СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ АКТИВНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ Российский патент 2000 года по МПК A61B8/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к фтизиогинекологии, и может быть использовано для диагностики активного туберкулеза женских половых органов.

Наиболее частая локализация туберкулезного процесса в придатках матки ограничивает возможности существующих диагностических комплексов. Известные способы верификации диагноза, в частности морфологический и бактериологический, информативны только в случаях их положительных результатов, которые не превышают 27 - 30%.

Следующим по значимости способом является туберкулинодиагностика, которая нашла широкое применение в клинике туберкулеза женских половых органов. Несмотря на большое количество работ в данном направлении до настоящего времени нет единой точки зрения на дозу и метод введения туберкулина. Наибольшее распространение во фтизиогинекологической практике получила использующаяся до настоящего времени подкожная туберкулиновая проба (ПТП). Наиболее целесообразным считается однократное введение 50 ТЕ, иногда 10-20 ТЕ (Колачевская Е.Н. Туберкулез женских половых органов. - М., Медицина, 1996, 237 с.). Однако в связи со значительной туберкулиновой нагрузкой она в ряде случаев имеет существенные противопоказания и, кроме того, при активном туберкулезном процессе может значительно ухудшить местный статус и общее состояние больной. К противопоказаниям к постановке ПТП относятся наличие объемных образований в малом тазу, наличие активного туберкулезного процесса экстрагенитальной локализации, бронхиальная астма, аллергические дерматиты и другие. В этих случаях от ПТП приходится отказываться, что значительно усложняет дифференциальную диагностику, в связи с этим проблема совершенствования туберкулинодиагностики сохраняет свою актуальность.

При постановке подкожной туберкулиновой пробы особую роль в диагностическом аспекте играет очаговая реакция, на основании которой возможно судить не только о локализации туберкулезного процесса, но и о его активности. В настоящее время предложено значительное количество методик, позволяющих с различной степенью объективности оценить очаговую реакцию. В частности, способ цервикальной термометрии (Рекель Ю.И. Цервикальная электротермометрия в определении активности туберкулеза гениталий у женщин. // Пробл. туб. - 1988, N 8, с. 27-29), кольпоскопический тест (Деражне И.А. Роль кольпоскопического метода и рентгентелевизионной гистеросальпингографии в комплексной диагностике туберкулеза женских половых органов: Автореф. дисс. канд. мед. наук. - Л., 1986, с. 30), тепловизионное исследование (Патрикян И.Т., Кан А. В. Иммунологические аспекты диагностики туберкулеза женских половых органов: Пути совершенствования противотуберкулезных мероприятий в Таджикской ССР. - Душанбе, 1986, с. 197-198) и ряд других. Однако многие из них нуждаются в уточнении и дополнении в связи с недостаточной специфичностью. До настоящего времени нет единой методики оценки очаговой реакции, которая с максимальной объективностью могла бы подтвердить активность туберкулезного воспаления.

В настоящее время в целях оценки очаговой реакции перспективным представляется использование ультразвукового исследования, проводимого в динамике: исходно и на фоне туберкулиновых проб. К преимуществам способа относятся неинвазивность, возможность многократного повторения без последствий для больной, простота, доступность и относительная дешевизна. Известен способ объективизации очаговой реакции с использованием УЗИ при туберкулезе женских гениталий (Голованова М.И. Ультразвуковая диагностика заболеваний внутренних органов у больных туберкулезом легких: Автореф. дисс. канд. мед. наук. - М., 1992, 18 с.). В указанной работе проведено изучение возможностей динамического УЗИ на фоне ПТП с 20-50 ТЕ как способа объективизации очаговой реакции. При этом исследование проводили на фоне традиционной подкожной туберкулиновой пробы с использованием высоких доз туберкулина - до 50 ТЕ, что в ряде случаев ограничивает возможности способа, так как на практике для постановки ПТП имеется широкий ряд противопоказаний, к которым относятся такие состояния как кожная патология, активный туберкулез экстрагенитальной локализации, аллергические заболевания, ревматизм, наличие объемных образований в малом тазу. Кроме того, эхосемиотика положительной очаговой реакции при активном генитальном туберкулезе представлена не в полном объеме, требуется ее дальнейшая разработка, уточнение и дополнение.

