СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЕЧЕНИЯ ПОСТИНФАРКТНОГО ПЕРИОДА Российский патент 1998 года по МПК G01N33/86 

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано в клинической практике для прогнозирования течения заболевания на амбулаторно-поликлиническом этапе реабилитации у больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ).

По данным официальной статистики среди пациентов, перенесших ИМ, в течение 1-го года наблюдения умирает 10-15%. Вместе с тем, по данным ряда авторов (Мурашко С.С., Новикова Н.А., Печерская М.Б. и др. Прогнозирование отдаленных исходов трансмурального ИМ и распределение больных по группам риска. /Кардиология. - 1994 . - N 10. - с. 34) 35 - 50% больных имеют низкий риск развития повторного ИМ и наступления внезапной смерти. Однако статистика была бы еще более оптимистичной, если бы своевременно определялись факторы риска возникновения повторных ИМ. Что необходимо для дифференцированного подхода в тактике ведения больных.

В настоящее время доказана существенная роль системы свертывания-фибринолиза в механизме развития повторных ИМ и ценность мониторирования коагулогических параметров для определения прогноза повторного ИМ и других осложнений (М.Я.Каган-Пономарев, А.Б.Добровольский, И.М. Староверов и др. Коагулогические факторы, связанные с развитием повторного ИМ.// Кардиология. - 1994. - N 2. - с.118-121// М.Я. Каган-Пономарев, А.Б.Добровольский, И.И.Староверов и др. Прогностическое значение коагулогических факторов у больных ИМ.// Кардиология. - 1995. N 7. - с.38-43//).

Однако до настоящего времени не разработан достаточно точный способ прогнозирования характера течения постинфарктного периода. Диспансерное наблюдение больных, перенесших ИМ, сводится к анализу в динамике ЭКГ, ПТИ и др. показателей, не отражающих полноты картины заболевания, следовательно, не позволяет своевременно управлять течением процесса. Вот почему встает вопрос поиска достаточно простого, доступного для амбулаторных лечебных учреждений любого уровня, способа прогнозирования, необходимого для выработки индивидуального режима реабилитации, что может быть достигнуто с учетом важной роли гемостаза в патогенезе нестабильных состояний миокарда.

Проведенными исследованиями по патентной и научно-медицинской литературе выявлен ряд способов прогнозирования течения ИМ.

Известен способ прогнозирования течения ИМ (Н.И.Яблучанский, В.Н.Сокрут и М. А. Власенко, А.С. N 1455313, M. Ки G 01 N 33/50), заключающийся в том, что в плазме крови определяют максимальные величины креатинфосфокиназы и серомукоида и по временному промежутку между моментами наступления их максимумов, равному 4-5 суток, прогнозируют неосложненное течение ИМ, при увеличении этого временного промежутка, определяют осложненное течение. Однако данный способ не лишен ряда недостатков: необходимость ежедневного забора крови в течение 8 сут., сложность используемых методик лабораторной диагностики, учет лишь 2-х патогенетических аспектов соотношения между некротическими и репаративными процессами в динамике заживления ИМ. Кроме того, длительность прогнозируемого периода предлагаемого способа позволяет предвидеть исход заболевания не более чем на 1,5 мес. вперед. Данный период времени охватывает только стационарный этап реабилитации больных ИМ и не приемлем для лечебных учреждений амбулаторно-поликлинического уровня.

Известен способ прогнозирования благоприятного течения ИМ (А.Д. Куимов, М. Г. Якобсон, А.С.Сорокин, З.Я.Гизатулин и Г.С. Якобсон А.С. N 1409940, МКИ G 01 N 33/50), заключающийся в том, в плазме крови определяют концентрации инсулина и кортизола радиоиммунным методом на 1, 3-5, 10 и 28-е сут. от начала заболевания. При повышении относительно нормы концентрации кортизола в сочетании с нормальной или пониженной концентрацией инсулина в 1-е сутки, снижении концентрации кортизола на фоне нормальной или повышенной концентрации инсулина на 3-5 сут., нормализации уровней кортизола и инсулина на 10 сут. и снижении концентрации кортизола в сочетании с нормальной концентрацией инсулина на 28 сут. прогнозируют благоприятное течение ИМ в течение 1 года наблюдения. Однако данный способ применим только для стационаров реабилитации больных ИМ, требует 4-кратного забора крови, в том числе в 1-е сутки заболевания, что не всегда осуществимо, наличия радиоизотопной лаборатории, достаточно дорого оборудования и специально подготовленного персонала, трудно воспроизводим в условиях поликлиники. Обращает внимание и очень громоздкая формула предлагаемого способа прогнозирования.

