СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОКАЗАНИЙ К ЛАЗЕРНОЙ КОАГУЛЯЦИИ СЕТЧАТКИ ПРИ ТРОМБОЗАХ ВЕН СЕТЧАТКИ Российский патент 1998 года по МПК G01N33/68 

Изобретение относится к офтальмологии и может быть использовано при определении показаний к лазерной коагуляции сетчатки при тромбозах вен сетчатки.

В настоящее время существуют следующие показания для лазерной коагуляции сетчатки при окклюзиях ее вен: в острой стадии - сохранение функции макулярной зоны при купировании ее отека (Paulmann H., Klin. MBL. Augenheilk, 1976, 168, N 4, p. 501-511; Wetzig P.C. Amer. J. Ophthal., 1979, 87, N 1, p. 65-73 прототип), в хронической - предупреждение осложнений: неоваскуляризации сетчатки, радужки, вторичной глаукомы, кровоизлияния в стекловидное тело (Laatikainen L. Brit. J. Ophthal., 1977, 61, N 4, p. 278-284; Magargal L. E. , et all. Trans. Amer. Acad. Ophthal., 1982, 89, N 7, p. 780-784). Ни одно из показаний к лазерной коагуляции сетчатки при тромбозах ее вен не учитывает концентрации тканевого активатора плазминогена (ТАП) в слезной жидкости у пациентов с окклюзиями ретинальных вен. Задача определения показаний к лазерной коагуляции сетчатки у больных с тромбозами ее вен в зависимости от уровня ТАП в слезе ранее не ставилась несмотря на то, что существующие показания выбраны эмпирически.

Все известные способы лечения тромбозов ретинальных вен не учитывают концентрации ТАП в слезной жидкости, хотя известно, что слеза, продуцируемая слезной железой, кровоснабжаемой слезной артерией, отражает процессы, протекающие в сосудистой системе глаза, что связано с общим источником кровоснабжения из глазничной артерии.

По данным литературы известно, что у больных с венозными тромбозами в 50% обнаружен дефицит тканевого активатора плазминогена в крови (Nitsson Haemostasis, 1984, 14, p. 24-26), что может быть связано с нарушением синтеза и высвобождения его из эндотелиальных клеток сосудов (Lijnen, Ibio, 1984, 51, p. 108-109). Другие авторы отмечают повышение уровня ТАП в крови у больных с атеросклерозом (Van de Loo, Ttombosis an update Florence, Scientific Press, 1992, p. 731-737), после перенесенного инфаркта миокарда (Garcia Frade L. , Trombosis Research, 1991, 63, p. 40-418), ряд авторов признают, что низкий уровень ТАП связан с повышенным риском развития коронарной болезни сердца (Hamsten, New England journal of medicine, 1985, 313, p. 1557-1563).

В своей работе В.В.Никольская (диссертация доктора мед. наук, 1987) и В. В.Бржеский (диссертация кандидата мед. наук, 1990) показали, что у больных с тромбозами ретинальных вен имеется снижение фибринолитической активности слезы. А.И.Муха (диссертация кандидата мед. наук, 1988) указал на повышение уровня плазминогена в слезе у пациентов с тромбозами вен сетчатки. В проведенных исследованиях определяли суммарную фибринолитическую активность слезы, не учитывая уровень ТАП, при этом используемый метод имеет большую трудоемкость, значительную погрешность и его сложно применить для контроля и выбора показаний для лазерной коагуляции сетчатки при тромбозах ретинальных вен, что существенно снижает эффективность коагуляции и возможность дифференцированного подхода к лечению.

Необходимо учитывать, что ТАП переводит плазминоген в плазмин преимущественно в месте тромбирования. По данным Perry et all. (Amer. J. Ophthalmol. , 1982, 93, N 6, p. 787-793) после фотокоагуляции отмечается окклюзия капилляров с последующими признаками восстановления кровообращения, в этом процессе непосредственное участие принимает система фибринолиза, что можно объяснить функциями пигментного эпителия сетчатки, клетки которого, участвуя в фагоцитозе, выделяют ТАП в окружающую их среду (Tripathi B.J. et all, Invest. Ophthalmol., 1989, 30, N 12, p. 2470-2473).

Вышеизложенные результаты явились основанием для проведения исследований с определением уровня ТАП в слезной жидкости больных с тромбозами вен сетчатки.