Задачей настоящего предложения является повышение эффективности диагностики активного туберкулезного воспаления у больных туберкулезом женских половых органов за счет использования ультразвукового мониторинга до и через 72 часа после внутрикожного введения туберкулина в переднюю брюшную стенку в зоне проекции внутренних гениталий.

Способ отличается от прототипа тем, что предлагаемый вариант топической туберкулинодиагностики предусматривает значительное снижение дозы вводимого туберкулина до 0,22 ТЕ, что достигается за счет максимального приближения к предполагаемому очагу воспаления. Кроме того, в отличие от подкожного введения туберкулина, предусмотренного в прототипе, туберкулин вводится внутрикожно. На базе ультразвукового мониторинга впервые разработан комплекс ультразвуковых параметров, характеризующих положительную очаговую реакцию, подтверждающую активное туберкулезное воспаление в области внутренних гениталий, а именно: увеличение размеров яичников, появление "размытого" контура и снижение эхогенности яичниковой ткани, появление или увеличение сактосальпинксов, визуализация расширенных и заполненных жидкостным содержимым интрамуральных отделов маточных труб, увеличение в 1,5 и более раза свободной жидкости в дугласовом пространстве.

Внутрикожное введение туберкулина обосновано современным представлением кожи как органа иммуногенеза. Наблюдения последних лет показывают, что в коже имеется собственная лимфоидная ткань. В ее состав входят эпидермальные антигенпрезентирующие клетки, способные к медиаторной активации Т- и В-лимфоцитов и осуществлению иммунного ответа. Своеобразные функции лимфоидной ткани кожи объясняются анатомическим сродством тимуса и кожи. Важное клиническое значение имеет механизм формирования иммунологических реакций при Т-клеточном иммунитете, чему способствует рециркуляция в ткани кожных покровов Т-лимфоцитов "памяти". Необходимо отметить, что роль клеточных лимфоидных элементов кожи изучена по отношению к реакциям замедленного (клеточного) типа, а внутрикожный туберкулиновый тест является типичным примером такой реакции.

Кроме того, предлагаемый внутикожный способ введения туберкулина у здорового инфицированного организма не способен вызвать ни очаговую, ни общую реакции, что объясняется неспособностью антигена проникнуть глубже сосудистой стенки и, следовательно, реакция ограничивается лишь местным ответом организма. В больном туберкулезом организме тканевые реакции иные и повторное введение антигена вызывает выраженное перифокальное воспаление, в которое вовлекаются нервные окончания, лимфатические сосуды и стенки кровеносных сосудов, в результате чего введенный туберкулин оказывает не только местное (очаговая и местная реакции), но и системное действие. Таким образом, за счет снижения дозы вводимого туберкулина и выбора наиболее оптимального способа и места его введения удалось значительно сузить круг противопоказаний к туберкулиновой пробе и расширить диагностические возможности метода.

Определен наиболее целесообразный временной интервал для проведения контрольного УЗИ после постановки сегментарных проб, равный 72 часам, поскольку данный промежуток времени является оптимальным для развития изменений, связанных с постановкой туберкулиновых проб и диагностируемых при эхо-сканировании в максимальном объеме. Оценку эхографических параметров состояния тела матки, эндометрия, яичников и придатковых образований производили с учетом физиологических изменений, происходящих в ходе менструального цикла (таблица 1).

Способ осуществляется следующим образом.

Для приготовления растворов использовали сухой очищенный туберкулин - ППД-Л, в качестве растворителя использовали карболизированный физиологический раствор. Для постановки проб применяли раствор туберкулина, приготовленный ex tempore. Растворы готовились по общепринятой методике, описанной в руководстве по использованию сухого очищенного туберкулина. Оценку результатов осуществляли через 72 часа. При этом учитывали не только местную, но и общую и очаговую реакции. Оценку местной реакции проводили с учетом таблицы 2.

