Изобретение относится к медицине и может быть использовано при лечении ортопедических последствий детского церебрального паралича, характеризующегося множеством как спастических, так и гиперкинетических контрактур.
Детский церебральный паралич (ДЦП) является основной причиной детской инвалидности. Дети с ДЦП, имеющие грубые двигательные расстройства, нуждаются в постоянной посторонней помощи. Поэтому лечение больных ДЦП является актуальной и экономически значимой задачей.
Для лечения ДЦП применяются как консервативные, так и хирургические методы лечения. Из консервативных методов лечения широко распространены ЛФК, физиотерапевтические процедуры, различные виды массажа, в том числе биологически активных точек.
Известен способ лечения больных ДЦП, включающий воздействие массажем на зоны, выбираемые в зависимости от локализации поражения. При этом внешнее болевое воздействие осуществляют последовательно чередующимся давлением пальцами рук с усилием, вызывающим появление боли и ответное напряжение мышц, но не более максимальной переносимости боли в течение 13 с от 1 до 5 раз на зону. Причем процедуру повторяют через день до 9-12 на курс (патент РФ 2071759, МКИ6 А 61 Н 39/04, 7/00, 1997).
Наряду с возможными положительными результатами данный способ имеет недостатки. Способ трудоемок, длителен и малоэффективен. К тому же он не позволяет лечить больных ДЦП с ортопедическими последствиями, сопровождающимися грубыми формами контрактур.
Известен способ лечения больных ДЦП, включающий определение точки прикрепления спастических мышц к надкостнице и воздействие иглами в течение 10-20 мин в данной области. При этом иглы вводят до надкостницы на курс 10-12 процедур (авт. свид. СССР 1718933, кл. А 61 Н 39/08, 1992).
Однако использование данного способа приводит к длительному безуспешному расходованию материальных средств и труда медицинского персонала. Кроме того, данный способ, как и предыдущий, не позволяет устранить ортопедические последствия ДЦП - мышечные контрактуры.
Используемые в настоящее время хирургические способы больных с ДЦП преследуют следующие цели: устранение контрактур и деформаций, снижение тонуса мышц, коррекцию мышечного дисбаланса, стабилизацию суставов.
Наиболее широко применяемыми в хирургии ДЦП являются следующие тактические приемы ортопедического лечения:
сухожильно-мышечная пластика в виде теномиотомий и перемещение точек прикрепления мышц с целью устранения контрактур и деформаций, а также коррекции мышечного дисбаланса;
костно-суставные операции, заключающиеся в искусственной коррекции имеющейся деформации суставов для придания функционально выгодного положения конечности;
аппаратная коррекция, при которой дополнительно к костно-суставным операциям осуществляют фиксацию костных фрагментов при помощи специальных аппаратов;
аллопластика (сухожилий, связок, костей), т.е. использование различных искусственных материалов для восполнения функций, утраченных собственной соединительной тканью.
Существующие хирургические способы лечения больных ДЦП достаточно травматичны, требуют, как правило, послеоперационной иммобилизации, что обусловливает длительное пребывание больного в стационаре. Это снижает пропускную способность хирургических отделений. В результате оперируются в 5-6 раз меньше больных, чем нуждается (Мирзоева И.И. О состоянии и путях улучшения помощи больным детскими церебральными параличами // Ортопед. травм. и протез. - 1987. - 12 - с.51-55). Потребность же в оперативном лечении больных ДЦП гораздо выше и составляет, более 70%, так как почти у всех больных отмечается скрытый болевой синдром и рубцовые изменения в мышцах.
Известен способ лечения мышечно-фасциальных болей В.Б.Ульзибата, который взят в качестве прототипа (патент РФ 1621901, кл. А 61 В 17/56, 1991). Согласно данному способу лечения для устранения мышечной контрактуры с обеспечением функции мышцы, в том числе и ортопедических последствий ДЦП, осуществляют пересечение измененных участков мышцы подкожно на уровне фасций (поверхностных фасций и апоневрозонов). Причем по данному способу при острой ишемии пересечение осуществляют в точке максимальной боли до устранения спазма, а при рубцовом изменении мышцу пересекают в месте ее крепления.
Хотя данный способ малотравматичен и позволяет осуществлять лечение ортопедических последствий ДЦП, однако он не учитывает полностью специфику этого заболевания, а именно появление внутримышечных контрактур, что существенно снижает его функциональную эффективность и увеличивает сроки лечения больных ДЦП.
