отделении реанимации с диагнозом: клещевой энцефалит.

Из объективного статуса.

1-й день наблюдения. Кожа теплая, обычной окраски и влажности. Искусственная вентиляция легких. Аускультативно - сухие и влажные крупнопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены. Частота сердечных сокращений 96 в 1 мин на фоне непрерывной инфузии симпатомиметиков. Зрачки медикаментозно расширены. Расходящееся косоглазие. Корнеальных, конъюнктивальных рефлексов нет. При отсасывании слизи через интубационную трубку наблюдаются кашлевые движения. Атония мышц на фоне планового применения противосудорожных средств. Глубокие рефлексы - ахиллов, коленный, разгибательно-локтевой, сгибательно-локтевой, карпо-радиальный - не вызываются, с длинного лучевого разгибателя запястья - живой, амплитуда D < S. Рефлексы с разгибателя пальцев живые.

2-й день наблюдения. Тенденция к снижению температуры тела. Продолжается искусственная вентиляция легких. Тоны сердца усилены, частота сердечных сокращений 112 в 1 мин на фоне непрерывной инфузии симпатомиметиков. В неврологическом статусе: угасли глубокие рефлексы с длинного лучевого разгибателя запястья. Амплитуда рефлексов с разгибателей пальцев снизилась.

3-й день наблюдения. Соматический статус без перемен. Угас глубокий рефлекс с разгибателя пальцев. Через несколько часов наступила остановка сердечной деятельности.

Таким образом, преимущество предлагаемого способа перед прототипом заключается в следующем.

Применение предлагаемого способа позволяет предотвратить диагностическую ошибку, с неизбежностью вытекающую из прототипа, когда из-за наличия глубоких рефлексов при коме III степени происходит недооценка тяжести коматозного состояния, если только врач самостоятельно не корригирует полученный при использовании прототипа показатель тяжести комы.

Применение предлагаемого способа позволяет обнаружить сторонность поражения головного мозга путем выявления разницы амплитуды рефлекса с длинного лучевого разгибателя запястья при глубокой коме, когда нет других приемов объективного исследования для обнаружения подобной патологии.

Применение предлагаемого способа позволяет наблюдать динамику заболевания при коме III. При ухудшении состояния изменяется рефлекс с длинного лучевого разбавителя запястья: вначале удлиняется латентный период рефлекса, затем снижается его амплитуда. Указанные изменения позволяют прогнозировать развитие отека либо распространение деструктивных изменений на ствол и шейный отдел спинного мозга и вовремя произвести необходимую коррекцию применяемой терапии. Обратная динамика параметров рефлекса свидетельствует о правильности применяемой терапии.

Определение глубокого рефлекса с разгибателя пальцев позволяет избежать неправильную диагностику атонии при запредельной коме вследствие субъективности общепринятого способа определения мышечного тонуса.

Определение рефлекса с разгибателя пальцев позволяет осуществить прогноз для жизни при коме IV с достоверностью 85%.

Источники информации:
1. Михельсон В.А., Алмазова И.Г., Неудахин Е.В. Коматозные состояния у детей. Л.: 1988.

2. Справочник по неврологии. Под ред. Е.В. Шмидта, Н.В. Верещагина М.: Медицина, 1989.

3. Михеев В.В., Мельничук П.В. Нервные болезни. М.: Медицина, 1981.

4. Мартынов Ю.С. Нервные болезни. М.: Медицина, 1988.

5. Неврология детского возраста: воспалительные и наследственные заболевания, осмато-неврологические синдромы, неврозы и неврозоподобные состояния. Под ред. Г.Г. Шанько, Е.С. Бондаренко. Минск, 1990.

6. Скоромец А.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. Л.: Медицина.

Изобретение относится к медицине а именно, к неврологии, может быть использовано для определения степени тяжести комы. Способ позволяет предотвратить недооценку степени тяжести заболевания при коме III, избежать неправильную диагностику атонии при коме IV степени, наблюдать динамику заболевания при комах III, IV, осуществлять прогноз для жизни при коме IV степени с достоверностью 85%. Для этого осуществляют оценку функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем, подкорковых и стволовых структур мозга, черепно-мозговых нервов, мышечного тонуса, поверхностных и глубоких рефлексов и дополнительно исследуют глубокие рефлексы с длинного лучевого разгибателя запястья и разгибателя пальцев. 1 табл., 4 ил.

Способ диагностики степени тяжести комы, включающий оценку функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем, подкорковых и стволовых структур мозга, черепно-мозговых нервов, мышечного тонуса, поверхностных и глубоких рефлексов, отличающийся тем, что дополнительно исследуют глубокие рефлексы с длинного лучевого разгибателя запястья и разгибателя пальцев и по степени их выраженности судят о состоянии больного.