СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ТРОМБОЗОВ ВЕН СЕТЧАТКИ С ПОМОЩЬЮ ДОНОРОВ И ИНГИБИТОРОВ ОКСИДА АЗОТА Российский патент 2004 года по МПК A61F9/00 

Изобретение относится к области офтальмологии и предназначено для лечения тромбозов вен сетчатки (ТВС) с помощью комбинированного введения доноров и ингибиторов оксида азота (NO).

Пристальное внимание, уделяемое ТВС, объясняется тем, что данное заболевание встречается в 60% от всей острой сосудистой патологии органа зрения и стоит на втором месте после диабетической ретинопатии по тяжести поражения сетчатки и прогнозу. Окклюзии вен сетчатки приводят не только к снижению зрения, но и к развитию таких грозных осложнений, как неовакуляризация, пролиферация, рецидивирующие геморрагии, неоваскулярная глаукома, приводящие в ряде случаев к потери глаза, как органа. (Танковский В.Э. Тромбозы вен сетчатки. М., 2000, с.9).

Несмотря на то, что ТВС известен около 150 лет, его лечение представляет нерешенную проблему, т.к. в формировании окклюзии участвуют различные этиологические и патогенетические звенья (механическое, гемодинамическое, гемореологическое, коагуляционнос, фибринолитическое и др.). Ни один из имеющихся методов лечения на сегодняшний момент не гарантирует пациенту положительный исход процесса и отсутствие осложнений (там же, с.183).

Согласно общепринятым представлениям в этиопатогенезе ТВС играют следующие факторы: повышение вязкости крови, снижение фибринолитической активности крови, снижение тканевого активатора плазминогена, повышение агрегационной способности тромбоцитов, нарушение регуляции сосудистого тонуса. Современное лечение включает применение фибринолитиков (стрепокиназа, урокиназа, плазминоген), антигоагулянтов (гепарин, фраксипарин), стероидов (дексазон), атиагрегантов (аспирин, тиклид, трентал, вазобрал), гемодилюцию (реополиглюкин) (Муха А.И., Вестн. Офтальмол. -1994. - 1, с.19-20; Струков А.И., Струкова С. М, Тромбоз. ДВС. Микроцируляция. М.,1990, с.481-484).

Действие каждого из этих препаратов направлено на отдельные звенья патогенеза тромбоза и ни один из препаратов в качестве монотерапии не способен ликвидировать все патогенетические нарушения. Кроме того, каждый препарат обладает целым рядом побочных эффектов. Так, например, введение фибринолитиков при гипоплазминогенемии (что нередко сопровождает тяжелые формы тромбозов) приводит к усиленной выработке ингибиторов-активаторов плазминогена, что еще больше усугубляет течение тромбоза (Malukiewicz G., Klin. Oczna, 1998, v.100, 36, p.175-178). Использование же самого плазминогена эффективно только в том, случае, если тромбоз не сопровождался резким артериальным вазоспазмом, кроме того, в качестве побочного эффекта возможно усиление геморрагической активности. Использование антиагрегантов часто приводит к снижению функциональной активности тромбоцитов и провоцирует развитие геморрагии за счет снижения пристеночного тромбообразования. Применение прямых антикоагулянтов чревато резким усилением геморрагической активности и для реализации действия гепарина необходим антитромбин III, дефицит которого часто наблюдается у больных с тромбозом (Iijima H., Gohgo Т., Am.J.Ophthalmo, 1998, v. 126, 5, p.677-682). Использование стероидов позволяет в некоторой степени уменьшить нежелательные эффекты от применения антиагрегантов, антикоагулянтов за счет снижения проницаемости сосудистой стенки, повышения агрегации тромбоцитов, однако наряду с этим стероиды снижают количество тромбоцитов, фагоцитов и блокируют функцию эндотелия, приводя к нарушению регуляции сосудистого тонуса и прогрессированию ишемии.

