СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ АКТИВНОГО ТУБЕРКУЛЕЗНОГО УВЕИТА Российский патент 1998 года по МПК G01N33/68 

Предложение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано в диагностике туберкулезного увеита в активной фазе.

Известен способ диагностики туберкулезных увеитов, основанный на основных и вспомогательных диагностических критериях. Основными диагностическими критериями считаются: клиническая картина, характерная для туберкулеза глаз, очаговая реакция по типу обострения на введение туберкулина и терапевтический эффект пробного лечения туберкулостатиками без применения препаратов широкого спектра действия (Устинова Е.И., Батаев В.М. Основные и вспомогательные критерии при диагностике туберкулезных увеитов//Вестн. офтальмол. - 1987. - N 5. - С. 64-67). Для постановки диагноза должно быть не менее двух основных диагностических критериев. Однако в современных условиях характерная клиническая картина туберкулезных увеитов встречается значительно реже, чем в 70-80 годах, что связано с одной стороны с изменением свойств микобактерий туберкулеза, с другой - со снижением иммунологического статуса населения страны, обусловленного низким жизненным уровнем, социально-экономической неуравновешенностью общества, состоянием экологии и т.п. Наибольшую достоверность в диагностике увеита всегда давала очаговая реакция в глазу на введение туберкулина. Однако очаговая реакция, в большинстве случаев протекая как обострение, может приводить к снижению зрительных функций. Кроме того, несмотря на то что в 90% случаев очаговая реакция при туберкулезных увеитах на введение туберкулина протекает по типу обострения, степень их выраженности значительно варьирует. При этом слабо выраженные очаговые реакции по своей информативности значительно уступают умеренно и резко выраженным (более чем в 3 раза) и требуют обязательного проведения пробного лечения или постановки туберкулиновой пробы с повышением дозы туберкулина, что увеличивает срок проведения этиологической диагностики в среднем на 1,5-2 месяца. В 4% случаев очаговая реакция в глазу при туберкулезных увеитах может протекать по лечебному типу, что также вызывает необходимость проведения пробного лечения. В 5-6% случаев применения туберкулинодиагностики могут возникать ложно положительные очаговые реакции у больных увеитами нетуберкулезной этиологии и только отсутствие терапевтического эффекта при пробном лечении позволяет исключить туберкулезную этиологию увеита.

Таким образом, для того чтобы обоснование туберкулезной этиологии было надежным в подавляющем большинстве случаев помимо получения очаговой реакции в глазу на введение туберкулина, требуется проведение пробной терапии, и при этом период диагностики составляет 2-2,5 месяцев.

Известен способ диагностики туберкулезных увеитов, основанный на определении изменения уровня в сыворотке крови гистаминопексии и гаптоглобина в ответ на введение туберкулина (Выренкова Т.Е., Олейниченко Е.Г. Вопросы диагностики туберкулеза глаз//Пробл. туберкулеза. - 1991. - N 9. - С. 42-44). У 89,1% больных с туберкулезным поражением глаз отмечено снижение уровня гистаминопексии более чем на 5,4%, тогда как при неспецифических увеитах уменьшение этого показателя не превышало величины спонтанных колебаний (снижение в пределах 3,86%). При этом не указывалась специфичность этого показателя, т.е. числа ложно положительных результатов у больных с нетуберкулезными заболеваниями глаз, что не позволяло судить об истинной диагностической значимости теста. Трудно говорить и о диагностической перспективности использования в условиях туберкулинодиагностики уровня гаптоглобина в сыворотке крови, поскольку авторами не проводилось аналогичных исследований (с контрольной целью) у лиц с неспецифическими увеитами. Кроме того, для подтверждения полученных данных авторы не проводили экспериментальных исследований, результаты которых могли бы служить наиболее объективным подтверждением высказанных положений.

С учетом места в патогенезе туберкулеза механизмов клеточного иммунитета обсуждается перспективность исследования Т-лимфоцитов в условиях антигенной стимуляции. Именно в Т-лимфоцитах содержится в наибольшем количестве по сравнению с другими клетками фермент аденозиндезаминаза (АДА), которая рассматривается в числе медиаторов клеточного иммунитета (Bagandam., Pego A., Lima m. et all. Serum and pleural adenosine desaminase correlation with lymphocytic population. // Chest. - 1990. - v. 97. - N 3. - p. 605-610).

В связи с вышеизложенным представляется целесообразным применить данный фермент для диагностики активного туберкулезного увеита в условиях антигенной стимуляции (туберкулинодиагностики).

Заявляемое предложение направлено на повышение достоверности диагностики активного туберкулезного увеита за счет регистрации изменений биохимического показателя крови, который высокочувствителен к вводимому туберкулину.

В заявляемом способе выявляют уровень специфического показателя крови больного, затем вводят туберкулин и через фиксированные интервалы времени вновь определяют уровень исследуемого биохимического показателя крови. По величине изменения в последовательно фиксируемые интервалы времени высокочувствительного биохимического показателя сыворотки крови до и после введения туберкулина и сравнения ее с пороговой делают вывод о наличии или отсутствии у больного активного туберкулезного увеита.

