СПОСОБ СЕЛЕКТИВНОЙ ПРОКСИМАЛЬНОЙ ВАГОТОМИИ Российский патент 1999 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Селективная проксимальная ваготомия (СПВ) является операцией выбора в хирургическом лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Основной момент, дискредитирующий данную операцию - возникновение рецидива язвы как в ранние, так и в поздние сроки. В числе главных причин рецидива язвы после СПВ считывают восстановление волокон блуждающих нервов к малой кривизне желудка. Известен способ СВП путем достижения диастаза между перитонизированными краями малого сальника и малой кривизны в поперечном и продольном направлении [1].

Однако известный способ не обеспечивает достаточного разобщения дистального и проксимального участков пересеченного нервного волокна, вследствие чего возникают рецидивы язвы.

Известен также способ СПВ [2], выбранный из прототип, заключающийся в том, что после поэтапной скелетизации от "вороньей лапки" нерва Латарже малой кривизны желудка и абдоминального участка пищевода на высоту 6-8 см малую кривизну ушивают с исходом в фундопликацию по Ниссену. Перитонизированный край малого сальника подшивают к задней стенке желудка на 2-3 см ниже малой кривизны на всем ее протяжении.

Однако известный способ не обеспечивает предотвращения реиннервации желудка. Экспериментальные и клинические исследования [3] показали высокие регенеративные и репаративные возможности разъединенных окончаний блуждающего нерва после желудочных ваготомий за счет направленного таксиса их проксимального и дистального участков друг к другу, что приводит к восстановлению дооперационного уровня секреции соляной кислоты.

Задачей изобретения является исключение реиннервации желудка.

Поставленная задача достигается тем, что в известном способе СПВ, включающем перитонизацию скелетизированной малой кривизны желудка, подшивание малого сальника, согласно изобретению, заднюю поверхность малого сальника подшивают к разъединительному элементу, а последний подшивают к передней стенке желудка. В качестве разъединительного элемента используют твердую мозговую оболочку.

Сопоставительный анализ заявляемого решения с прототипом показывает, что заявляемый способ отличается от известного подшиванием задней поверхности малого сальника к разъединительному элементу, который подшивают к передней стенке желудка, а в качестве разъединительного элемента может быть использована твердая мозговая оболочка.

Анализ научно-технической и патентной информации показал, что заявляемый способ является новым.

По данным литературы известно, что твердая мозговая оболочка используется при пластике сосудов /4, 5/ для закрытия грыжевых дефектов /6, 7/, в травматологии /8, 9/ и черепно-мозговой хирургии /10/. Однако в качестве разъединительного элемента для исключения реиннервации желудка твердая мозговая оболочка не применялась. Таким образом, заявляемый способ соответствует критерию изобретения "изобретательский уровень".

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.

После лапаротомии, начиная от уровня деления "вороней лапки" нерва Латарже, по малой кривизне желудка поэтапно пересекают передний и задний листки малого сальника вместе с сосудами и нервами, идущими к желудку, затем скелетизируют абдоминальный участок пищевода на высоту 6 см с его циркумцизией. Скелетизированную малую кривизну ушивают с исходом в фундопликацию по Ниссену. Проводят серомиотомию передней стенки желудка по Росати с ушиванием серо-серозо-мышечными швами. Следующим этапом выкраивают серповидный лоскут из заранее приготовленной твердой мозговой оболочки, вогнутой поверхностью подшивают к задней поверхности малого сальника на 1,5 см выше его края, выгнутой поверхностью фиксируя к передней стенке желудка на 2-3 см ниже малой кривизны на всем ее протяжении.

Предлагаемым способом была прооперирована группа больных из 6 человек, которые находятся под наблюдением в течение от 1 года до 3,7 месяцев. Кроме того, под наблюдением находится группа больных из 6 человек прооперированных по прототипу в течение от 1 года до 3,7 месяцев.

При этом оцениваются следующие показатели: состояние слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, кислотопродукция и ощелачивание соляной кислоты в антральном отделе, уровень секреции соляной кислоты - базальная порция, моторно-эвакуаторная функция желудка.

В группе испытания отмечается стойкое снижение показателей соляной кислоты, компрессированное ощелачивание, нормализация моторики у всех 6 обследованных, в то время как у 2 человек контрольной группы показатели кислотопродукции и моторики достигли дооперационного уровня (сильнокислый желудок с декомпенсацией ощелачивания, гиперкинетический тип моторики), а показатели секреции соляной кислоты приблизились к дооперационным (геперсекреция).

Примеры конкретного исполнения предлагаемого способа даются в виде выписок их историй болезни.