Таким образом, в целом ряде случаев использование всего вышеперечисленного арсенала средств не позволяет добиться удовлетворительных результатов и избежать развития осложнений.

В последние годы патогенез ТВС пересматривается в свете новых данных о роли универсального регулятора клеточного и тканевого метаболизма - оксида азота (NO) при сосудистой патологии глаз. Считается доказанным, что NO регулирует сосудистый тонус, ингибирует агрегацию тромбоцитов и их адгезию к клеточной стенке, повышает фибринолитическую активность крови, регулирует функции макрофагов, усиливая фагоцитарную активность, обладает цитотоксическим действием, влияет на работу генетического аппарата клетки (А.Ф.Ванин. Биохимия. М., 1998. Т.63. Вып.7, с.867-868).

Многочисленные исследования показали, что NO регулирует ретинальный и хориоидальный кровоток глаза. Было высказано предположение и получены доказательства, что при ТВС снижение продукции NO в эндотелиальных клетках сосудов играет определяющее значение (Donati G., Pournaras С., Invest. Ophthal.& Visual Sci, 1997, v.38, p.1450-57). При экспериментальном тромбозе ретинальных вен на глазах свиньи было показано, что тромбозу предшествуют нарушения в эндотелии сосудистой стенки, связанные с уменьшением выработки в ней NO. Резкое снижение концентрации NO в тканях сетчатки и преретинальных слоях стекловидного тела было выявлено в первые часы развития тромбоза. Применение NO-доноров (нитропруссида) приводило к быстрой реканализации тромбированного сосуда. Использование ингибитора NO (L-NA) приводило к снижение кровотока в ретинальных сосудах и прогрессированию ТВС (там же).

С другой стороны было показано, что при развитии ишемии сетчатки, развивающейся при ТВС, наблюдается активация синтеза NO и в связи с этим активация свободно-радикальных процессов, приводящих в повреждению клеточных структур сетчатки и зрительного нерва. (Adachi К., Eur.J.Pharmacol., 1998, v. 350, p.53-57).

Однако в работах других авторов NO обсуждается как защитный фактор при развитии ишемии. Было показано, что в/в введение ингибитора NO (L-NAME) при ишемии сетчатки приводило к гибели нейронов, что проявлялось в резком снижении амплитуд а- и b-волны ЭРГ, введение же доноров NO (SNAP) способствовало быстрому восстановлению ЭРГ и улучшению функции сетчатки (Imai N., Nippon. Ganka Gankkai Zasshi, 1997, v.101, p.639-43).

В настоящий момент большинство авторов придерживается мнения, что NO может оказывать как положительное, так и отрицательное действие на развитие как ишемии сетчатки, так и самого ТВС в зависимости от стадии процесса и концентрации NO. Ингибирование NO синтеза в острый период приводит к уменьшению его цитотоксичеcкого действия, а использование NO-доноров в ранний постишемический период предотвращает появление ишемических повреждений сетчатки (Hangai М., Exp. Eye Res., 1996, v.63, 501-509).

Используемые на сегодняшний день препараты для лечения тромбозов вен сетчатки в той или иной степени в конечном итоге влияют на метаболизм NO.

Ближайшим аналогом предлагаемого способа является наиболее распространенный на сегодняшний день способ лечения ТВС с помощью парабульбарных инъекций стероидов (дексазона) в сочетании с гепарином, тренталом или реополиглюкином, предложенный Кацнельсоном с соавт. в 1982 г. (Кацнельсон Л.А., Харлап С.И. Сосудистая патология глаза, как причина инвалидности по зрению и возможности ее лечения. Вестн. Офтальмол., 1982, 6, с.48-53). Стероиды являются ингибиторами индуцибельной изоформы фермента NO-синтазы (iNOS) и использование их в острый период приводит к уменьшению проницаемости сосудистой стенки, уменьшению отека, снижению геморрагической активности. Целый ряд сосудистых препаратов (трентал, фибринолитики, гепарин) приводят к активации синтеза NO в эндотелии сосудов, тромбоцитах и макрофагов, что проявляется в увеличении фибринолитической активности крови, улучшению микроциркуляции. Однако такое воздействие лекарственных средств на метаболизм NO является неспецифическим и происходит опосредованно через работу целого ряда других систем.