Установлено, что ведущая роль в патогенезе ДЦП принадлежит дистрофическому процессу в мышечной системе (предполагается аутоиммунная природа дистрофии мышечной ткани), приводящему к формированию соединительных тяжей-рубцов в мышцах. Развитие у больных ДЦП рубцового перерождения части мышечных волокон приводит к нарушению функции пораженной мышцы и, как следствие, к явной или скрытой локальной контрактуре, вызывающей болевой синдром, играющий важную роль в патогенезе ДЦП. Поэтому рассматриваемый способ малоэффективен при лечении больных ДЦП, для которых патологическое формирование множества контрактур можно рассматривать как стадии одного взаимосвязанного процесса в костно-мышечной системе.
Задачей изобретения является разработка технологичного, малотравматичного способа лечения ортопедических последствий ДЦП, обеспечивающего функциональную эффективность, сокращение сроков лечения и значительное упрощение организации реабилитации больных в послеоперационном периоде и, как следствие, снижение себестоимости лечения.
Поставленная задача решается тем, что по известному способу лечения мышечно-фасциальных болей, включающему проведение топической диагностики мышц, с определением рубцовых тяжей и наиболее болезненных точек в мышце, и дозированное подкожное пересечение измененных участков мышц в поперечном направлении в точке максимальной боли до устранения спазма или в месте крепления мышцы при ее рубцовом изменении подкожное пересечение измененных участков мышц производят курсами, а в каждом курсе поэтапно по двигательным сегментам или суставам с выраженными контрактурами.
При этом на каждом этапе производят пересечение всех измененных мышц циркулярно и одномоментно, причем при гиперкинетической форме детского церебрального паралича дополнительно осуществляют продольное рассечение рубцовых тяжей в измененной мышце.
При тяжелых формах двигательных расстройств курс этапов подкожных дозированных пересечений мышц с измененными участками начинают с двигательных сегментов и суставов с максимальными контрактурами.
При наличии множества контрактур направление этапов подкожных пересечений и рассечений рубцовых тяжей в измененных участках мышц по двигательным сегментам и суставам осуществляют проксимально.
При обследовании больных ДЦП у всех были выявлены локальные или скрытые болевые синдромы, локализующиеся только в стандартных точках скелетной мускулатуры. Там же было обнаружено наличие участка грубой индурации мышцы - соединительный рубец. Причем рубцовые поражения мышечной системы больных ДЦП носят тотальный характер. Было также выявлено, что одним из главных звеньев в патогенезе ортопедических последствий ДЦП является грубый дистрофический процесс в скелетных мышцах, приводящий к развитию множества скрытых и явных мышечных контрактур. Последние вызывают нарушение движений и местные болевые синдромы, которые способствуют формированию анталгических поз у пациента.
На основе оценки физической активности при множественных мышечных контрактурах и дистрофии мышечной ткани больных ДЦП и с целью определения критериев эффективности организационных мероприятий по их реабилитации, можно выделить следующие четыре степени двигательных расстройств:
1-я степень тяжести (легкая) - двигательная активность ограничена в некоторых двигательных сегментах, единичные явные и скрытые контрактуры в мышечной системе, локальный болевой синдром в стандартных болевых (тригерных) точках отдельных мышц, пациент самостоятельно передвигается, физическое развитие соответствует возрасту;
2-я степень тяжести (средняя) - передвижение возможно только с посторонней помощью или костылями, ограничение движений и грубые контрактуры в более чем 4-х двигательных сегментах, множественный локальный болевой синдром, дефицит веса или псевдоожирение, выраженные органные нарушения;
3-я степень тяжести (тяжелая) - больные самостоятельно не передвигаются, полностью зависят от постороннего ухода, выраженные анталгические позы, резко выраженный локальный болевой синдром при пальпации мышц, выраженные органные нарушения (дефицит веса, роста, несоответствие возрастному развитию);
4-я степень тяжести (крайне тяжелая) - полное обездвиживание, множественные грубые сгибательные контрактуры, выраженный болевой синдром, постоянное применение анальгетиков, сложность общего ухода за больным.
При подкожном дозированном рассечении рубцовых тяжей (фибротомий) по заявленному способу осуществляется разрушение очага рубцового процесса, возникшего в соединительных тканях больного ДЦП и предотвращение прогрессирования дистрофических процессов. Как правило, на каждом этапе одномоментно циркулярно проводят до 20-30 фибротомий на одном двигательном сегменте или суставе на любой доступной глубине.
