СПОСОБ ВЫБОРА МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ ТРОМБОЗОВ РЕТИНАЛЬНЫХ ВЕН Российский патент 1998 года по МПК A61F9/00 A61K35/16 

Изобретение относится к офтальмологии и может быть использовано при выборе способа консервативного лечения окклюзий ретинальных вен.

Имеются различные способы консервативной терапии тромбозов вен сетчатки с применением трентала, стрептодеказы, кортикостероидов, а также тканевого активатора плазминогена, которые воздействуют на микроциркуляцию путем изменения реологических свойств крови.

Однако все известные способы лечения тромбозов ретинальных вен не учитывают концентрации тканевого активатора плазминогена /ТАП/ в слезной жидкости /слеза, продуцируемая слезной железой, кровоснабжаемой слезной артерией, является единственно доступной жидкостью, которая отражает процессы, протекающие в сосудистой системе глаза, что связано с общим источником кровоснабжения из глазничной артерии/.

Препараты, применяемые в лечении тромбозов ретинальных вен, до настоящего времени подбираются эмпирически, а эффект лечения оценивается только клинически. Ни один из способов терапии не включает систему выбора лекарственного препарата при лечении тромбозов ретинальных вен в зависимости от концентрации ТАП в слезной жидкости. Задача выбора препарата для лечения тромбозов вен сетчатки в зависимости от уровня ТАП в слезе ранее не ставилась.

По данным литературы известно, что у больных с венозными тромбозами в 50% обнаружен дефицит тканевого активатора плазминогена в крови /Nilsson "Haemostasis"' 1984, v. 14, p. 24-26/, что может быть связано с нарушением синтеза и высвобождения его из эндотелиальных клеток сосудов /Lijnen, Ibin, 1984, v. 51, p. 108-109/. Другие авторы отмечают повышение уровня ТАП в крови у больных с атеросклерозом /Van de Loo "Trombosis an update Florence, Scientific Press, 1992, p. 731/, после перенесенного инфаркта миокарда /Garcia Frane L.J. Trombosis Research, 1991, v. 63, p. 407-418/, ряд авторов признают, что низкий уровень ТАП связан с повышенным риском развития коронарной болезни сердца /Hamsten, New England jornal of medicine, 1985, 313, p. 1557, 1563/.

В своей работе В.В.Никольская /диссертация доктора мед. наук, 1987/ и Бржевский В.В. /диссертация кандидата мед. наук, 1990/ показали, что у больных с тромбозами ретиональных вен имеется снижение фибринолитической активности слезы, Муха А.И./ диссертация кандидата мед. наук, 1988/ указал на повышение уровня плазминогена в слезе у пациентов с тромбозами вен сетчатки. В проведенных исследованиях определяли суммарную фибринолитическую активность слезы, не учитывая уровень ТАП, при этом используемый метод имеет большую трудоемкость, значительную погрешность и его сложно использовать для контроля и выбора системы лечения больных с окклюзиями ретинальных вен, что существенно снижает эффективность применяемых препаратов и возможность дифференциального подхода к лечению. Также необходимо учитывать, что ТАП переводит плазминоген в плазмин преимущественно в месте тромбирования, а вещества типа стрептодеказы, стрептокиназы, урокиназы не обладают специфичностью и активируют плазминоген как в области тромба, так и в нормальном сосудистом русле.

Вышеизложенные результаты явились основанием для проведения исследований с определением уровня ТАП в слезной жидкости больных с тромбозами вен сетчатки.

Нами получены следующие результаты: у здоровых лиц уровень ТАП в слезе имеет возрастную зависимость, при которой с возрастом увеличивается его концентрация в слезе /40-50 лет - 2,5 нг/мл; до 60-ти лет - 2,9 нг/мл; до 70-ти лет - 3,4 нг/мл в среднем. В 77,4% колебание уровня ТАП в слезе парных глаз не превышает 10%, в остальных случаях - 20%/.

