СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ АКТИВНОГО ТУБЕРКУЛЕЗНОГО ХОРИОРЕТИНИТА Российский патент 1999 года по МПК G01N33/52 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, может быть использовано в диагностике активных туберкулезных хориоретинитов.

Известен способ диагностики фазы активности туберкулезного хориоретинита, основанный на выявлении феноменов гипо- и гиперфлюоресценции в различные фазы флюоресцентно-ангиографического исследования (Водовозова Э.А. Флюоресцентная ангиография при туберкулезных хориоретинитах // Офтальмологический журнал. - 1978. - N 7. - С. 492 - 495). Автор высказывает мысль о возможности уточнения стадии процесса и распознавании рецидива уже диагностированного туберкулезного хориоретинита на основе выявления вышеуказанных феноменов. Указывает на возможности флюоресцентной ангиографии глазного дна (ФАГД) для выявления скрытых хориоретинальных очагов и уточнения истинных границ патологического процесса. О возможности ФАГД как критерия в этиологической диагностике туберкулезного активного хориоретинита автор не говорит.

Известен способ дифференциальной диагностики туберкулезного хориоретинита с применением ФАГД (Александров Е.И. Флюоресцентная ангиография и фотостресс-тест в системе дифференциальной диагностики туберкулезного хориоретинита: Автореф. дисс. .. канд. мед. наук. - Л., 1986). ФАГД в данной работе проводилась на ретинофоте, оценка исследования осуществлялась по отдельным флюорограммам. Получение флюорограмм требовало дополнительного времени и материальных затрат на обработку регистрирующей пленки. Четкие временные характеристики при этом виде фиксации ФАГД достаточно затруднены, не все циркуляционные фазы исследования могли быть зафиксированы. В данном прототипе автор полностью отрицает возможность по данным однократного исследования отличить в активной фазе туберкулезный хориоретинит от хориоретинита неспецифической этиологии, и не придает значения однократной ФАГД, как способа диагностики активного туберкулезного хориоретинита. Признается лишь возможность подозрения туберкулезной этиологии при повторных ФАГД, растянутых во времени на многие месяцы и даже годы. За это время хориоретинит офтальмоскопически переходит в другую фазу активности, и автор спустя длительное время после возникновения хориоретинита и его лечения допускает туберкулезную этиологию процесса. Это не позволяет своевременно приступить к специфическому лечению очага туберкулезного поражения и тем самым избежать осложнений процесса и развития рецидивов и обострений.

Помимо вышеизложенного существуют расхождения между названными авторами в описании активной фазы туберкулезного хориоретинита. Водовозова Э.А. определяет феномен гипофлюоресценции в хориоидальную и артериальную фазы, с началом гиперфлюоресценции в венозную фазу. Александров Е.И. не указывает фазу гипофлюоресценции, а феномен гиперфлюоресценции определяет в артериальной или артериовенозной фазах. Оба автора отрицают возможность длительной стабильной гиперфлюоресценции хориоретинального очага специфической этиологии.

Заявляемое предложение направлено на повышение достоверности диагностики активного туберкулезного хориоретинита.

Выполнение задачи обеспечивается непрерывной телевизионной съемкой и видезаписью исследования с синхронной фиксацией времени за счет регистрации характерной картины флюоресцентной ангиографии, определяемой выявлением феноменов гипо- и гиперфлюоресценции в пределах четких циркуляционных фаз и временных параметров. По временным характеристикам выявления феноменов гипо- и гиперфлюоресценции и характеру гиперфлюоресценции очага специфического поражения и, в случаях наличия феномена гипофлюоресценции в хориоидальную, артериальную и раннюю венозную фазы, при начальной краевой гиперфлюоресценции в позднюю или в поственознеую фазы, с последующим гомогенным накоплением флюоресцеина от периферии очага к центру и достижением пика гиперфлюоресценции не ранее 10 минуты, с сохранением стабильной гиперфлюоресценции более 60 минут, делают вывод о наличии у больного активного туберкулезного хориоретинита.