Поэтому в настоящий момент представляется весьма актуальным поиск препаратов, действие которых было бы направлено непосредственно на регуляцию метаболизма NO, т.е. препаратов, являющихся экзогенными донорами или ингибиторами NO.

Такими препаратами в качестве доноров NO стали принципиально новый класс соединений NO с железосодержащими белками - динирозильные комплексы, железа с низкомолекулярными лигандами (цистеином и глутатионом) (ДНКЖ) или с SH-группами белков - S-нитрозотиолы. Они являются естественными формами стабилизации и запаса NO в организме. Впервые существование этих форм NO в живых биосистемах было обнаружено проф. А.Ф.Ваниным еще в 60-х годах. Затем он синтезировал их в своей лаборатории. ДНКЖ и S-нитрозотиолы не являются чужеродными соединениями для организма животных и человека, т.к. их химическая структура полностью соответствует соединениям, образующимся в организме. Важным преимуществом таких соединений является и то, что они способны сразу высвобождать NO и для реализации их действия не нужно образование промежуточных соединений. Особенно это важно при истощении внутриклеточных запасов железа или тиолов, необходимых для реализации действия NO.

Использование таких препаратов обеспечивает воздействие на целый ряд клеток на молекулярно-генетическом уровне. Многочисленными экспериментальными и клиническими исследованиями было показано, что ДНКЖ и S-нитрозотиолы обладают одновременно сосудорасширяющим, антиагрегационным, фибринолитическим действием, а также усиливают фагоцитарную активность макрофагов и обладают противоишемическим и адаптационным действием. Внутривенное введение ДНКЖ больным с острым инфарктом миокарда (неопубликованные данные) приводили к резкому улучшений функций миокарда и блокировали развитие декомпенсации сердечной деятельности. Ранее нами уже было исследовано их антиагрегационное и фибринолитическое действие у больных с ТВС и диабетической ретинопатией in vitro (Архипова М.М, Никольская В.В., Ванин А.Ф., ISER, 1998, с.64).

В качестве NO-ингибиторов были синтезированы аналоги аминокислоты L-аргинина (нитроаргинин, аргининметил эстер), которые приводят к ингибированию NOS по конкурентному типу с L-аргинином. По такому принципу происходит ингибирование работы целого ряда ферментов в организме, поэтому введение таких аналогов аминокислоты L-аргинина является для организма физиологичным. Использование ингибиторов NO препятствует развитию цитотоксического действия эндогенного NO, которое неизбежно образуется при любом стрессовом и повреждающем воздействии на клетку и предупреждает чрезмерный синтез NO.

Сочетание донора и ингибитора NO для лечения тромбоза является патогенетически обоснованным и идеально сочетает в себе действия всех тех препаратов, которые до сих пор использовались в офтальмологии для лечения данной патологии. Однако при этом достигается регуляции клеток на самом тонком молекулярном уровне и избегается побочное отрицательное воздействие ненужного сочетания большого количества различных по механизму действия препаратов. Необходимым условием успешного лечения тромбозов вен сетчатки с помощью доноров и ингибиторов NO является правильная их дозировка и комбинация препаратов в зависимости от стадии процесса.

Для выбора дозы и комбинации препаратов нами были проведены серии экспериментов на кроликах с экспериментальным тромбозом вен конъюнктивы по методике В.В. Никольской (Никольская В.В. Патогенез, клиника и лечение гипертонических тромбозов вен сетчатки. Автореф. дис... докт.мед.наук. М., 1986, 46 с.), которая была несколько модифицирована с целью получения модели тромбоза с более выраженным ишемическим компонентом. В.В.Никольской было показано, что данная модель является адекватной моделью тромбоза вен сетчатки у человека, отличается простотой моделирования, 100% воспроизводимостью однотипной клинической картины и доступностью очага поражения для динамического наблюдения при воздействии на него препаратами. При моделировании тромбоза препараты вводились в разных дозах и комбинациях: в виде монотерапии донора или ингибитора в острый и подострый период тромбоза, а также в сочетании того и другого препарата.

