СПОСОБ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ КЛАПАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПЕРФОРАНТНЫХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Российский патент 2008 года по МПК A61B8/06 

Изобретение относится к области медицины, диагностики, конкретно к способам ультразвуковой диагностики клапанной недостаточности перфорантных вен нижних конечностей.

Наиболее близким по достигаемому положительному эффекту к предлагаемому является способ ультразвуковой диагностики клапанной недостаточности перфорантных вен нижних конечностей, заключающийся в осуществлении ультразвукового сканирования перфорантных вен голени в вертикальном положении пациента с оценкой параметров кровотока до и после проведения функциональной пробы, состоящей в создании гипертензии в глубоких венах голени посредством проведения переменной мануальной компрессии икроножных мышц, и при отсутствии стимулированного кровотока по перфорантной вене определяют состоятельность клапанов перфорантной вены голени, а при регистрации стимулированного кровотока по перфорантной вене, характеризующегося высокочастотным маятникообразным сигналом, свидетельствующим о поперечной флотации крови в перфорантной вене, сопровождающимся также изменением при цветовом картировании изображения синего сигнала кровотока на красный, характерный для ретроградного кровотока, определяют несостоятельность клапанов перфорантной вены [3]. Однако данному способу присуще наличие ряда недостатков, основными из которых являются недостаточная точность и информативность, в частности регистрация ложноположительных результатов при мультиперфорантной недостаточности, а также низкая диагностическая достоверность способа в случае сочетания клапанной недостаточности перфорантных и глубоких вен голеней или в условиях трофических изменений кожных покровов, выраженного префасциального лимфатического отека.

Новую техническую задачу - повышение точности, информативности и чувствительности способа - решают применением нового способа ультразвуковой диагностики клапанной недостаточности перфорантных вен нижних конечностей, заключающегося в осуществлении ультразвукового сканирования перфорантных вен голени в вертикальном положении пациента с оценкой параметров кровотока до и после проведения функциональной пробы, состоящей в создании гипертензии в глубоких венах голени, причем проводят оценку параметров кровотока в надфасциальном сегменте перфорантной вены сначала в диастолу при расслаблении мышц голени, для чего пациент опирается на полную ступню, затем в систолу во время выполнения функциональной пробы, заключающейся в создании гипертензии в глубоких венах голени посредством максимального сокращения мышц голени, для чего пациент поднимается на носочки, и при регистрации в диастолу синего однородного сигнала кровотока с антеградной низкочастотной допплерографической кривой и в систолу красного однородного сигнала кровотока, сопровождающегося появлением ретроградной высокочастотной допплерографической кривой длительностью не более 1 секунды, с последующим прекращением кровотока по перфорантной вене до конца систолы определяют состоятельность клапанов перфорантной вены голени, при регистрации в диастолу синего однородного сигнала кровотока с антеградной низкочастотной допплерографической кривой, а в систолу красного однородного сигнала кровотока длительностью более 1 секунды с ретроградной низкочастотной допплерографической кривой определяют несостоятельность клапанов перфорантной вены голени, при регистрации в диастолу разнородного по цветовому спектру сигнала кровотока с антеградной низкочастотной допплерографической кривой или красного однородного сигнала кровотока с ретроградной низкочастотной допплерографической кривой, а в систолу красного однородного сигнала кровотока с ретроградной высокочастотной допплерографической кривой определяют наличие сочетания несостоятельности клапанов перфорантной вены и несостоятельности стволовых клапанов глубоких вен голени.

Способ осуществляют следующим образом.

Ультразвуковое исследование венозной системы нижних конечностей по общепринятой методике проводят с помощью диагностических приборов, работающих в режиме цветного дуплексного сканирования с цветовым доплеровским картированием, с использованием линейных датчиков с частотой 5-7,5 МГц [1].

Исследование проводят в вертикальном положении пациента. В ходе ультразвукового сканирования поверхностных вен голенного сегмента осуществляют топическую диагностику перфорантных вен с оценкой состоятельности их клапанного аппарата, согласно предложенного способа. Для этого в ходе непрерывной эхолокации надфасциального сегмента каждой перфорантной вены регистрируют следующие параметры:

- при цветовом картировании изображения определяют, во-первых, цвет внутрипросветного потока: при этом синий цвет показывает направление движения крови от датчика, красный цвет - направление движения крови к датчику; во-вторых, однородность прокрашивания внутрипросветного потока: однородность цветового сигнала определяется однонаправленным движением частиц крови, разнородность (искажение) цветового сигнала определяется разнонаправленным движением частиц крови или турбулентным характером кровотока, когда выделить преобладание конкретной цветовой характеристики сигнала внутрипросветного потока не представляется возможным;

- при спектральной допплерографии кровотока определяют, во-первых, местоположение допплерографической кривой: допплерограмма над изолинией характеризует антеградный характер кровотока, допплерограмма под изолинией - ретроградный характер кровотока; во-вторых, продолжительность регистрации допплерографической кривой во время систолы; в-третьих, частоту допплерограммы кровотока: низкочастотная кривая свидетельствует о низких скоростях внутрипросветного потока; высокочастотная кривая - о высоких скоростях внутрипросветного потока.