Сегментарные туберкулиновые пробы предполагают внутрикожное введение 0,1 и 0,01 ТЕ на передней брюшной стенке, в зоне проекции внутренних гениталий (см. чертеж). При этом V разведение ставили на 2 см выше лона и на 3-4 см латеральнее белой линии живота. VI разведение - на 7 см выше и латеральнее V разведения. Одноименные разведения ППД-Л симметрично вводили на противоположной стороне передней брюшной стенки. На месте введения туберкулина при технически правильно выполненной пробе образовывалась вытянутая вдоль лангеровской линии папула. Диаметр "лимонной корочки" в месте инъекции, замеренный перпендикулярно лангеровским линиям, составлял не менее 6 мм, последнее обстоятельство служило показателем технически правильно поставленной пробы. Замер среднего диаметра папулы при оценке местной реакции осуществлялся по аналогичной методике.

В ходе обследования больным производили динамическое ультразвуковое исследование органов малого таза. Исследование осуществляли при поступлении больной в клинику и через 72 часа после постановки сегментарных проб с целью объективизации очаговой реакции на введение туберкулина. Результаты оценивались в динамике с учетом циклических физиологических изменений, связанных с менструальным циклом. К признакам, подтверждающим положительную очаговую реакцию относили:
1. Увеличение размеров яичников, появление "размытого" контура и снижение эхогенности яичниковой ткани.

2. Появление или увеличение сактосальпинксов.

3. Визуализация расширенных и заполненных жидкостным содержимым интрамуральных отделов маточных труб.

4. Появление 10,0 мл и более или увеличение в 1,5 и более раза свободной жидкости в дугласовом пространстве.

Следует уточнить, что перечисленные признаки можно расценивать как симптомы активного туберкулеза гениталий только на фоне специфической провокации.

В предлагаемом способе постановки туберкулиновых проб значительно снижена доза вводимого туберкулина, что имеет существенное значение, поскольку снижение туберкулиновой нагрузки позволило значительно сузить круг противопоказаний для постановки туберкулиновых проб. На практике таковые мы не наблюдали.

Клинический пример N 1
Больная Б., N истории болезни 1154, поступила в отделение по направлению ГПТД. При поступлении предъявляла жалобы на периодические ноющие боли внизу живота, слабость, потливость, нарушение менструального цикла по типу задержек до 10-20 дней. Ухудшение самочувствия отмечает в течение последнего года. С 1989 года наблюдается в женской консультации по поводу хронического аднексита. Получала неоднократные курсы неспецифической противовоспалительной терапии, отмечала непродолжительное улучшение, через месяц-полтора болевой синдром вновь возобновлялся. Месячные с 11 лет, нерегулярные последний год по 7 дней через 35-40 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 19 лет, в браке. Беременностей - 5. Роды - 1 в 1991 году в срок, без осложнений. Искусственных аборта - 3, постабортный период протекал без осложнений. Самопроизвольный аборт - 1 в 1989 году с abrasio cavi uteri. В 1990 году оперирована по поводу апоплексии правого яичника.

По данным углубленной туберкулинодиагностики больная инфицирована туберкулезом с гиперергической чувствительностью к туберкулину.

PM с 0,1 и 0,01 TE на передней брюшной стенке:
Справа - Слева
PM с 0,1 TE-p6 - PM с 0,1 TE-p7
PM с 0,01 TE - отрицат. - PM с 0,01 TE-p3
Жалоб до постановки туберкулиновых проб больная активно не предъявляла.

Данные бимануального исследования до туберкулиновых проб: тело матки несколько больше нормы, плотное безболезненное. Придатки с обеих сторон не определяются, в умеренных спайках, пальпация их области безболезненная. Свод слева укорочен.

Через 48 часов после постановки туберкулиновых проб у больной появились жалобы на боли внизу живота. Общее состояние удовлетворительное, температура соответствует норме. Живот слегка вздут, чувствительный при пальпации слева.

Через 72 часа боли внизу живота сохраняются постоянные, ноющего характера, интенсивность их без динамики. Живот чувствительный при пальпации в левой подвздошной области.

Данные бимануального осмотра через 72 часа после туберкулиновых проб: тело матки больше нормы, без изменений от данных первоначального исследования, плотное, безболезненное; придатки с обеих сторон отечны, их область пастозна, болезненны при исследовании; пастозность и болезненность более выражены слева; на основании жалоб больной и данных бимануального исследования зарегистрирована положительная очаговая реакция.