В результате проведенных экспериментов было показано, что наилучшие результаты лечения тромбоза достигалось при введении ингибитора NO в первые 4 часа тромбоза и с последующим введением донора NO в первые сутки. При этом NO-ингибитор позволял избежать появления геморрагии и повреждения тканей на острой фазе процесса, а своевременное применение NO-доноров при дальнейшем развитии заболевания позволяло предотвратить развитие ишемии, способствовало восстановлению кровообращения и открытию коллатерального кровотока.

Техническим результатом предлагаемого способа лечения тромбоза вен сетчатки является получение стойкого терапевтического эффекта в виде повышения остроты зрения, сокращения сроков течения заболевания, восстановления кровотока в окклюзрованных сосудах, рассасывания геморрагии, исчезновения ишемических зон, открытия коллатерального кровотока и профилактики развития осложнений.

Технический результат достигается за счет комбинированного парабульбарного введения ингибиторов и доноров NO.

Способ лечения осуществляется следующим образом.

Больным с тромбозом вен сетчатки вводят п/б 1,0 мл 0,27 mM раствора NO-ингибитора, например L-NNA или L-NAME, в первые дни тромбоза при наличие массивных кровоизлияний, отека, повышенной проницаемости сосудов сетчатки. Постепенно по мере рассасывания кровоизлияний, уменьшения отека дозу препарата уменьшают до 0,1-0.2 мл. Инъекции продолжают до тех пор, пока офтальмоскопически наблюдается наличие отека сетчатки или ангиографически выявляется экстравазальный выход флюоресцеина из сосудов сетчатки.

В зависимости от степени выраженности геморрагической активности и отека сетчатки со вторых-третьих суток (а в некоторых случаях можно сразу с первых суток) введение ингибитора дополняется введением NO-донора, например ДНКЖ или S-нитрозоглутатиона, начиная с небольшой дозы - 0,1-0,2 мл 5,4 mM раствора, постепенно увеличивая дозу до 1,0 мл раствора. При увеличении геморрагической активности и отека сетчатки показано уменьшить дозу NO-донора и увеличить дозу NO-ингибитора.

Длительность лечения зависит от вида и тяжести тромбоза и определяется в каждом случае индивидуально.

Примеры.

1. Больная Н.,75 лет, поступила в стационар с диагнозом OD - ишемическим тромбоз верхне/височной аркады давностью 1 месяц на фоне гипертонической болезни II Б стадии. Острота зрения 0,1, ВГД-20 мм рт.ст., на глазном дне - окклюзия в/височной вены, геморрагии по ходу сосудов и в центральной области, отек макулярной зоны. По данным ФАГД выявляются ограниченные неперфузированные зоны ишемии сетчатки, экстравазальный выход флюоресцеина в бассейне в/височной аркады. Больной проводилось традиционное консервативное лечение в виде п/б инъекций РДГ (реополиглюкин, дексазон, гепарин), в/в капельно гемодез с 4 мг дексазона, в каплях эмоксипин - 3 раза/день, арутимол - 2 раза/день. Через 10 дней лечения отек в макулярной зоне и количество геморрагии уменьшилось незначительно. Острота зрения повысилась до 0,25. Было решено дополнить лечение п/б инъекциями L-NNA по 0,3 мл и через 30 мин 0,7 мл ДНКЖ. Лечение проводилось в течение 10 дней. В результате проведенного лечения отек в макулярной зоне существенно резорбировался, количество геморрагии значительно уменьшилось. По данным ФАГД наблюдалось сокращение зон ишемии сетчатки. Острота зрения повысилась до 0,5. Больная была выписана на амбулаторное долечивание.