Способ отличается от наиболее близкого аналога тем, что, во-первых, в качестве биохимического показателя (БХ) впервые используют величину активности аденозиндезиминазы (АДА) в сыворотке крови в целях диагностики туберкулеза глаз; во-вторых, уровень активности АДА определяют на фоне туберкулинодиагностики; в-третьих, изменение активности АДА определяют дважды (не менее двух раз) после введения туберкулина. При этом так же, как и в известном способе, решается задача получить наименьшую очаговую реакцию в очаге воспаления, тем самым уменьшить риск снижения зрительных функций.

Итак, диагностический признак получения очаговой реакции в ответ на введение туберкулина известен. Авторы для объективности и достоверности оценки очаговой реакции предлагают определить степень прироста активности АДА в сыворотке крови. Только такая совокупность признаков позволяет констатировать туберкулезную этиологию увеита при минимальной выраженности очаговой реакции и без проведения пробного лечения и тем самым сократить сроки этиологической диагностики туберкулезного увеита по сравнению с аналогом и известными способами.

Заявляемый способ осуществляется следующим образом. Уровень активности АДА определяют до введения туберкулина (исходный уровень). После введения туберкулина уровень активности АДА определяют дважды. Оптимальные значения временных интервалов определены экспериментально в зависимости от дозы и способа введения туберкулина и составляют: при внутрикожном введении (реакция Манту, не более 12 ТЕ) - 72 и 96 часов; при подкожном введении (проба Коха, 10 - 50 ТЕ) - 48-72 часа. При этом определяют два соответствующих значения прироста активности АДА относительно исходного уровня, зафиксированного до введения туберкулина. Далее выявляют максимальное значение прироста и соотносят его с пороговым значением, рассчитанным на основании статистической обработки данных экспериментальных и клинических исследований с использованием дискриминантного анализа на базе критерия Фишера. Превышение порогового значения прироста активности АДА в один из указанных сроков свидетельствует в 93,8% случаев в пользу активного туберкулезного увеита.

Обоснованием для заявленного способа являются данные, полученные в условиях эксперимента на модели туберкулезного и неспецифического (стафилококкового) увеита, а также результатов обследования двух групп больных с туберкулезными и неспецифическими увеитами.

Сопоставление двух серий опытов (1 серия - туберкулезные увеиты, 9 - кроликов; 2 - серия - стафилококковые увеиты - 6 кроликов) показало, что исходный уровень АДА был близок. Через 48 и 72 ч после введения туберкулина (подкожно 20 ТЕ), у всех животных с туберкулезным увеитом активность АДА в сыворотке крови оказалась достаточно повышенной и превысила пороговый уровень. У всех кроликов с неспецифическим увеитом при введении туберкулина в той же дозе имело место уменьшение активности АДА. При этом в глазах с моделированным туберкулезным увеитом отмечалась очаговая реакция в виде обострения процесса, а в глазах с моделью стафилококкового увеита очаговой реакции не было.

Клинические исследования были проведены у двух групп больных с активными туберкулезными увеитами (основная группа - 17 человек) и неспецифическими увеитами (контрольная группа - 16 человек). Туберкулезная этиология у больных основной группы была установлена на основании трех основных диагностических критериев, а именно: характерной клинической картины, наличия очаговой реакции в ответ на введение туберкулина, терапевтического эффекта пробного лечения туберкулостатиками. В контрольной группе были проведены аналогичные исследования, однако, очаговые реакции были отрицательными или сомнительными, а пробное лечение не дало положительного результата, что явилось основанием исключить туберкулезную этиологию увеита.

В основной группе (активный туберкулезный увеит) прирост уровня активности АДА в 93,8% случаев превышал пороговый уровень. В контрольной группе (неспецифические увеиты) прирост активности АДА не достигал порогового уровня в 100% случаев.

Полученные данные позволяют говорить о высокой диагностической значимости предлагаемого показателя: его чувствительность при превышении его порогового уровня составляет 93,8%, а специфичность - 100%. Соответственно вероятность диагностики наличия или исключения активного туберкулезного увеита (т. е. положительная или отрицательная ценность показателя) обеспечивается определением активности АДА в условиях туберкулинодиагностики в 92% и 88% случаев.