Нами получены следующие данные: у здоровых лиц уровень ТАП в слезе имеет возрастную зависимость, при которой с возрастом увеличивается его концентрация в слезе (40-50 лет - 2,5 нг/мл; до 60 лет - 2,9 нг/мл; до 70-ти лет - 3,4 нг/мл в среднем; в 77,4% колебание уровня ТАП в слезе парных глаз превышает 10%, в остальных случаях 20%).

У больных со свежим тромбозом ретинальных вен при исследовании слезной жидкости выявлено три типа реакций:
повышение концентрации ТАП в слезе на 25% и выше по сравнению с парным интактным глазом;
концентрация ТАП в слезе пораженного глаза существенно не изменяется (не превышает 20%) по сравнению с парным интактным глазом;
снижение ТАП в слезе пораженного глаза на 25% и более по сравнению с парным интактным глазом.

Таким образом, уровень ТАП в слезной жидкости при тромбозах ретинальных вен изменяется разнонаправленно.

При изучении влияния лазерной коагуляции сетчатки на уровень ТАП в слезе у больных с тромбозами вен сетчатки и пациентов с диабетической ретинопатией нами установлено повышение ТАП в слезной жидкости через 24-48 ч после процедуры на 50 - 100% при количестве коагулятов не менее 300 и их диаметре 200 мкм и более.

В зависимости от исходного уровня ТАП при свежих тромбозах ретинальных вен должен осуществляться выбор соответствующего лечения: терапевтического или лазерного, так как при лазерной коагуляции сетчатки отмечается повышение концентрации ТАП в слезе. Необходимо учитывать, что в основе фибринолиза лежат процессы активации плазминогена ферментом ТАП.

Повышение ТАП в слезе пораженного глаза на 25% и более расценивают как его избыток, в этом случае повышенная концентрация ТАП способствует активации эндогенного плазминогена, а проведение в этот период лазерной коагуляции сетчатки способствует росту концентрации ТАП, что может сопровождаться геморрагическими осложнениями со снижением уровня плазминогена и развитием дисплазминогенемии. В этом случае при тромбозе вен сетчатки лазерная коагуляция сетчатки не рекомендуется, а показано применение препаратов типа "Плазминогена".

При снижении уровня ТАП в слезе пораженного глаза на 25% и более по сравнению с парным интактным глазом расценивают как его дефицит, в этом случае назначают лазерную коагуляцию сетчатки при тромбозах ретинальных вен с целью повышения ТАП для усиления процессов фибринолиза в зоне тромбированных сосудов.

При сохранении нормальной концентрации ТАП в слезе пораженного глаза (разница не превышает 20% по сравнению с парным интактным глазом) также показана лазерная коагуляция сетчатки у больных с тромбозом ее вен.

Техническим результатом определения показаний к лазерной коагуляции сетчатки при тромбозах ее вен является возможность избежать развития осложнений от лазерной коагуляции в тех случаях, когда она не показана и патогенетически не оправдана.

Способ лечения осуществляется следующим образом.

У больного со свежим тромбозом ретинальных вен производят забор слезы из пораженного и интактного парного глаза, затем определяют уровень ТАП по известной методике с помощью иммуноферментного анализа (в результате действия фермента в субстрате развивается цветная реакция, изменение окраски регистрируется колориметрически на многоканальном спектрофотометре при длине волны 492 нм; интенсивность окраски пропорциональна концентрации ТАП в образце), затем производят сравнение показателей пораженного и парного интактного глаза, при отсутствии здорового глаза, ориентируются на средний возрастной показатель.

При повышении уровня ТАП в слезе пораженного глаза от лазерной коагуляции сетчатки воздерживаются, считая ее не показанной. В этом случае назначают препараты типа "Плазминогена".

При нормальном уровне ТАП или его снижении в слезе пораженного глаза на 25% и более рекомендуют лазерную коагуляцию сетчатки у больных со свежими ретинальными окклюзиями.

Таким образом, определение показаний к лазерной коагуляции сетчатки у больных со свежими тромбозами ретинальных вен позволяет повысить эффективность лазерного лечения, снизить частоту геморрагических осложнений в ранние сроки после лазерной коагуляции сетчатки, а также получить экономию лекарственных веществ за счет направленного, патогенетически обоснованного воздействия при различных типах реакций, встречающихся при окклюзиях ретинальных вен.

Пример 1. Больной К., 56 лет, поступил на амбулаторное лечение в МНИИ им. Гельмгольца с диагнозом: тромбоз в/височной ветви центральной вены сетчатки правого глаза.

Анамнез жизни: год назад перенес инфаркт миокарда.