У больных со свежим тромбозом ретинальных вен выявлено три типа реакций:
1. Повышение уровня ТАП в слезе на 25% и выше по сравнению с парным глазом.

2. Уровень тканевого активатора плазминогена в слезе пораженного глаза существенно не изменился /не превысил 20%/ по сравнению с парным интактным глазом.

3. Снижение уровня ТАП в слезе на 25% и более по сравнению с парным интактным глазом.

Таким образом, уровень ТАП в слезе при тромбозах ретинальных вен изменяется разнонаправленно и в зависимости от характера этих проявлений должен осуществляться выбор соответствующего способа лечения.

Повышение ТАП в слезе пораженного глаза на 25% и более расценивают как его избыток и назначают лечение препаратами типа "Плазминоген" в общепринятых дозировках; в этом случае избыточный уровень ТАП способствует активности как эндогенного, так и экзогенного плазминогена.

При снижении уровня ТАП в слезе на 25% и более по сравнению с парным интактным глазом расценивают как его дефицит и назначают лечение с помощью средств, восстанавливающих концентрацию ТАП тем или иным способом /кортикостероиды, витамин E и др. /, а также лекарств, заменяющий ТАП /стрептодеказа, стрептокиназа, урокиназа, "Актализе"/, которые переводят плазминоген в плазмин.

При сохранении нормальной концентрации ТАП в слезе /разница между интактным и пораженным глазом не превышает 25%/ возможно использование препаратов как стимулирующих образование и выделение ТАП, так и его замещающий.

Способ лечения осуществляется следующим образом.

У больного со свежим тромбозом ретинальных вен производят забор слезы из пораженного и здорового глаза с последующим определением ТАП по известной методике с помощью иммунно-ферментного анализа. В результате действия фермента в субстрате развивается цветная реакция. Изменение окраски регистрируется колориметрически на многоканальном спектрофотометре при длине волны 492 нм. Интенсивность окраски пропорциональна концентрации ТАП в образце. Затем производят сравнение показателей пораженного и интактного парного глаза, а при его отсутствии или вовлечении в патологический процесс ориентируются на средний возрастной показатель.

При повышении уровня ТАП в слезе на 25% и более в пораженном глазу по сравнению с парным интактным глазом назначают препараты типа "Плазминоген".

При снижении уровня ТАП в слезе /на 25% и более/ пораженного глаза по сравнению с парным интактным глазом назначают кортикостероиды.

При нормальном уровне ТАП в слезе глаза с тромбозом ретинальных вен назначают кортикостероиды или препараты типа "Плазминоген".

Техническим результатом предлагаемого способа лечения является патогенетическая терапия тромбозов ретинальных вен, соответствующая типам концентрации ТАП, появляющимся в результате фибринолитического ответа на тромбоз.

Таким образом, применение данного способа выбора лечения при тромбозах ретинальных вен позволяет повысить эффективность консервативной терапии, снизить частоту рецидивов тромбоза ретинальных вен в ранние сроки, а также получить экономию лекарственных веществ за счет направленного, патогенетически обоснованного воздействия при различных типах реакций, встречающихся при окклюзиях ретинальных вен.

Клинические примеры.

Пример 1.

Больной К. , 56 лет. Поступил на амбулаторное лечение в МНИИ им. Гельмгольца с диагнозом: тромбоз в/височной ветви центральной вены сетчатки правого глаза.

Анамнез жизни: год назад перенес инфаркт миокарда.

Анамнез жизни заболевания: 3 дня назад снизилось зрение правого глаза, при обращении к врачу поставлен диагноз: ОД-тромбоз в/височной ветви центральной вены сетчатки.

Глазной статус:
Острота зрения: ОД 0,1 не кор. / ОС - 1,0.

Глазное дно: ОД - диск зрительного нерва б/розовый, границы четкие, вены расширены, по ходу в/височной сосудистой аркады свежие геморрагии, распространяющиеся на макулярную зону с диффузным отеком сетчатки, захватывающим макулу.

