СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕДНЕЗАДНЕЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ КОЛЕННОГО СУСТАВА Российский патент 1996 года по МПК A61B17/56 

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и предназначено для лечения травм сумочно-связочного аппарата коленного сустава.

Известен способ лечения хронической неустойчивости коленного сустава, обусловленной повреждением передней, задней крестообразных связок.

К недостаткам способа, принятого за прототип, следует отнести: уменьшение передне-задней стабильности коленного сустава с увеличением разгибания при использовании трансплантата из связи надколенника, и с увеличением угла сгибания при формировании трансплантата из двуглавой мышцы бедра. Таким образом, применение в качестве активного стабилизатора одной из мышц бедра не обеспечивает равноценного (равнозначного) контроля за стабильностью сочленения при сгибании и разгибании в коленном суставе. Использование только одной мышцы динамического стабилизатора- не обеспечивает в должной мере статической устойчивости в суставе.

Целью изобретения является восстановление полноценной функции коленного сустава при передне-задней нестабильности путем создания динамической системы стабилизации из мышцы-антагонистов, обеспечивающей статическую и функциональную устойчивость коленного сустава при сгибании и разгибании в равной степени.

Способ осуществляют следующим образом.

Артротомию проводят из медиального разреза. Медиальный разрез выполняют в форме дуги и проводят его по внутренней поверхности сустава от медиального мыщелка бедра, сгибая кпереди так, чтобы вершина дуги располагалась параллельно внутреннему краю связки надколенника и заканчивают разрез на 5-6 см ниже суставной щели. Из медиальной части сухожилия связки надколенника формируют трансплантат, отсекая его от бугристости большеберцовой кости с фрагментом этой кости и затем прошивают конец трансплантата нитями-держалками. В большеберцовой кости с помощью полого сверла формируют наклонный к оси кости канал с выходом в переднюю или заднюю ямку межмыщелкового возвышения в зависимости от преобладания в нестабильности переднего или заднего компонента. Сформированный трансплантат проводят через жировое тело в образованный костный канал. Латеральный кожный разрез осуществляют по наружной поверхности бедра на 1 см ниже пальпируемого подвздошно-большеберцового тракта и далее по наружной поверхности коленного сустава вблизи места прикрепления Бертиниева тракта, причем дистальный конец разреза заканчивают над головкой малоберцовой кости. Формируют трансплантат длиной около 15 см и шириной 2,5 см из Бертиниева тракта, подводят его под малоберцовую коллатеральную связку и фиксируют под натяжением к латеральному отделу капсулы и наружной межмышечной перегородке. С этим трансплантатом вворачивающим швом (лавсановой нитью) сшивают часть сухожилия двуглавой мышцы бедра, образуя объединенный трансплантат, который с помощью направителя проводят через зеднелатеральный отдел капсулы в канал большеберцовой кости и конец этого трансплантата фиксируют костным швом на выходе из канала при согнутом коленном суставе до 150^o. При разогнутом суставе до 180^o фиксируют швом к большеберцовой кости трансплантат из связки надколенника. В костный канал с размещенными в нем трансплантатами помещают аутокость, образованную при формировании канала в большеберцовой кости специальным полым сверлом.

Биомеханическая сущность способа заключается в синергичном действии четырехглавой мышцы бедра и задней крестообразной связки, а также двуглавой мышцы бедра и передней крестообразной связки. При функциональном взаимодействии этих мышц между ними возникает динамическое равновесие, обеспечивающее стабильность в сочленении. Результирующая сил этих мышц удерживает голень от смещения кпереди или кзади при сгибании и разгибании в суставе, обеспечивая его функциональную стабильность.

Пример N 1. Больной К. 36 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в области правого коленного сустава после физической нагрузки, неустойчивость в суставе при быстрой ходьбе. Травма имела место 6 мес назад и была связана с переразгибанием в коленном суставе. С диагнозом "Повреждение внутреннего мениска правого коленного сустава" больной лечился амбулаторно (иммобилизация гипсовой повязкой, физиотерапия, ЛФК).

Больному было проведено рентгенологическое обследование, включающее стандартные снимки в 2 проекциях, а также рентгенограммы с нагрузкой (стрессовые снимки), воспроизводящей передний и задний выдвижной ящик по известным методикам.

Аналогичное обследование проводилось на контрлатеральной конечности для сравнения полученных результатов. Переднее смещение большеберцовой кости составило 10 мм, а заднее смещение 5 мм.

При физикальном обследовании обнаружено:
положительный симптом переднего выдвижного ящика при 90^o сгибания голени и нейтральной ротации ++ (до 10 мм);
положительный симптом заднего выдвижного ящика при 90^o;
сгибания голени и нейтральной ротации + (до 5 мм);
положительный рекуреационный тест;
положительный тест Лахмана ++ (до 10 мм).

На рентгенограмме правого коленного сустава имели место явления дегенеративного артроза I-II стадии. Был поставлен диагноз: "Хроническая передне-задняя нестабильность правого коленного сустава II степени. Дегенеративный артроз I-II стадии".

(Для классификации использована "Standart nomenclature of athletic injuries" и система Hughston-Nicholas (1973-1976 гг.).

Перед операцией больной повторно осмотрен под наркозом. В отличие от величин других клинических тестов, которые остались прежними, значение заднего выдвижного ящика было оценено как ++ (до 10 мм).

