СПОСОБ ИНТРАФАСЦИАЛЬНОЙ ЭКСТИРПАЦИИ МАТКИ Российский патент 1999 года по МПК A61B17/42 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, в частности к оперативной гинекологии, и может быть использовано при хирургическом лечении миомы матки, внутреннем эндометриозе, рецидивирующем гиперпластическом процессе эндометрия, сочетанной патологии эндо-миометрия, а также при различной патологии шейки матки.

Известен способ лапаротомической экстирпации матки, Персианинов Л.С. "Оперативная гинекология", изд. Медицина, 1971 г., стр. 212 - 216, при котором вскрывают брюшную полость.

С обеих сторон непосредственно у ребра матки накладывают крепкие прямые зажимы, захватывающие круглые связки, трубы и собственные связки яичников и клеммируют их. После отсечения круглых связок и придатков передний листок широкой связки и брюшину пузырно-маточного пространства у переходной складки приподнимают по линии предполагаемого разреза, дугообразно рассекаются от одной круглой связки до другой брюшину пузырно-маточного углубления у переходной складки в том месте, где под ней имеется рыхлый слой клетчатки, расположенный между мочевым пузырем и шейкой матки.

Мочевой пузырь отсепаровывают от шейки матки и отделяют вместе с параметральной клетчаткой до переднего свода влагалища, надсекая предварительно задний листок широкой связки до уровня внутреннего зева, лигируют и пересекают сосудистые пучки с обеих сторон. После лигирования маточных сосудов матку оттягивают к лону и на крестцово-маточные связки у места их отхождения от матки накладывают зажимы в перпендикулярном направлении к ретракторам, чтобы не захватить мочеточник. Крестцово-маточные связки пересекают и лигируют кетгутом. После перевязки ретракторов приступают к выделению шейки матки из окружающей ее клетчатки.

Клетчатку пересекают со стороны шейки и сразу же лигируют. Кровотечение после перерезки парацервикальной клетчатки без лигирования труднее остановить и можно поранить мочевой пузырь или мочеточник.

Отсепарованный мочевой пузырь отодвигают к лону, обнажая стенку влагалища в области переднего свода.

Передний влагалищный свод вскрывают по средней линии.

После вскрытия переднего, а иногда и бокового свода последовательно отсекают матку от влагалищных сводов, начиная от первоначального отверстия. Края разреза влагалища захватывают длинными зажимами.

Влагалище защищают, не прокалывая слизистую его стенки, отдельными кетгутовыми швами.

Перитонизацию начинают с кисетного шва в области культей придатков и круглой связки матки, затем сшивают листки широкой связки, подтягивая их на наложенные зажимы. После этого сшивают задний и передний листки брюшины, подхватывая культю зашитого влагалища.

Недостатком этого способа является техническая сложность выполнения, длительность операции (2 - 3 ч), травматичность, высокий риск ранения мочеточников во время операции, кровопотеря более 500 - 1000 мл, ярко выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде, высокий риск развития перитонита, спаечного процесса в области малого таза, посттравматических флебитов вен малого таза, плекситов, а также большой риск возможности опущения или выпадения стенок культи влагалища.

Задачей изобретения является разработка способа экстирпации матки со снижением травматичности и кровопотери, профилактики опущения и выпадения стенок культи влагалища, уменьшением времени оперативного вмешательства, болевого синдрома, а также риска развития перитонита, посттравматических флебитов вен малого таза, плекситов в послеоперационном периоде, и укорочение периода реабилитации больных.

Поставленная задача решается способом интра-фасциальной экстирпации матки, включающим:
лапаротомию, отсечение придатков и пересечение круглых связок матки, маточных сосудов на 1 - 1,5 см выше уровня внутреннего зева, циркулярного выделения шейки матки острым путем из мышечно-фасциального канала висцеральной тазовой фасции до сводов влагалища, отсечение от стенок влагалища, формирование купола влагалища.

Способ осуществляется следующим образом:
по вскрытии брюшной полости, клеммируют, пересекают и лигируют придатки матки, круглые связки матки и собственные связки яичников с обеих сторон.

Вскрывают пузырно-маточную складку париетального листка брюшины, и мочевой пузырь тупым путем низводят к лону. Обнажают сосудистые пучки матки с обеих сторон, затем пересекают и лигируют на 1 - 1,5 см выше уровня внутреннего зева. Культи сосудов мобилизуют. Далее, в области проксимальных культей маточных сосудов проникают в интрафасциальное клетчаточное пространство, ограниченное стенкой матки и висцеральной тазовой фасцией, после чего по ходу клетчаточного пространства циркулярно выделяют шейку матки из интрафасциального пространства до сводов влагалища острым путем. После отсечения шейки матки от сводов влагалища формируют его купол, при этом сшивают край передней стенки влагалища с пузырно-маточной складкой брюшины, край задней стенки влагалища с задней стенкой висцеральной фасции в области прикрепления крестцово-маточных связок и париетальным листком брюшины, прошивают и стягивают края боковых стенок влагалища, сшивают круглые и крестцово-маточные связки между собой. Перитонизация за счет листков широких связок матки, брюшины пузырно-маточной складки.

Отличительные признаки способа по изобретению:
Мочевой пузырь отодвигают к лону тупым путем.

Сосудистые пучки пересекают выше внутреннего зева на 1 - 1,5 см.

Циркулярно выделяют шейку матки из интрафасциального клетчаточного пространства, ограниченного стенкой матки и висцеральной тазовой фасцией, до сводов влагалища, сохраняя около-шеечную клетчатку и кардинальные связки матки.