Способ отличается от прототипа тем, что во-первых, позволяет проводить ФАГД методом непрерывной телевизионной видеозаписи с четким выделением и регистрацией всех фаз исследования; во-вторых, дает возможность оценить флюоресцентно-ангиографическую картину хориоретинита определенными временными показателями феноменов гипо- и гиперфлюоресценции; в-третьих, позволяет учесть равномерность окрашивания и степень интенсивности гиперфлюоресценции с регистрацией времени достижения ее максимума; в-четвертых, сопоставление вышеперечисленных данных дает возможность установить диагноз активного туберкулезного хориоретинита при однократной ФАГД.

Способ осуществляется следующим образом. ФАГД выполняется на отечественном телеангиофлуориметре CO-2 (ТЭI. 139. 070 ФО) с помощью телевизионной съемки частотой 25 кадров в секунду. Для записи и воспроизведения сигнала применяется кассетный видеомагнитофон и стандартные видеокассеты. Отсчет временных параметров производится с помощью таймера, включаемого одновременно с началом введения флюоресцеина в вену. Визуальные наблюдения за ФАГД проводятся с помощью монитора (телевизионный стандарт). Для предотвращения аллергических осложнений и определения индивидуальной чувствительности к флюоресцеину, перед исследованием внутрикожно вводят 0,2 мл 10%-ного раствора последнего. При отрицательной пробе 10%-ный раствор флюоресцеина вводят внутривенно в количестве 3,0 - 5,0 мл в локтевую вену. Одномоментно включается таймер и на экране монитора следят за распределением красителя в тканях глазного дна, фиксация исследования проводится на видеокассеты. По завершении исследования описывают картину ФАГД и анализируют феномены флюоресценции.

Обоснованием для заявленного способа являются данные, полученные в условиях эксперимента на модели туберкулезного и неспецифического (стафилококкового) хориоретинита, а также результатов обследования двух групп больных с туберкулезными и неспецифическими активными хориоретинитами.

Сопоставление двух серий опытов (I серия - активные туберкулезные хориоретиниты, 18 кроликов; II серия - неспецифические стафилококковые хориоретиниты, 7 кроликов) показало, что при проведении ФАГД у животных I серии фаза гипофлюоресценции в 100% случаев наблюдалась через 10 и более минут; начало гиперфлюоресценции в 100% случаев выявлялось после 10 и более минут. Максимальная интенсивность гиперфлюоресценции туберкулезного хориоретинального фокуса в 90% случаев достигалась после 20 и более минут. Длительность стабильной гиперфлюоресценции в 100% случаев превышала 1,5 часа.

При проведении ФАГД во II серии животных фаза гипофлюоресценции в 100% случаев наблюдалась от 15 секунд до 5 минут и, следовательно, в 100% случаев начало гиперфлюоресценции выявлялось в тот же интервал. Максимальная интенсивность свечения в 86% случаев достигалась не позднее 8 минуты исследования. Стабильная гиперфлюоресценция в 86% случаев сохранялась не более 30 минут.

Клинические исследования были проведены у двух групп больных с активными туберкулезными хориоретинитами (основная группа 10 человек) и неспецифическими активными хориоретинитами (контрольная группа 10 человек).

Туберкулезная этиология у больных основной группы была установлена на основании всех основных диагностических критериев, а именно: характерной клинической картины, наличия очаговой реакции в ответ на введение туберкулина, терапевтического эффекта пробного лечения туберкулостатиками. В контрольной группе были проведены аналогичные исследования, однако очаговые реакции были отрицательными или сомнительными, а пробное лечение не дало положительного результата, что явилось основанием исключить туберкулезную этиологию хориоретинита.