Пример 1. Больной Г., 36 лет, история болезни N 5341, поступил в клинику 26.04.94, по поводу острого кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки. Кровотечение остановлено консервативно. При эндоскопическом контроле установлен диагноз: язва луковицы двенадцатиперстной кишки, пенетрирующая в поджелудочную железу, осложненная кровотечением (купировано консервативно), субкомпенсированный язвенный стеноз выходного отдела луковицы двенадцатиперстной кишки. Проведено функациональное обследование, которое выявило сильнокислый желудок с декомпенсацией ощелачивания, гиперсекрецию соляной кислоты, гипокинетический тип моторики. После соответствующей подготовки 12.05 .94 выполнена операция: СПВ, фундопликация по Ниссену, дренирование по Джабулею. Начиная от "вороньей лапки" n. Latarjet в проксимальном направлении выполнена послойная скелетизация малой кривизны и желудка и абдоминального участка пищевода на высоту 7 см. Серосерозные швы на малую кривизну желудка с исходом в фундопликацию по Ниссену. С целью предупреждения реиннервации малой кривизны желудка выполнено подшивание серповидной формы участка консервированной твердой мозговой оболочки человека вогнутой стороной к задней поверхности малого сальника на 1,5 выше его края, вогнутой стороной - к передней поверхности желудка на 2,5 см ниже малой кривизны желудка узловыми швами.

Послеоперационный период гладкий. Выписан на 10-е сутки после операции.

При контрольном обследовании через 3 месяца общее состояние удовлетворительное, жалоб нет, работает на прежнем месте (коммерческий агент).

Фиброгастродуоденоскопия: деформации желудка нет, слизистая обычного цвета, складки крупные, обильноизвитые. Перистальтика равномерная, регидности не отмечено. На задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки - эпителизирующийся звездчатый рубец.

При функциональном обследовании: гипосекреция соляной кислоты, сильнокислый желудок с компенсацией ощелачивания в антруме, типа моторики - гипокинетический.

Пример 2. Больной Г., 30 лет, история болезни N 3245, поступил 08.10.91. Язвенный анамнез в течение 8 лет. В настоящее время беспокоят интенсивные "голодные" боли в эпигастрии, не снимаемые анальгетиками, изжога, отрыжка воздухом. После обследования установлен диагноз: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная субкомпенсированным стенозом. Гиперсекреция соляной кислоты, сильнокислый желудок, декомпенсация ощелачивания, тип моторики - гиперкинетический. Оперирован 30.10.91: СПВ, фундопликация по Ниссену, дренирование желудка по Джабулею.

Ход и порядок операции аналогичны описанному в примере 1.

Последнее обследование через 3 года. Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Работает на прежнем месте (тракторист).

Фиброгастродуоденоскопия: слизистая обычного цвета, складки крупные, обильно извиты. Перистальтика равномерная, ригидности не отмечено. Луковица двенадцатиперстной кишки без воспалительных изменений.

При функциональном обследовании: гипосекреция соляной кислоты, сильнокислый желудок с компенсированным ощелачиванием, нормокинетический тип моторики.

Таким образом, отсутствие рецидивов у больных в течение от 1 года до 3 лет, прооперированных предлагаемым способом, говорит об исключении реиннервации желудка.

Источники информации
1. Holle F., Hart W. Neue wege der chirurgie des gastroduodenal ulcus // Med. Klin., 1967, bd. 62. b. 441-450.

2. Авторское свидетельство СССР N 1616613, A 61 B 17/00.

3. Филлипович Н. Е., Жук В.В. Реиннервация желудка после ваготомии как фактор рецидива язвы. Хирургия - 1990, N 10, с. 146-151.

4. Королев Б.А. и др. Применение консервированной твердой мозговой оболочки в экстренной хирургии сосудов. Тезисы докладов Всесоюзной конференции "Актуальные вопросы экстренной хирургии сосудов. - Минск: 1985, с. 129 и 130.

5. Охотин И.К. и др. Применение твердой оболочки головного мозга в сердечно-сосудистой хирургии. Тезисы докладов и сообщений Второго Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов.

6. Зяблов В.И. и др. Применение твердой мозговой оболочки для пластики послеоперационных грыж. Хирургия. - 1975, N 7, с. 109 и 110.

7. Ардатский В.П., Дунаев В.Г. Пластика коленного сустава твердой мозговой оболочкой. Вопросы травматологии, ортопедии, переливания крови, с. 174-176.

8. Захарович О. Л. и др. Замещение дефектов головного и спинного мозга формалинизированным гомотрансплантатом. Труды 1-го Московского медицинского института. - 1972, в. 77, с. 156-158.

9. Каргапольцева В.Г. и др. Методика и исходы пластики расщепления позвоночника при спинномозговой грыже консервированной мозговой оболочки. Профилактика травматизма, лечение травм и специальная скорая медицинская помощь. - Кострома; 1971, с. 182-185.

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при оперативном лечении язвенной болезни. Выполняют перитонизацию скелетированной малой кривизны желудка. Заднюю поверхность малого сальника подшивают к разъединительному элементу. Разъединительный элемент подшивают к передней стенке желудка. В частном случае в качестве разъединительного элемента используют твердую мозговую оболочку. Способ позволяет предупредить реиннервацию желудка. 1 з.п.ф-лы.

1. Способ селективной проксимальной ваготомии, включающий перитонизацию скелетированной малой кривизны желудка, подшивание малого сальника, отличающийся тем, что заднюю поверхность малого сальника подшивают к разъединительному элементу, а последний подшивают к передней стенке желудка. 2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что в качестве разъединительного элемента используют твердую мозговую оболочку.