Подкожную дозированную фибротомию целесообразно осуществлять с помощью хирургического инструмента - микрофибриллотома В.Б.Ульзибата (патент РФ 1560143, кл А 61 В 17/32, 1987), который позволяет без больших травматичных разрезов подкожно разрушить рубцовый процесс в мышцах лица, шеи, туловища, верхних и нижних конечностей.
С выявлением большого количества рубцовых контрактур в любой скелетной мышце, доступной исследованию, и местного болевого синдрома невозможно устранить все проблемы за один этап. Поэтому разработана система курсового поэтапного ортопедического хирургического лечения больных с ДЦП. На каждом этапе комплекс операций (до 20-30 фибротомий) направлен на повышение уровня двигательной активности каждого двигательного сегмента или сустава.
При этом у крайне тяжелого больного 4-й группы двигательных расстройств на первом этапе первого курса фибротомии направлены на облегчение санитарного ухода за ним. Эта задача достигается путем устранения симптомов самого сильного местного болевого синдрома и увеличения объема пассивных и активных движений в наиболее тяжело пораженных суставах. На последующих этапах у этой группы больных преследуется цель - закрепить полученный результат и устранить новые зоны боли и рубцовых контрактур, также мешающих санитарному уходу. Это помогает перевести крайне тяжелое состояние больного в менее тяжелое.
Аналогичным образом больных ДЦП с тяжелой и средней степенью тяжести переводят в группу пациентов с более легкой степенью тяжести. Больных с легкой степенью тяжести двигательных расстройств, используя предлагаемый способ, переводят в течение нескольких этапов в разряд выздоравливающих. Причем перед каждым этапом оперативного вмешательства определяют зоны местного болевого синдрома, а также явные и скрытые контрактуры, подлежащие устранению на данном этапе.
Повторный курс лечения в случае необходимости назначается через 3-6 и более месяцев в зависимости от степени двигательных расстройств, соматического статуса больного, клинической формы заболевания, интенсивности роста ребенка, играющего большую роль в выявлении новых контрактур.
В зависимости от исходной клинической формы поражения, актуальности контрактур и выраженности местного болевого синдрома определяются различные схемы оперативного вмешательства.
У больных со спастической диплегией главное внимание уделяется устранению контрактур нижних конечностей. На первом этапе при этой форме ДЦП преимущественно устраняются контрактуры в области тазобедренных и коленных суставов. На втором этапе оперируются рубцовые контрактуры, выявленные в новых зонах мышц, ранее не выявляемых при первом обращении пациента. На третьем этапе устраняются имеющиеся основные деформации стоп. На четвертом этапе производится дальнейшая коррекция деформации стоп и устраняются вновь выявленные рубцовые контрактуры в других двигательных сегментах.
У больных с гемипарезом наибольшее количество фибротомий выполняется на стороне, где имеются более грубые нарушения движений.
У пациентов с гиперкинетической формой выявлено самое большое количество мелких рубцов и множество точек местного болевого синдрома в каждой скелетной мышце. Поэтому для достижения клинического эффекта проводится максимальное количество фибротомий на двигательном сегменте, где имеются наиболее выраженные гиперкинезы (одной руки или ноги). При этом производят как поперечное, так и продольное рассечение рубцовых тяжей в измененных участках мышц. Следующий курс с коротким интервалом (не более 3-х месяцев) проводится на другом двигательном сегменте или суставе. Больные ДЦП гиперкинетической формы требуют большого количества фибротомий в сравнении с другими формами ДЦП.
У больных ДЦП с тетрапарезом (преимущественно 2-й и 3-й степени тяжести) на первом этапе устранялись наиболее грубые контрактуры в области верхних и нижних конечностей. В зависимости от степени выраженности двигательных расстройств операции проводят либо на нижних, либо на верхних конечностях. На втором этапе оперируют двигательные сегменты, не затронутые на предыдущем этапе, что приводило к дальнейшему увеличению объема движений в ранее прооперированных сегментах. На третьем этапе осуществляется более тонкая коррекция статики и походки или тонких движений рук. У больных с третьей степенью тяжести первое оперативное вмешательство выполнялось на всех конечностях с целью увеличения объема движений в проксимальных суставах. Это позволило облегчить уход за больным и дать минимум двигательной активности. В таких случаях возможен неполный объем операций (менее 20 фибротомий) в связи с тяжелым общим состоянием.