ОС - диск зрительного нерва б/розовый, границы четкие, вены умеренно расширены, в макулярной зоне единичные друзы.

В слезной жидкости пораженного и здорового глаза определен уровень тканевого активатора плазминогена. В пораженном глазу он составил 4,7 нг/мл, а в интактном - 3,2 нг/мл. Разница составила 32%, что свидетельствовало о повышении уровня ТАП в слезе пораженного глаза. Учитывая полученные результаты, пациенту назначен "Плазминоген" в общепринятой дозировке.

После проведенного лечения: ОД - острота зрения - 0,4 н/к, глазное дно: геморрагии и отек сетчатки частично резорбировались.

ОС - без динамики.

В слезной жидкости: ОД - концентрация ТАП - 3,0 нг/мл. ОС - 3,3 нг/мл.

После клинического улучшения и снижения уровня ТАП в слезе пораженного глаза препарат был отменен и назначена поддерживающая терапия с применением антиагрегантов с последующей лазеркоагуляцией.

Пример 2.

Больная П. , 58 лет. Поступила на амбулаторное лечение в МНИИ им. Гельмгольца с диагнозом: Тромбоз в/- и н/височной ветви центральной вены сетчатки.

Анамнез жизни: гипертоническая болезнь /лабильная/ в течение 3-х лет.

Анамнез заболевания: 5 дней назад снизилось зрение левого глаза, при обращении к врачу был поставлен диагноз: ОС-тромбоз верхне- и нижневисочной ветви центральной вены сетчатки.

Глазной статус:
Острота зрения: ОД с корр. 0,8 / ОС 0,05, не корр.

Глазное дно: ОД - диск зрительного нерва б/розовый, границы четкие, вены умеренно расширены, в макулярной зоне единичные друзы.

ОС - диск зрительного нерва: границы стушеваны, по ходу наружных сосудистых аркад геморрагии, отек сетчатки, распространяющийся на макулярную область.

Слезная жидкость: ОД - уровень ТАП - 2,8 нг/мл. ОС - 1,1 нг/мл.

Разница между пораженным и интактным глазом в уровне ТАП составила 57%, что указывало на дефицит тканевого активатора плазминогена, в связи с чем были назначены кортикостероиды.

В ходе лечения исследована слезная жидкость:
ОД - 2,7 нг/мл.

ОС - 3,9 нг/мл.

При повышении уровня ТАП в пораженном глазу к терапии был добавлен препарат "Плазминоген". После проведенного комплексного лечения: Острота зрения: ОС - 0,3 с корр., на глазном дне: геморрагии и отек сетчатки в заднем полюсе частично резорбировались.

ОД - без динамики.

В слезной жидкости уровень ТАП: ОД - 2,6 нг/мл. ОС - 2,5 нг/мл.

После купирования острых проявлений тромбоза ретинальных вен и нормализации уровня ТАП в слезе пораженного глаза больной назначена поддерживающая терапия с применением антиагрегантов с последующей лазерной коагуляцией сетчатки.

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для выбора способа медикаментозного лечения тромбозов ретинальных вен. Определяют концентрацию тканевого активатора плазминогена в слезе больного и парного здорового глаза. При повышении его уровня на 25% и более в слезе больного глаза назначают препараты типа "Плазминоген". При снижении его уровня на 25% и более назначают препараты, способствующие повышению уровня тканевого активатора плазминогена или заменяющих его. Способ позволяет повысить эффективность консервативной терапии, снизить частоту рецидивов тромбозов ретинальных вен, получить экономию лекарств.

Способ выбора медикаментозного лечения тромбозов ретинальных вен, включающий определение концентрации тканевого активатора плазминогена в слезной жидкости больного и парного здорового глаза и при повышении его уровня на 25% и более в слезе больного глаза проводят назначение препаратов типа "Плазминоген", при снижении его уровня на 25% и более - препаратов, способствующих повышению уровня тканевого активатора плазминогена или заменяющих его.