В качестве прототипа выбран способ прогнозирования течения постинфарктного периода у больных ИБС (И.К.Следзевская, Е.В.Вятченко-Карпинская, Т.И. Иващенко, Л.С.Мхитарян, М.Г.Ильяш, Н.Г.Глущенко и К.Д.Бабов, А.С. N 1672371, М. Ки. G 01 N 33/86), заключающийся в том, что через 3-4 месяца после перенесенного ИМ определяют процент фибринолитической активности и при значении менее 12% прогнозируют течение первого года постинфарктного периода неблагоприятным.

Обращает внимание, что во-первых, осуществление прототипа требует длительного времени (инкубационный период в методике определения фибринолитической активности равен 24 ч), что снижает возможности экспрессивной диагностики;
Во-вторых, прогноз возможен только через 3-4 мес. после ОИМ, т.е. в период когда больной находится вне стационарного и санаторного наблюдения, в то время как для снижения риска повторной коронарной катастрофы, необходимо обследование в более короткий промежуток времени после ОИМ;
В-третьих, диагностическая ценность предлагаемого метода колеблется от 35,3 до 75% со 2-й по 10-ю неделю заболевания, наибольшая точность достигается к 12 неделе, а затем резко уменьшается до 50%. Таким образом, прототип достаточно информативен только на 12 неделе заболевания. Не соблюдение этого срока снижает эффективность диагностики.

В-четвертых, высокая фибринолитическая активность не всегда является позитивным фактором. По данным литературы (Ridker P., Vaudnan A., Stampler M. et al. Endohenolous tissuetype plasminogen activator and risk of myocardial infaction. // Lancet. - 1993. - 341 - 1165 - 1168; Jansson J.H., Olofsson B-O., Nilsson T.K. Predictive value of tissue plasminogen activator mass concentration on long-term mortality in patients with coronary artery disease // Circulation. -1993. - 88. - P2030-2034//) развитие ИМ у здоровых лиц и внезапная смерть у больных коронарным атеросклерозом в ряде случаев связана с "хорошим" потенциальным фибринолизом, который, как казалось бы, защищает больного от возможного тромбоза. Эти факты порочат прототип как способ, обладающий высокой работоспособностью.

Целью изобретения является упрощение, сокращение сроков выполнения исследования, более раннее прогнозирование исходов заболевания и повышение точности прогнозирования характера течения постинфарктного периода.

Поставленная цель достигается путем исследования венозной крови у больных через 2 мес. после острого ИМ на амбулаторнополиклиническом этапе реабилитации. В крови в день обращения определяют коэффициент коагуляции ci, который характеризует общую направленность процесса свертывания крови и рассматривается как глобальный тромбоэластографический показатель.

При величине ci более 2,8 прогнозируют неблагоприятное течение постинфарктного периода (постинфарктная стенокардия, повторный ИМ, внезапная смерть), при значении коэффициента менее 2,7 - неосложненное течение реабилитационного периода в течение 1 года наблюдения.

Определение коэффициента коагуляции осуществляется с помощью тромбоэластографа ТКГМ N 1-03 по методу Пинкуса Т.Ш. (Пинкус Т.Ш. Тромбоэластография в кардиологии. -Минск 1972). Для осуществления метода необходим однократный забор 1,5 мл венозной крови в силиконированную пробирку. Кровь смешивают с раствором цитрата натрия (9: 1), центрифугируют 7 мин при скорости 1500 об/мин. С помощью пипетки в кювету, предварительно согретую в приборе до 37^oC вносят 0,26 мл плазмы и через 1 мин добавляют 0,1 мл 1,29% раствора хлористого кальция. Кювету помещают в прибор и ведут запись тромбоэластограммы. Коэффициент коагуляции с рассчитывается по формуле:

где
Ma - максимальная амплитуда ТЭГ;
R - время реакции - время образования активного тромбопластика - соответствует 1 фазе свертывания крови. Это время от начала записи ТЭГ до расхождения кривой ТЭГ на 1 мм;
К - скорость свертывания крови, соответствует 2 фазе свертывания крови, измеряется от конца времени реакции R до расширения краев ТЭГ на 20 мм;
R+K - неспецифическая константа коагуляции - выражает общую длительность свертывания крови.