Выбор зон оперативных вмешательств у больных ДЦП с атонически-астатической формой определяется только при выявлении скрытого болевого синдрома и по имеющимся у больного анталгическим позам.
У пациентов всех клинических форм часто встречается нарушение акта жевания и артикуляции, что приводит к развитию дизартрии. В зависимости от степени этих патологических явлений определяется очередность выполнения фибротомий в мышцах лица и шеи.
По мере исчезновения болевого синдрома в месте операций рекомендуется комплекс лечебной физкультуры и пассивная гимнастика для закрепления полученного результата.
По мере улучшения двигательной активности больного ДЦП выявляются новые контрактуры, ставшие актуальными и мешающие еще большему увеличению подвижности различных двигательных сегментов. Новые контрактуры и связанный с ними местный болевой синдром активно выявляются при увеличении роста ребенка на 5-6 см. Как правило, в этот период следует проводить следующий курс лечения заявляемым способом.
Пример 1. История болезни 4939. Больная М.С., возраст: 1 г. 3 мес.
Диагноз: детский церебральный паралич, двойная гемиплегия, тяжелой степени. Объективно: отсутствие самостоятельного сидения, ползания, вставания и ходьбы, нарушение жевания, глотания, отсутствие самостоятельной речи, ограничение манипулятивной функции рук, слюнотечение.
Статус при поступлении: адекватна, сходящееся косоглазие, гиперсаливация, имеются контрактуры в сгибателях верхних и нижних конечностей, больших грудных, ягодичных мышцах, аддукторах бедер, мышечных группах спины. Сухожильные рефлексы высокие, с расширенной рефлексогенной зоной, двусторонние патологические пирамидные кистевые и стопные рефлексы. При пальпации в области контрактур выявляются уплотнения в мышцах, общая болевая реакция, наиболее выраженная при пальпации мышц лица, поясницы и стоп. Обследование сопровождается усилением анталгических поз.
Назначено лечение предлагаемым способом.
На первом курсе лечения, выполненном 30.08.95, в один этап произведены фибротомии одновременно на 16 мышцах симметрично: височных, жевательных, сгибателях и разгибателях предплечья, приводящих мышцах бедер, нежных мышцах, мышцах, поднимающих фасцию бедра, больших ягодичных мышцах.
Эффекты: исчезновение боли в оперированных зонах, увеличение объема движений в тазобедренном суставе, появление ползания на животе, самостоятельного сидения, улучшение манипулятивной функции кисти, жевания и глотания, уменьшение косоглазия.
На втором курсе лечения, выполненном 27.03.96, одним этапом произведено 20 микроопераций на контрактурах мышц: больших грудных, подлопаточных, широчайшей мышце спины в области плечевого сустава, четырехглавых, двуглавых, полусухожильных, полумембранных, косых мышцах живота.
Эффекты: девочка стала устойчиво сидеть, начала ползать на четвереньках, вставать и ходить у опоры, поднимать руки, говорить отдельные слова, уменьшилось косоглазие.
На третьем курсе лечения, выполненном 21.10.96, выявлены новые точки боли и контрактуры на следующих мышцах: височных, жевательных, сгибателях верхних конечностей, больших грудных, нежных, камбаловидных мышцах. Выполнено в один этап 20 фибротомий.
Эффекты: стала устойчиво стоять и ходить у опоры, делает первые самостоятельные шаги, улучшилась манипулятивная функция кисти, появилась фразовая речь (сохраняются элементы дизартрии), уменьшилось косоглазие.
Четвертый курс лечения произведен 19.06.98. Одним этапом произведено 17 микроопераций, больше справа.
Рекомендовано продолжить лечение методом поэтапной фибротомии при появлении новых мышечных контрактур и болей.
Пример 2. История болезни 823. Больной И.В., возраст: 8 лет.
Диагноз: детский церебральный паралич, гиперкинетическая форма, тяжелой степени. Заболел в 3 мес после тяжелой формы гриппа, сопровождавшегося высокой температурой.
Объективно: не может пользоваться конечностями за счет выраженных насильственных движений, передвигается на коляске, самостоятельно не жует, нуждается в постоянном уходе.
Статус при поступлении: адекватен, гиперкинезы типа двойного хореоатетоза, наиболее выражены в мимической мускулатуре, мышцах шеи, верхних конечностей, имеется мышечная дистония, умеренная гиперрефлексия.