2. Больной М. , 58 лет, поступил в стационар в диагнозом OS - полный тромбоз ЦВС ишемического типа с давностью заболевания 3 дня на фоне гипертонической болезни III А ст. Острота зрения 0,04, ВГД - 24 мм рт.ст., на глазном дне массивные кровоизлияния во всех квадрантах глазного дна, ишемический отек в центральной зоне и по сосудистым аркадам. По данным ФАГД выявляются ишемические зоны в бассейне верхней и нижней сосудистых аркад, частично прикрытые кровоизлияниями, ишемия макулярной области, экстравазальный выход флюоресцеина из сосудов. Больному было проведено следующее лечение: в течение 5 дней п/б вводили 0,8 мл нитроаргинина вместе с 0,2 мл ДНКЖ, в/в капельно реополиглюкин 400 мл с 4 мг дексазона, инстиляции арутимола 0,5% 3 раза в день. Затем по мере уменьшения отека дозу нитроаргинина уменьшили до 0,5 мл, а дозу ДНКЖ увеличили до 0,5 мл. К концу второй недели острота зрения повысилась до 0,3, кровоизлияния частично рассосались, отек сетчатки уменьшился. Лечение было продолжено в виде дальнейших п/б инъекций по 0,2 мл нитроаргинина и 0,6 мл ДНКЖ в течение еще 5 дней. Больной был выписан из стационара на амбулаторное долечивание с остротой зрения 0,5, на глазном дне оставалось небольшое количество кровоизлияний, по данным ФАГД ишемических зон не выявлялось.

Таким образом, комбинированное использование NO-доноров и NO-ингибиторов позволяет получить наиболее успешные результаты при лечении тромбоза. Таким образом, данный метод лечения тромбоза вен сетчатки позволяет достичь стойкого терапевтического результата без возникновения каких-либо побочных явлений и избежать развития осложнений тромбоза в виде ишемии и последующего развития неоваскуляризации сетчатки. Успешное экспериментальное и клиническое апробирование данных препаратов позволяет высказать уверенное предположение, что доноры и ингибиторы NO являются перспективными соединениями для лечения сосудистой патологии и могут быть успешно и безопасно применены для лечения тромбозов вен сетчатки.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для лечения тромбозов вен сетчатки. При этом используют доноры и ингибиторы оксида азота. В качестве ингибиторов оксида азота используют N-нитро-L-аргинин-L-NNA, N-нитро-L-аргининметилэстер-L-NANE, которые вводят в дозе 1,0 мл 27 mM раствора с постепенным уменьшением дозы до 0,1-0,2 мл. В качестве доноров оксида азота используют динитрозильные комплексы железа с низкомолекулярными лигандами (глутатионом или цистеином) - ДНКЖ, S-нитрозотиолы, которые вводят в дозе, начиная с 0,1-0,2 мл 5,4 mM раствора с постепенным увеличением дозы до 1,0 мл. Способ обеспечивает стойкий терапевтический эффект. 2 з.п.ф-лы.

1. Способ лечения тромбозов вен сетчатки, включающий парабульбарное введение лекарственных препаратов, отличающийся тем, что используют доноры и ингибиторы оксида азота.2. Способ по п.1, отличающийся тем, что в качестве ингибиторов оксида азота используют N-нитро-L-аргинин-L-NNA, N-нитро-L-аргининметилэстер-L-NANE, которые вводят в дозе 1,0 мл 27 mM раствора с постепенным уменьшением дозы до 0,1-0,2 мл.3. Способ по п.1, отличающийся тем, что в качестве доноров оксида азота используют динитрозильные комплексы железа с низкомолекулярными лигандами (глутатионом или цистеином) - ДНКЖ, S-нитрозотиолы, которые вводят в дозе, начиная с 0,1-0,2 мл 5,4 mM раствора с постепенным увеличением дозы до 1,0 мл.