Данное исследование занимает от 20 мин до 2 ч в зависимости от состояния свертывающей системы каждого конкретного больного. Расчет диагностической ценности, чувствительности и специфичности проводили по методу Меньшикова В. В. и соавт., 1987 г.

В результате обследования 107 больных ИМ (у 47 наблюдалось осложненное течение постинфарктного периода), чувствительность данного метода оставила 70,21%, специфичность 86,66% диагностическая ценность 79,43%.

Результаты, полученные при апробации, приведены в табл. 1.

Из таблицы следует, что при осложненном течении постинфарктного периода в крови больных коэффициент коагуляции составляет 3,9259±0,21 усл.ед., что существенно, на 77,6%, превышает результаты, полученные в группе доноров (контроль). При благоприятном течении процесса коэффициент коагуляции значительно ниже, чем в предыдущих группах и составляет 1,449±0,12. Такие величины коэффициента коагуляции в анализируемой группе больных могут отражать эффективность проводимой реабилитационной терапии в острый период ИМ, включающей направленное воздействие на коагуляционные процессы, с использованием фибринолитиков, антикоагулянтов прямого и непрямого действия и антиагрегатов.

С целью выявления преимуществ предлагаемого способа проведено сопоставление с известным способом (прототипом) с учетом основных признаков: оптимальных сроков прогнозирования, соответствующей диагностической ценности способов, времени выполнения анализаторов. Результаты представлены в табл. 2.

Как следует из таблицы 2, предлагаемый способ является более работоспособным, т.к. позволяет дать прогноз через 8 недель после ОИМ, т.е. на 4 недели ранее, чем в известном способе, при этом диагностическая ценность составляет 79,4% в то время как по прототипу только в 50% в этом же срок.

Пример 1. Больной А., 47 лет обратился через 2 мес. с диагнозом ИМ передне-перегородочной и верхушечной области, кл. тяжести 2. При поступлении предъявлял жалобы на перебой и неприятные ощущения в области сердца при нервно-эмоциональном напряжении. По ЭКГ регистрировались рубцовые изменения передне-перегородочной и верхушечной области. По данным эхокардиоскопии (ЭХОКС) найдена зона гипокинезии в области верхушки и верхнего отдела МЖП, склероз аорты и аортального клана. Размеры сердца в пределах нормы (КДР-54 мм, КСР-37 мм, ФВ-58%). По данным велоэргометрии (ВЭМ) пороговая мощность выполняемой нагрузки 100 Вт, общая длительность работы 7 мин, проба прекращена в связи с усталостью и слабостью больного без патологических изменений на ЭКГ при двойном произведении (ДП) - 257. По данным холтеровского мониторирования зарегистрированы частные суправентрикулярные экстрасистолы до 1230 за 20 часов записи, периодически по типу бигемении, единичные желудочковые экстрасистолы-50. С помощью тромбоэластографии получены следующие результаты: Ma-максимальная амплитуда 30 мм, R - время реакции 24 мм, K-скорость свертывания крови 15 мм. ci = Ma/(R+K)=30/24+15)=0,77 усл. ед. Учитывая коэффициент коагуляции 0,77, прогнозировали неосложненное течение ИМ. В течение 10 мес. наблюдения у больного не отмечено значительного ухудшения самочувствия. На фоне базисной терапии состояние стабилизировалось. По данным ЭХОКС сохранилась гипокинезия и уплотнение верхушечного сегмента МПЖ, размеры сердца достоверно не изменились (КДР-53, КСР-38, ФВ-54%). Отмечалось увеличение пороговой мощности выполняемой нагрузки до 150 Вт и общей длительности работы на ВЭМ до 9 мин при неизменном ДП-255. Холтеровское мониторирование в течение 20 ч нарушений ритма не выявило.