Данные ультразвукового исследования до туберкулиновых проб: тело матки в правильном положении 56-40-58 мм, контур ровный, миометрий однородный; М-эхо линейное (7 д.м.ц.) соответствует дню менструального цикла; правый яичник 37 - 21 мм, левый 38 - 20 мм, оба мелкокистозно изменены, контур четкий ровный; визуализируется интрамуральный отдел левой маточной трубы, расширенный до 4 мм, заполненный жидким содержимым.

Данные УЗ-исследования через 72 часа после постановки туберкулиновых проб: тело матки без динамики размерами 56-41-60 мм; правый яичник 46 - 30 мм, левый 44 - 26 мм, контуры обоих яичников размыты (оба инкорпорированы с телом матки), эхогенность их резко снижена; визулизируется расширенный до 6 мм интрамуральный отдел левой маточной трубы.

При первичной микроскопии биоптата эндометрия обнаружены кислотоупорные палочки, морфологически сходные с МБТ. Месяц спустя в посеве биоптата эндометрия выделены L-формы МБТ. При гистологическом исследовании соскоба из полости матки специфических изменений не обнаружено, эндометрий в состоянии пролиферации, несмотря на то что диагностическое выскабливание полости матки было произведено на 24 д.м.ц., что свидетельствует о неполноценной функции яичников.

На основании анамнеза, гиперергических данных туберкулиновых проб, свидетельствующих о признаках активности специфического воспаления, положительной очаговой реакции больной подтвержден туберкулез придатков матки в активной фазе.

Клинический пример N 2
Больная Д. 22 лет, N истории болезни 130, поступила в плановом порядке по направлению ГПТД с подозрением на туберкулез придатков матки. При поступлении предъявляла жалобы на отсутствие беременности в течение трех лет регулярной половой жизни.

В течение последнего года больная обследовалась по поводу первичного бесплодия в женской консультации и в центре по планированию семьи. Данные гормонального обследования выявили монофазный цикл, свидетельствующий о неполноценной функции яичников. По данным гистеросальпингографии обе маточные трубы проходимы, извиты в перитубарных спайках, выход контрастного вещества в межспаечное пространство. После ГСГ больной было рекомендовано дообследование в НИИФП.

Месячные с 13 лет, установились сразу, регулярные, по 4-5 через 28 дней, в течение последнего года стала отмечать периодические задержки до 25-30 дней. Месячные обильные, болезненные в течение двух последних лет. Половая жизнь с 18 лет, беременностей не было, от беременности не предохранялась. Спермограмма мужа в пределах нормы.

По данным углубленной туберкулинодиагностики больная инфицирована туберкулезом с высокой чувствительностью к малым разведениям туберкулина.

На передней брюшной стенке:
Справа - Слева
PM с 0,1 TE-p6 - PM с 0,1 TE-p5
PM с 0,01 TE - отрицат. - PM с 0,01 TE - отрицат.

Через 72 часа после постановки сегментарных проб у больной появились ноющие боли в нижних отделах живота и увеличилось количество серозного отделяемого из половых путей. Разница между аксилярной и ректальной температурами составила 1,4 градуса. При бимануальном исследовании: придатки отдельно не контурируются, их область пастозна, резкоболезненна при пальпации.

При ультразвуковом исследовании органов малого таза по сравнению с исходными данными наблюдали увеличение обеих яичников, "размытый" их контур. Стал визуализироваться расширенный, заполненный жидкостным содержимым интрамуральный отдел правой маточной трубы.

При первичной микроскопии менструальной крови обнаружены единичные МБТ. Полимеразно-цепная реакция с ДНК МБТ положительная.

ИФА сыворотки крови положительная, РНГА - 1/8++, РПК - 22,0, РПГ - 21,0.

На основании клнико-лабораторных данных, положительной очаговой реакции, поставленной на основании жалоб, и бимануального исследования больной подтвержден диагноз туберкулеза придатков матки в активной фазе. Начат курс специфической антибактериальной терапии.