При пальпации выявляются диффузно мышечные контрактуры, болевой синдром наиболее выражен в области мышц лица, шеи, плечевого пояса, верхних конечностей.
Назначено лечение предлагаемым способом.
В течение года (с мая 1992 по май 1993) курсом проведено 5 этапов оперативного лечения (от 20 до 36 фибротомий на этап), в результате чего уменьшились гиперкинезы, болевой синдром, мальчик стал самостоятельно ходить, научился пользоваться ПЭВМ, за полугодие окончил начальную школу, улучшилась речь.
С декабря 1993 по июль 1997 проведен второй курс лечения в 4 этапа с положительным результатом (уменьшение гиперкинезов, закрепление и совершение приобретенных двигательных навыков), стал сам пользоваться столовыми приборами, чистить зубы, учится на отлично, изучает три языка.
Клинический пример 3. История болезни 1004. Больной Р.А., возраст: 5 лет.
Диагноз: детский церебральный паралич, спастическая диплегия, тяжелой степени.
Объективно: отсутствие самостоятельного стояния и ходьбы, умеренное нарушение мелкой моторной активности пальцев. Мать носит ребенка на руках.
Статус при поступлении: адекватен, имеются множественные контрактуры в сгибателях верхних и нижних конечностей, больших грудных, ягодичных мышцах, аддукторах бедер, мышечных группах спины, контрактуры более выражены в области нижних конечностей и тазового пояса. Сухожильные рефлексы высокие, коленные - с расширенной рефлексогенной зоной.
При пальпации в области контрактур выявляются уплотнения в мышцах, болевая реакция наиболее выражена при пальпации мышц в области тазобедренного сустава, поясницы, бедер, голени и стоп.
Назначено лечение предлагаемым способом.
С 29.05.91 по 12.09.97 проведено шесть курсов лечения в 23 этапа (в 1991 - 7 этапов, 4-18 фибротомий на каждом этапе; в 1992 - 6 этапов, 8-26 фибротомий на этап; в 1993 - 4 этапа, 14-28 фибротомий на этап; в 1994 - 2 этапа; в 1995 - 1 этап, в 1996 - 1 этап, в 1997 - 2 этапа, 15-20 фибротомий на этап), микрооперации производились циркулярно на контрактурах крупных суставов конечностей, мышц лица, живота, спины.
В результате лечения мальчик 5 лет самостоятельно ходит, бегает, прыгает, играет в футбол, успешно учится в общеобразовательной школе. Ребенок обращается за операциями при самостоятельном выявлении новых болевых точек и контрактур.
Всего по данному способу было прооперировано более 5000 больных с различной клинической формой заболевания. Оценка эффективности способа оценивалась по уменьшению проявлений скрытых и явных контрактур в зоне выполненных операций. Эти проявления выражаются в увеличении пассивных и активных движений в пораженном суставе. Кроме того, эффективность лечения оценивалась по уменьшению гипертонуса, увеличению силы мышцы и ее объема, улучшению координации движений, улучшению походки, улучшению или появлению ранее отсутствовавших функций (жевание, речь, уменьшение гиперсаливации). Принимались во внимание развитие навыков самообслуживания у пациента. У больных ДЦП, имеющих сохранный интеллект, выяснилась субъективная оценка результатов оперативного лечения. В среднем у более чем 73% прооперированных больных увеличился объем движений, у более чем 81% больных уменьшились боли по сравнению с дооперационным периодом. А с учетом дополнительных положительных эффектов общая положительная оценка результатов превысила 85%. При этом существенно сократилась продолжительность срока лечения больных по сравнению с традиционными хирургическими способами лечения ДЦП.
Использование: в медицине, а именно в лечении ортопедических последствий детского церебрального паралича. Сущность изобретения: пересекают рубцовые тяжи в измененных участках мышц в поперечном направлении, подкожно и поэтапно, начиная с областей с максимальными контрактурами, при этом на каждом этапе проводят фибротомии всех измененных мышц на одном двигательном сегменте или суставе на доступной глубине, при гиперкинетической форме дополнительно рассекают продольно рубцовые тяжи, направление этапов пересечений или рассечений проксимальное, что устраняет мышечные контрактуры суставов. 2 з.п. ф-лы.
| Способ лечения контрактуры с ротацией нижней конечности внутрь при детском церебральном параличе | 1988 |
|
SU1526668A1 |
| Способ лечения мышечно-фасциальных болей В.Б.Ульзибата | 1987 |
|
SU1621901A1 |