Пример 1. Больная Ж., 14 лет, история болезни N 749, поступила в отделение туберкулеза глаз СПбНИИФ 13.09.93 по поводу очагового хориоретинита обоих глаз, инфицирована туберкулезом. Острота зрения обоих глаз с коррекцией - 4,5Д = 1,0, поля зрения не изменены. На периферии глазного дна правого глаза (на 9 час.) определялся горизонтально-овальный очаг светло-серого цвета, плоский с четкими контурами, с пигментом в центре; клинически - фаза затихания. На глазном дне левого глаза книзу от диска зрительного нерва имелся свежий хориоретинальный очаг эксудативно-инфильтративного характера с размытыми контурами, слабопроминирующий с нежной пигментацией в виде кольца; ниже очага определялись два точечных пигментированных очажка без признаков активности. Описанная клиническая картина была не совсем характерной для туберкулезного поражения, но и не исключала его. После проведения клинического минимума обследования 21.09.93 г. больной была поставлена градуированная проба Пирке и реакция Манту в 5 и 6 разведении туберкулина. Местная и общая реакция в ответ на введение туберкулина была отрицательной, очаговой реакции на глазном дне обоих глаз не отмечалось. Прирост уровня активности АДА не превышал порогового уровня. 27.09.93 гг. больной была поставлена реакция Манту с 2 ТЕ, кожная реакция - 10 мм, общая реакция - отрицательная, на глазном дне левого глаза в области парапапиллярного очага увеличилась зона деструкции пигментного эпителия, что было расценено как сомнительная очаговая реакция. Прирост уровня активности АДА через 72 часа после введения туберкулина превысил пороговый уровень. 4.10.94 г. больной была поставлена проба Коха с 10 ТЕ, местная реакция - 16 мм, общая реакция отрицательная, в области очага на глазном дне левого глаза появилась инфильтрация сетчатки и преретинальная экссудация в стекловидной камере в проекции очага, что можно было расценить как умеренно выраженную положительную очаговую реакцию. Прирост активности АДА значительно превышал пороговый уровень. Больной по вышеуказанной системе диагностики туберкулеза глаз было проведено пробное лечение туберкулостатиками (10% раствор тубазида 4,0 в/м, тизамид 1,0 внутрь, 5% раствор салюзида 0,5 парабульбарно). Через 20 дней была получена отчетливая положительная динамика: в области парапапиллярного очага левого глаза в виде уплощения и уменьшения его площади усилилась пигментация в очаге на правом глазу. Таким образом, в данном случае туберкулезная этиология туберкулезного увеита была установлена на основании положительной очаговой реакции на 10 ТЕ и терапевтического эффекта пробного лечения в течение 6 недель. Если бы мы основывались на уровне прироста активности АДА, то можно было не проводить пробу Коха (1 неделя) и пробную терапию (3 недели), т.е. сократили бы срок диагностики на 1 месяц.

Пример 2. Больная Ш., 20 лет, история болезни N 62, поступила в отделение туберкулеза глаз СПбНИИФ 18.01.93 г. по поводу подозрения на туберкулезную этиологию генерализованного увеита левого глаза. Острота зрения правого глаза 1,0, левого глаза - 0,04 не коррегируется. Поле зрения правого глаза - без патологии, в поле зрения левого глаза определялась центральная и парацентральная скотома в наружном квадрате до 30^o. В правом глазу патологии не выявлено. В левом глазу отмечалась умеренная перикорнеальная инъекция, на эндотелии нижней половины роговицы имелись мелкие преципитаты; в стекловидной камере - грубые плавающие помутнения в виде тяжей, экссудация его в средних и задних слоях. Глазное дно видно в тумане, на периферии его просматривались участки инфильтрации сетчатки. Офтальмологическая картина не совсем характерная для туберкулезного увеита, однако его вялотекущее течение, несмотря на проводимую неспецифическую терапию по месту жительства, вызывала необходимость исключения туберкулезной этиологии. 15.02.93 г. больной, после достижения стабилизации воспалительного процесса, поставлена реакция Манту с 2 ТЕ, местная реакция - 16 мм, общая реакция - слабо положительная (повышение температуры тела до 37^o), очаговая реакция в виде незначительного усиления инфильтрации в задних слоях стекловидной камеры, которая была оценена как слабо положительная и больной было начато пробное лечение по той же схеме, как и в первом примере. Прироста уровня активности АДА через 72 и 96 часов не наблюдалось, однако на 11-й день от его начала у больной было отмечено усиление воспалительных изменений (увеличение количества преципитатов на эндотелии роговицы, увеличение инфильтрации в стекловидной камере, снижение остроты зрения).

У данной больной туберкулезная этиология была исключена на основании нехарактерной клинической картины и отсутствия положительного эффекта пробной терапии. Отсутствие прироста активности АДА подтверждает полученные результаты.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано в диагностике туберкулезного увеита в активной фазе. С целью повышения достоверности диагностики активного туберкулезного увеита определяется величина изменения уровня аденозиндезаминазы ( АДА ) в сыворотке крови при введении туберкулина в сравнении этой величины с пороговым значением, при этом определяют значение прироста активности АДА дважды через фиксированные интервалы времени после введения туберкулина, выявляют максимальное значение прироста уровня активности АДА относительно исходного уровня и при превышении им порогового значения диагностируют активный туберкулезный увеит.

Способ диагностики активного туберкулезного увеита, заключающийся в определении величины изменения уровня биохимического показателя сыворотки крови при введении туберкулина и в сравнении этой величины с пороговым значением, отличающийся тем, что в качестве биохимического показателя крови используется уровень активности аденозиндезаминазы (АДА) сыворотки крови, определяется максимальное значение прироста активности АДА дважды, через фиксированные интервалы времени после введения туберкулина, выявляют максимальное значение прироста уровня активности АДА относительно исходного уровня и при превышении им порогового значения диагностируют активный туберкулезный увеит.