Проведено оперативное вмешательство. При ревизии коленного сустава обнаружены ретрагированные культи передней крестообразной связки, которые были резецированы. Повреждения менисков не обнаружено. Осуществлена пластика при передне-задней нестабильности по предлагаемому способу.

Иммобилизация коленного сустава гипсовой циркулярной повязкой в положении сгибания до 160^o проводилась в течение 4 недель, после чего начаты дозированные движения в специальной шине, позволяющей ограничивать амплитуду в сагиттальной плоскости. Иммобилизация в шине продолжалась еще в течение 3 недель.

Дозированная нагрузка на правую нижнюю конечность разрешена через 3 недели после операции, а полная через 2 мес.

Осмотрен через 6 мес. Жалоб не предъявляет. Объем движений в правом коленном суставе разгибание до 180^o, сгибание до 60^o. Сила мышц правого бедра и голени 4 балла.

Симптом переднего выдвижного ящика, рекурвационный тест, симптом заднего выдвижного ящика отрицательное. При ходьбе неустойчивости в суставе не отмечает. Результатами операции больной доволен.

Пример N 2. Больная Н. 40 лет, поступила в клинику с жалобами на боли в области левого коленного сустава спустя 10 дней после автодорожной травмы. До поступления больная находилась на лечении в ЦРБ, где проводилась иммобилизация нижней конечности гипсовым лонгетом, ФТЛ.

При осмотре под проводниковой анестезией обнаружено:
1. Положительный симптом переднего выдвижного ящика при нейтральной ротации голени +++ (до 15 мм).

2. Положительный симптом переднего выдвижного ящика при наружной ротации голени до 15^o ++ (до 10 мм).

3. Положительный симптом заднего выдвижного ящика в положении нейтральной ротации голени ++ (до 10 мм).

4. Положительный абдукционный тест при 180о разгибания голени ++ (до 10 мм).

5. Положительный абдукционный тест при сгибании голени до 150^o +++ (до 15 мм).

6. Положительный рекурвационный тест.

Данные физикальных тестов были подтверждены с помощью нагрузочных рентгеновских снимков.

Был поставлен диагноз: "Повреждение передней крестообразной связки, задней крестообразной связки, стpуктур медиального отдела капсуло-связочного аппарата левого коленного сустава. Острая линейная медиальная нестабильность III степени.

Проведено оперативное вмешательство. При ревизии коленного сустава и структур медиального отдела капсуло-связочного аппарата обнаружено повреждение внутреннего мениска (отрыв переднего рога и тела мениска), разрыв передней крестообразной связки на протяжении с разволокнением культей последней, отрыв задней крестообразной связки от большеберцовой кости, разрыв большеберцовой коллатеральной связки на уровне суставной щели, разрыв медиальных капсулярных связок и задней косой связки на протяжении.

После резекции культей крестообразных связок и части внутреннего мениска выполнена стабилизация сустава по предлагаемому способу. Структуры медиального отдела капсуло-связочного аппарата восстановлены путем шва большеберцовой коллатеральной связки, капсулярных связок, задней косой связки с дополняющей пластикой большеберцовой связки путем перемещения сухожилия. Иммобилизацию в послеоперационном периоде осуществляли с помощью заднего гипсового лонгета в течение 14 дней, после чего были начаты дозированные движения в функциональной шине.

Фиксация в шине продолжалась до 2 мес. Полная нагрузка на нижнюю конечность разрешена через 2 мес после операции.

Осмотрена через 8 мес. Жалоб нет. Объемы движений разгибание до 180^o, сгибание до 45^o. Сила мышц бедра и голени 4 балла. Симптом переднего выдвижного ящика при нейтральной ротации голени + (до 5 мм), симптом переднего выдвижного ящика при наружной ротации голени + (до 5 мм), симптом заднего выдвижного ящика отрицательный, абдукционный тест при сгибании до 150^o + (до 5 мм), при 180^o разгибания отрицательный.

Результатом операции больная довольна, занимается регулярно любительским спортом (теннис).

Рассмотренный способ может быть рекомендован в клиническую практику.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии. Сущность способа: после артротомии формируют трансплантаты: один из части сухожилия связки надколенника, а второй - из передней половины сухожилия двуглавой мышцы бедра и части подвздошно-большеберцового тракта, сшивая их в объединенный трансплантат. В большеберцовой кости выполняют канал с выходом в переднюю или заднюю ямку межмыщелкового возвышения. Первый трансплантат проводят через жировое тело и размещают в канале большеберцовой кости, а объединенный трансплантат проводят через задний отдел капсулы коленного сустава в тот же канал большеберцовой кости. В положении сгибания сустава до 150^o натягивают объединенный трансплантат и его конец фиксируют костным швом на выходе из канала. Трансплантат из связки надколенника натягивают при разогнутом до 180^o суставе и фиксируют аналогично к большеберцовой кости.

Способ лечения передне-задней нестабильности коленного сустава, включающий артротомию, формирование несвободных сухожильно-мышечных трансплантатов через костный канал с последующей фиксацией под углами сгибания, отличающийся тем, что формируют один трансплантат из медиальной части сухожилия связки надколенника, другой из подвздошно-большеберцового тракта, а канал в большеберцовой кости формируют с выходом в переднюю или заднюю ямку межмыщелкового возвышения в зависимости от преобладания в нестабильности переднего или заднего компонента, причем трансплантанты проводят соответственно через жировое тело и задний отдел капсулы в канал большеберцовой кости.