В основной группе больных в 100% случаев фаза гипофлюоресценции распространялась до поздней венозной фазы (в среднем до 14 сек.); начало краевой гиперфлюоресценции в 100% случаев регистрировалась в позднюю венозную или поственозную фазы (в среднем после 14 сек.); достижение максимальной гиперфлюоресценции в 100% случаев наблюдалось не ранее 10 минуты; длительность стабильной гиперфлюоресценции в 80% случаев превышала 1,5 часа и 20% случаев достигала 45 минут; интенсивность гиперфлюоресценции в 100% случаев была выраженной или максимально выраженной.

В контрольной группе в 90% случаев феномен гипофлюоресценции распространялся на хориоидальную и артериальную фазы исследования (в среднем до 11 сек. ); начало краевой гиперфлюоресценции в 90% случаев приходилось на артериальную фазу исследования (в среднем на 10-12 сек.); достижение максимальной гиперфлюоресценции в 90% случаев наблюдалось в артериальную и венозную фазы исследования (в среднем к 14-17 сек.), лишь в 10% случаев достигало 10 минуты исследования; длительность стабильной гиперфлюоресценции в 90% случаев не превышала 30 минут, а в 10% случаев продолжалась не более 1 часа; интенсивность гиперфлюоресценции в 60% была средней и лишь в 40% проявлялась как выраженная или максимально яркая.

Полученные данные позволяют говорить о высокой диагностической значимости предлагаемых показателей. Таким образом специфичность заявленного метода диагностики активного туберкулезного хориоретинита составляет 90%, чувствительность метода 100%.

Вероятность диагностики наличия или исключения активного туберкулезного хориоретинита (то есть положительная или отрицательная ценность показателей) обеспечивается определением временных характеристик и циркуляционных фаз проявления феноменов флюоресценции в условиях ФАГД, сопровождающихся непрерывной телевизионной видеосъемкой и записью исследования.

Примеры реализации заявленного способа.

Больная В. , 27 лет, и.б. N 327, поступила в отделение туберкулеза глаз СПбНИИФ 31.03.92. по-поводу парацентрального очагового хориоретинита правого глаза. В центральной зоне глазного дна определялся округлый очаг светло-серого цвета с перифокальным отеком и умеренной проминенцией, клинически активная фаза хориоретинита. Офтальмоскопическая картина характерна для туберкулезного хориоретинита. 02.04.92. до проведения туберкулинодиагностики и пробного лечения, проведена ФАГД правого глаза. Выявлены следующие особенности картины ФАГД: феномен гипофлюоресценции прослеживался в хориоидальную, артериальную и раннюю венозную фазы; феномен начальной краевой гиперфлюоресценции выявлялся в позднюю венозную фазу; распространение красителя происходило от периферии патологического фокуса к его центру; максимальная интенсивность гомогенной гиперфлюоресценции регистрировалась к 10 минуте исследования; длительность стабильной гиперфлюоресценции сохранялась до 1,5 часов, интенсивность свечения очага была выраженной.

При проведении турберкулинодиагностики (проба Коха 20 ТЕ) была выявлена положительная очаговая реакция в виде усиления перифокального отека и проминенции патологического фокуса. При проведении пробной терапии туберкулостатиками в течение 1 месяца (10%-ный раствор тубазида 6,0 в/м, тизамид 1,0 внутрь, 3%-ный раствор тубазида парабульбарно) был отмечен положительный эффект от проводимой терапии.

Таким образом туберкулезная этиология заболевания была подтверждена на основании характерной клинической картины, положительной очаговой реакции при постановке пробы Коха с 20 ТЕ и терапевтического эффекта от пробной терапии туберкулостатиками в течение 1 месяца.

Основываясь на данных ФАГД, можно было бы не проводить туберкулинодиагностику (2 недели) и пробную терапию туберкулостатиками (4 недели), то есть срок диагностики можно было бы сократить на 6 недель.