Клинический пример N 3
Больная Ш. 19 лет, N истории болезни 118, поступила по направлению областной больницы, где повторно находилась на лечении по поводу острого аднексита. Заболевание началось с появления резких болей внизу живота, больная была госпитализирована по "скорой" в гинекологическое отделение областной больницы, где прошла курс неспецифической антибактериальной терапии (гентамицин, трихопол), выписана с улучшением самочувствия через 2 недели. Через 1 неделю приступ острых болей повторился, больная повторно госпитализирована в гинекологическую клинику областной больницы. Произведена диагностическая пункция дугласова пространства, получен обильный серозный выпот в объеме 300,0 мл, после чего больная консультирована в НИИФ и переведена для дальнейшего обследования и лечения.

Месячные с 13 лет, установились сразу, регулярные по 5 через 20-23 дня, обильные последние два цикла, до этого умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 16 лет вне брака. Беременность одна в 16 лет, закончилась искусственным абортом, постабортный период протекал без осложнений.

По данным углубленной туберкулинодиагностики инфицирована туберкулезом, отмечается положительная ГРМ на брюшной стенке, слева.

На передней брюшной стенке:
Справа - Слева
PM с 0,1 TE - отрицат. - PM с 0,1 TE-p5
PM с 0,01 TE - отрицат. - PM с 0,01 TE - отрицат.

Жалоб на фоне туберкулиновых проб не отмечала. Разница аксилярной и ректальной температур составила 1,2 градуса. При повторной пункции получено около 80,0 мл серозного выпота.

При бимануальном исследовании определяется разлитая пастозность в области обоих придатков матки, своды выполнены так же, как и дугласово пространство (за счет увеличения выпота). Исследование резкоболезненно так же, как и движения за шейку матки, - симптомы, свидетельствующие об обострении воспалительного процесса.

При исходном ультразвуковом исследовании органов малого таза наблюдали наличие свободной жидкости в дугласовом пространстве в объеме 20,0 мл. Оба яичника мелкокистозно изменены, увеличены, контур их "размыт" больше слева.

Через 72 часа после постановки сегментарных проб размеры яичников практически не увеличились, однако значительно снизилась их эхогенность и контур стал крайне расплывчатым, слева яичник инкорпорирован с телом матки. Количество свободной жидкости увеличилось практически в 4 раза и по объему достигло 85,0 - 90,0 мл.

При первичной микроскопии менструальной крови и биоптата эндометрия обнаружены единичные МБТ.

ИФА - сыворотки положительная, РНГА - 1/16++, РПК - 40,0, РПГ - 27,0.

По данным гистеросальпингографии обе маточные трубы проходимы, в перитубарных спайках, выход контрастного вещества в межспаечное пространство.

На основании клинико-лабораторных показателей, положительной очаговой реакции, подтвержденной данными бактериологического исследования, у больной диагностирован туберкулез придатков матки в активной фазе. Назначен курс специфической терапии, на фоне которой приступы болей более не возобновлялись. При УЗИ свободная жидкость определялась в объеме не более 6-8 мм, что было подтверждено при контрольной пункции.

Способ может быть использован в медицине, в частности во фтизиогинекологии. Способ обеспечивает повышение эффективности диагностики за счет использования ультразвукового мониторинга. Проводят дважды ультрасонографию органов малого таза: до и через 72 ч после внутрикожного введения туберкулина в переднюю брюшную стенку в область проекции внутренних гениталий. Результаты сравнивают с исходными данными и при увеличении размеров яичников, появлении "размытого" контура и снижении эхогенности яичниковой ткани, появлении или увеличении сактосальпинксов, визуализации расширенных и заполненных жидкостным содержимым интрамуральных отделов маточных труб, увеличении в 1,5 и более раза свободной жидкости в дугласовом пространстве диагностируют туберкулез женских половых органов. 2 табл., 1 ил.

Способ диагностики активного туберкулеза женских половых органов путем туберкулинодиагностики и ультразвукового исследования, отличающийся тем, что дважды проводят ультрасонографию органов малого таза: до и через 72 ч после внутрикожного введения туберкулина в переднюю брюшную стенку в область проекции внутренних гениталий, результаты сравнивают с исходными данными и при увеличении размеров яичников, появлении "размытого" контура и снижении эхогенности яичниковой ткани, появлении или увеличении сактосальпинксов, визуализации расширенных и заполненных жидкостным содержимым интрамуральных отделов маточных труб, увеличении в 1,5 и более раза свободной жидкости в дугласовом пространстве диагностируют активный туберкулез женских половых органов.