Анамнез заболевания: 3 дня назад снизилось зрение правого глаза, при обращении к врачу поставлен диагноз: ОД тромбоз в/височной ветви центральной вены сетчатки.

Глазной статус:
Острота зрения: ОД 0,1 не корр. /ОС-1,0
Глазное дно: ОД - диск зрительного нерва б/розовый, границы четкие, вены расширены, по ходу в/височной сосудистой аркады свежие геморрагии, распространяющиеся на макулярную зону с диффузным отеком сетчатки, захватывающим макулу.

ОС - диск зрительного нерва б/розовый, границы четкие, вены умеренно расширены, в макулярной зоне единичные друзы.

В слезной жидкости пораженного и здорового глаза определен уровень тканевого активатора плазминогена. В пораженном глазу он составил 4,7 нг/мл, а в интактном 3,2 нг/мл. Разница составила 32%, что свидетельствовало о повышении уровня ТАП в слезе пораженного глаза.

Учитывая полученные результаты, пациенту назначен "Плазминоген" в общепринятой дозировке. После проведенного лечения:
ОД - острота зрения - 0,4 н/к, глазное дно: геморрагии и отек сетчатки частично резорбировались.

ОС - без динамики.

В слезной жидкости ОД концентрация ТАП 3,0 нг/мл, ОС 3,3 нг/мл.

После клинического улучшения и снижения уровня ТАП в слезе пораженного глаза препарат был отменен и назначена поддерживающая терапия с применением антиагрегантов с последующей лазеркоагуляцией.

Пример 2. Больная М., 62 лет, поступила на амбулаторное лечение в МНИИ ГБ им. Гельмгольца с диагнозом: тромбоз верхне- и нижневисочной ветви центральной вены сетчатки левого глаза.

Анамнез жизни: гипертоническая болезнь 10 лет.

Анамнез заболевания: 12 дня назад снизилось зрение левого глаза, при обращении к врачу поставлен диагноз: ОС тромбоз наружных ветвей центральной вены сетчатки.

Глазной статус:
острота зрения: ОД - 1,0 / ОС - 0,05 с - 2, Од = 0,1.

Глазное дно: ОД - диск зрительного нерва б/розовый, границы четкие, вены расширены, Симптом Салюса 11, в макулярной зоне единичные друзы.

ОС - границы диска зрительного нерва стушеваны, на нем имеются геморрагии. По ходу наружных сосудистых пучков геморрагии, отек сетчатки, распространяющийся на макулярную область.

При исследовании слезной жидкости концентрация ТАП в правом глазу 3,0 нг/мл, в левом 1,2 нг/мл. Разница между пораженным и интактным глазом в уровне ТАП составила 60%, что указывало на дефицит ТАП, в связи с чем была рекомендована лазерная коагуляция сетчатки / секторальная по ходу сосудистых пучков и барьерная в зоне отека сетчатки.

Проведено три коагуляции. Поставлено 1500 коагулятов.

Острота зрения: ОД - 1,0 / ОС - 0,2 с - 0,5 д = 0,4
В ходе лечения исследована слезная жидкость: ОД 2,8 нг/мл, ОС 3,4 нг/мл.

После окончания лечения на глазном дне коагуляты запигментировались, геморрагии частично резорбировались, отек сетчатки в заднем полюсе значительно уменьшился. Через 4 нед острота зрения на ОС 0,5 не коррегирует, на глазном дне: без динамики. ОД без изменений.

В слезной жидкости уровень ТАП: ОД 3,1 нг/мл, ОС 3,0 нг/мл.

После купирования проявлений тромбоза ретинальных вен и нормализации уровня ТАП в слезе пораженного глаза пациентке назначена поддерживающая терапия с применением антиагрегантов, последующая лазерная коагуляция сетчатки не потребовалась.

Способ относится к офтальмологии и предназначен для определения показаний к лазерной коагуляции сетчатки у больных с тромбозами ретинальных вен. Для этого определяют концентрацию тканевого активатора плазминогена в слезной жидкости больного и здорового парного глаза и при снижении уровня тканевого активатора плазминогена в слезе пораженного глаза на 25% и более считают показанной лазерную коагуляцию сетчатки в зоне венозной окклюзии, способствующую повышению уровня тканевого активатора плазминогена.

Способ определения показаний к лазерной коагуляции сетчатки у больных с тромбозами ретинальных вен, отличающийся тем, что определяют концентрацию тканевого активатора плазминогена в слезной жидкости больного и парного здорового глаза и при снижении его уровня на 25% и более в слезе больного глаза считают показанной лазерную коагуляцию сетчатки.