Формируют купол влагалища за счет мышечно-слизистого слоя стенки влагалища и висцеральной и тазовой фасции и укреплением круглыми и крестцово-маточными связками. Способ апробирован в клинике Акушерства и Гинекологии 1 1 лечебного факультета им. И.М.Сеченова, проведено таким методом 10 оперативных вмешательств.

Пример
Шишова Л.В. 45 лет и/б N 126/2419
Дата: 27.1.1998 г., начало операции - 10 ч 15 мин, конец - 11 ч 12 мин, время операции - 1 час.

Диагноз: Множественная миома матки больших размеров с низким расположением узлов. Гиперплазия эндометрия. Рецидивирующий полипоз цервикального канала, вторичная анемия.

Ход операции: После соответствующей подготовки в асептических условиях под ЭТН поперечным надлобковым разрезом послойно вскрыта передняя брюшная стенка. По вскрытии брюшной полости обнаружено: Тело матки увеличено до 13 - 14 недель беременности за счет множественных узлов миомы, один из которых располагался на передней стенке близко к перешейку матки размером 5 х 6 см, придатки без видимых патологических изменений.

Хирургический диагноз: Множественная миома матки больших размеров с низким расположением одного из узлов. Гиперплазия эндометрия. Рецидивирующий полипоз цервикального канала.

Клеммированы, пересечены и лигированы придатки матки, круглые связки и собственные связки яичников с обеих сторон. Вскрыта брюшина пузырно-маточной складки, мочевой пузырь тупым путем отодвинут к лону. Маточные ссуды обнажены, кремированы, пересечены и лигированы с обеих сторон отдельными капроновыми швами на 1 см выше уровня внутреннего зева. Культи сосудов мобилизированы. После проникновения в интрафасциальное клетчаточное пространство со стороны проксимальных культей маточных сосудов, ограниченное стенкой матки и висцеральной тазовой фасцией, произведено циркулярное выделение шейки матки до сводов влагалища острым путем, при этом тело матки фиксировано перпендикулярно к проводной оси таза.

На стенку влагалища наложено 4 фиксирующих зажима, и влагалище циркулярно отсечено от шейки матки в области его сводов. Препарат - матка без придатков, удален из раны. Во влагалище введена марлевая полоска, смоченная спиртом.

Край передней стенки влагалища сшит с брюшиной пузырно-маточной складки отдельным кетгутовым швом, край задней стенки - с задней стенкой висцеральной тазовой фасции и париетальным листком брюшины отдельными кетгутовыми швами. На боковые стенки влагалища наложены полукисетные кетгутовые швы, влагалище сужено. Культи круглых связок матки подшиты к крестцово-маточным связкам, фиксирующие зажимы убраны. Перитонизация за счет листков широких связок матки, париетального листка брюшины и брюшины пузырно-маточной складки.

После тщательного контроля гемостаза, передняя брюшная стенка зашита послойно наглухо. На кожу наложена асептическая повязка.

Моча выпущена катетером, 100 мл, светлая. Тампон из влагалища удален, влагалище обработано. Кровопотеря - 200 мл.

Ан. крови до операции: НВ - 109 г/л, Л - 9,0 х 10\6 г/л.

Ан. крови после операции НВ -100 г/л Л - 10,3.

Коагулограмма крови до и после операции без с существенных изменений.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Рабочая активность восстановлена через 10 дней.

Способ по изобретению позволяет:
1. Сократить кровопотерю с 500 - 1000 мл (по прототипу) до 150 - 300 мл за счет высокого пересечения сосудов матки.

2. Уменьшить время оперативного вмешательства с 2-3 ч (по прототипу) до 1 - 1,5 час.

3. Снизить травматичность и болевой синдром в послеоперационном периоде за счет исключения приема пересечения фасции тазового дна и параметральной клетчатки.

4. Сформировать купол влагалища за счет мышечно-слизистого слоя стенки влагалища и висцеральной тазовой фасции, осуществить профилактику опущения и выпадения стенок культи путем фиксации крестцово-маточными и круглыми связками.

5. Сохранить анатомические особенности строения влагалища за счет формирования его высокого купола, фиксированного к диафрагме тазового дна.

Изобретение относится к медицине, оперативной гинекологии, может быть использовано при хирургическом лечении миомы матки, внутреннем эндометриозе, рецидивирующем гиперпластическом процессе эндометрия. Отсекают придатки матки. Маточные сосуды пересекают на 1,0-1,5 см выше уровня внутреннего зева. В области проксимальных культей маточных сосудов проникают в интрафасциальное клетчаточное пространство. Циркулярно выделяют шейку матки из интрафасциального пространства острым путем до сводов влагалища. Формируют его купол. При этом сшивают край передней стенки влагалища с пузырно-маточной складкой брюшины. Край задней стенки пришивают к задней стенке висцеральной тазовой фасции. Прошивают края боковых стенок влагалища. Круглые и крестцово-маточные связки сшивают между собой. Способ обеспечивает профилактику опущения и выпадения стенок культи влагалища.

Способ экстирпации матки, включающий отсечение придатков матки, пересечение круглых связок матки, маточных сосудов и отсечение шейки матки от сводов влагалища, отличающийся тем, что маточные сосуды пересекают на 1,0-1,5 см выше уровня внутреннего зева, далее в области проксимальных культей маточных сосудов проникают в интрафасциальное клетчаточное пространство, ограниченное стенкой матки и висцеральной тазовой фасцией, после чего циркулярно выделяют шейку матки из интрафасциального пространства острым путем до сводов влагалища, а после отсечения шейки матки от сводов влагалища формируют его купол, при этом сшивают край передней стенки влагалища с пузырно-маточной складкой брюшины, край задней стенки пришивают к задней стенке висцеральной тазовой фасции в области прикрепления крестцово-маточных связок, прошивают и стягивают края боковых стенок влагалища, круглые и крестцово-маточные связки сшивают между собой.