Больная В., 35 лет, и.б. N 1125, поступила в отделение туберкулеза глаз СПбНИИФ 01.10.91. по-поводу диссеминированного центрального хориоретинита правого глаза. В макулярной области правого глаза определялось 6 округлых очагов светло-серого цвета, размером от 1/5 до 1/2 диска зрительного нерва, с небольшим перифокальным отеком и слабо выраженной проминенцией. Вокруг очажков офтальмоскопировались точечные геморрагии. По офтальмоскопической картине нельзя было полностью исключить туберкулезную этиологию процесса. 04.10.91. до проведения туберкулинодиагностики и пробного лечения больной была проведена ФАГД правого глаза. Выявлены следующие особенности картины ФАГД: феномен гипофлюоресценции прослеживался в хориоидальную фазу; феномен начальной краевой гиперфлюоресценции приходился на раннюю артериальную фазу; распространение красителя происходило от периферии патологических фокусов к центру; максимальная интенсивность гомогенной гиперфлюоресценции регистрировалась к ранней венозной фазе; длительность стабильной гиперфлюоресценции сохранялась до 30 минуты; интенсивность свечения фокусов была выраженной.

При проведении туберкулинодиагностики (вплоть до пробы Коха с 50 ТЕ) положительной очаговой реакции выявлено не было. При проведении пробной терапии туберкулостатиками по той же схеме, как и в первом примере, в течение 6 недель, эффекта достигнуто не было.

У данной больной туберкулезная этиология хориоретинита была исключена на основании отсутствия очаговой реакции при проведении туберкулинодиагностики и отсутствия положительного эффекта от пробной терапии туберкулостатиками.

Основываясь на ангиографических данных, можно было бы избежать туберкулинодиагностики (4 недели) и пробного лечения (6 недель). Таким образом срок диагностики мы сократили бы на 10 недель.

Способ может быть использован в медицине, а именно в офтальмологии, в диагностике активных туберкулезных хориоретинитов. В предлагаемом изобретении диагностику активного туберкулезного хориоретинита осуществляют путем флюоресцентной агиографии глазного дна (ФАГД). ФАГД выполняют на телевизионном ангиофлуориметре СО-2 (телевизионный стандарт) в режиме непрерывной видеосъемки и видеозаписи, которая позволяет наблюдать и регистрировать распределение раствора флюоресцеина в сосудистой системе глаза и очаге специфического поражения. Телевизионная съемка и синхронная фиксация времени и циркуляционных фаз исследования позволяет четко выявить феномены гипо- и гиперфлюоресценции в очаге специфического поражения. При наличии феномена гипофлюоресценции в хориоидальную, артериальную и раннюю венозную фазы, при начальной краевой гиперфлюоресценции в позднюю венозную или поственозную фазы, с последующим гомогенным накоплением флюорсценина от периферии очага к центру и достижением пика гиперфлюоресценции не ранее 10 мин, с сохранением стабильной гиперфлюоресценции более 60 мин диагностируют туберкулезный хориоретинит. Ранняя и современная диагностика позволяет приступить к специфическому лечению туберкулезного хориоретинита в оптимальные сроки и тем самым избежать осложнений и обострений процесса.

Способ диагностики активного туберкулезного хориоретинита путем флюоресцентной ангиографии глазного дна, отличающийся тем, что с помощью прибора с непрерывной видеосъемкой и видеозаписью наблюдают распределение раствора флюоресцеина в сосудистой системе глаза и очаге специфического поражения до полного его выведения и при наличии феномена гипофлюоресценции в хориоидальную, артериальную и раннюю венозную фазы; при начальной краевой гиперфлюоресценции в позднюю венозную или в поственозную фазы, с последующим гомогенным накоплением флюоресцеина от периферии очага к центру и достижением пика гиперфлюоресценции не ранее 10 мин, с сохранением стабильной гиперфлюоресценции более 60 мин диагностируют активный туберкулезный хориоретинит.