Пример 2. Больной П., 59 лет, обратился в ОКД через 2 мес. с диагнозом ИБС. Острый повторный крупноочаговый ИМ передне-перегородочной и верхушечной области, кл. тяжести III. Постинфарктный кардиосклероз (ОИМ от 1986 г.) Соп. Гипертоническая болезнь III ст. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. При исследовании крови Ma=71 мм, R=12,9 мм, K=5,1 мм. В результате коэффициент коагуляции ci = 71/12,9+5,1)=3,94 усл. ед., что свидетельствовало о возможности осложненного течения постинфарктного периода. Действительно, через 3 мес. после обращения у больного развился рецидивирующий ИМ верхушечной области.

Пример 3. Больной Ш., 54 лет, обратился с диагнозом ИБС. Острый мелкоочаговый ИМ. Кл. тяжести II. Соп. Гипертоническая болезнь III ст. Но. При обследовании предъявлял жалобы на приступы стенокардии при физических нагрузках. ЭКГ в покое без патологических изменений. По данным ЭХОКС размеры сердца не увеличены (КДР-45 мм, КСР-28 мм, ФВ-68%), склероз аорты, гипертрофия миокарда левого желудочка с диастолической дисфункцией. При ВЭМ общая длительность выполняемой работы на велоэргометре 5 мин, пороговая мощность 100 Вт, проба прекращена в связи с приступом стенокардии и депрессией сегмента ST на 2 мм в Ант. при ДР-243. По данным холтеровского мониторирования не выявлено депрессии сегмента ST в течение суток и нарушений ритма. При исследовании крови Ma= 80 мм, R= 9,9 мм, K=3,0 мм. В результате ci=Ma/(R+K)= 80/(9,9+3,0)= 6,2 усл. ед. , что соответствовало неблагоприятному течению постинфарктного периода. Через 2 мес. наблюдения на фоне базисной терапии самочувствие больного ухудшилось. Снизилась толерантность к физической нагрузке, участились приступы стенокардии. При выполнении ВЭМ на фоне терапии общая длительность работы на велоэргометре - 4 мин, пороговая мощность 100 Вт, проба прекращена в связи с приступом стенокардии, сопровождающимся депрессией сегмента ST в Ант. на 2 мм при ДП-196. При холтеровском мониторировании отмечается преходящая депрессия сегмента ST при физической нагрузке. Больному рекомендована госпитализация в кардиологическое отделение.

Таким образом, заявляемый способ по сравнению с прототипом обладает следующими преимуществами.

Для осуществления данного метода не требуется специализированной лаборатории и дорогостоящего оборудования, метод прост и доступен медицинским учреждениям любого уровня.

Предложенный метод осуществляется от 20 мин до 2 ч. в зависимости от состояния свертывающей системы каждого конкретного больного, в то время, как на осуществление прототипа необходимо более 24 ч. (метод имеет длительный инкубационный период).

Диагностическая ценность предлагаемого метода на 8 неделе от начала заболевания 79,43%. в то время как при осуществлении прототипа его точность в тот же период составляет 50%.

Таким образом, прототип информативен только на 12 неделе заболевания, не соблюдение этого срока наблюдения снижает эффективность диагностики.

Способ дает возможность на 1 мес. раньше, чем прототип, прогнозировать характер течения постинфарктного периода.

Способ прогнозирования течения постинфарктного периода осуществляется путем исследования венозной крови у больных через 2 месяца после острого ИМ на амбулаторно-поликлиническом этапе реабилитации. В крови в день обращения определяют коэффициент коагуляции и при величине его более 2,8 прогнозируют неблагоприятное течение постинфарктного периода( постинфарктная стенокардия, повторый ИМ, внезапная смерть), при значении коэффициента менее 2,7 неосложненное течение реабилитационного периода в течение 1 года наблюдения. 2 табл.

Способ прогнозирования течения постинфарктного периода путем исследования крови больного, отличающийся тем, что с помощью тромбоэластографии определяют коэффициент коагуляции и при его величине более 2,8 прогнозируют осложненное течение постинфарктного периода, а при величине менее 2,7 - благоприятное течение.