Причем оценку вышеуказанных параметров осуществляют последовательно при расслаблении мышц голени, когда пациент опирается на полную ступню - диастола мышечно-венозной помпы и на фоне максимального сокращения мышц голени в условиях гипертензии глубоких вен голени - систола мышечно-венозной помпы, для чего пациенту предлагается подняться на носочки.

При регистрации в диастолу синего однородного сигнала кровотока с антеградной низкочастотной допплерографической кривой, а в систолу - сначала кратковременного красного однородного сигнала кровотока, сопровождающегося появлением ретроградной высокочастотной допплерограммы длительностью не более 1 секунды, с последующим прекращением кровотока по перфорантной вене до конца систолы определяют состоятельность клапанов перфорантной вены голени.

При регистрации в диастолу синего однородного сигнала кровотока с антеградной низкочастотной допплерографической кривой, а в систолу красного однородного сигнала кровотока с продолжительной (длительностью более 1 секунды, а в ряде случаев - до завершения систолы) ретроградной низкочастотной допплерографической кривой определяют несостоятельность клапанов перфорантной вены голени.

При регистрации в диастолу или разнородного по цветовому спектру сигнала кровотока с антеградной низкочастотной допплерографической кривой или красного однородного сигнала кровотока с ретроградной низкочастотной допплерографической кривой, а в систолу красного однородного сигнала кровотока с ретроградной высокочастотной допплерограммой определяют наличие сочетания несостоятельности клапанов перфорантной вены и несостоятельности стволовых клапанов глубоких вен голени.

Обоснование режима.

Развитие варикозной болезни нижних конечностей сопровождается гемодинамическими нарушениями, наиболее частой причиной которых является горизонтальный патологический венозный рефлюкс - из системы глубоких вен через перфорантные вены в систему поверхностных вен. В патогенезе рефлюксных проявлений голенного сегмента нижних конечностей ведущую роль играет дезорганизация работы мышечно-венозной помпы голени и одного из ее элементов - клапанного аппарата перфорантных вен.

Мышечно-венозная помпа голени благодаря сочетанному действию скелетной мускулатуры и венозных клапанов действует как основной «двигатель» венозного кровообращения: сокращение икроножной мышцы (систола) приводит к поступлению крови в венозные синусы из синусов камбаловидной мышцы и из поверхностной венозной системы; одновременное повышение трансмурального давления вызывает сдавление глубоких вен, обеспечивая поступление крови в проксимально расположенные отделы; следующее за этим расслабление мышц голени (диастола) приводит к поступлению крови из венозных синусов в глубокие вены.

Повышение давления при мышечной систоле в нормальных условиях обеспечивает продвижение крови проксимально, при этом движению крови в дистальном направлении препятствуют венозные клапаны. В частности, ретроградному кровотоку из глубокой вены в поверхностную венозную магистраль препятствуют клапаны перфорантных вен голени. В случае клапанной недостаточности перфорантов повышенное давление во время систолы преобразуется в ретроградно направленный кровоток - горизонтальный венозно-венозный рефлюкс, который рассматривается в настоящее время как начальный этап развития варикозной болезни нижних конечностей [2].

Точная оценка функциональной полноценности клапанов перфорантных вен необходима как в начальных стадиях заболевания для определения причины варикозного расширения вен, так и при выборе объема лечебных мероприятий. Стандартные ультразвуковые методы верификации клапанной недостаточности перфорантных вен нижних конечностей, такие как, например, известный способ-прототип, пригодны в качестве скрининг-исследования и не всегда отвечают требованиям современной диагностики варикозной болезни, одной из основных задач которой является адекватная оценка состоятельности клапанного аппарата перфорантных вен, что позволяет, во-первых, дифференцировать лечебную тактику, а во-вторых, в случае выбора хирургического лечения - максимально снизить его травматичность при целенаправленной коррекции патологических венозных рефлюксов и удалении тех подкожных магистралей, поражение которых необратимо.

Исходя из этого, повышение точности и информативности диагностического исследования достигается осуществлением в ходе ультразвукового исследования перфорантных вен голени анализа параметров кровотока при последовательном расслаблении мышц голени (диастола мышечно-венозной помпы) и при максимальном их сокращении (систола мышечно-венозной помпы). Осуществление непрерывной эхолокации просвета надфасицального сегмента каждой перфорантной вены при естественной работе мышечно-венозной помпы голени позволяет объективизировать наличие и выраженность горизонтального патологического венозного рефлюкса в наиболее дистальном отделе перфорантной вены (по отношению к глубокой вене голени) в условиях, соответствующим физиологическим, которые предоставляет предлагаемая заявителями функциональная проба.

Это исключает ошибочную трактовку результатов функциональной пробы, возможную при применении заявленной в прототипе переменной мануальной компрессии икроножных мышц, осуществляемой врачом-исследователем и зависящей от физических возможностей последнего.

В норме в диастолу при цветовом картировании изображения кровоток в перфорантной вене прокрашивается синим одонородным цветом, при этом допплерографическая кривая представлена антеградной низкочастотной волной, что свидетельствует о направлении движения крови из поверхностных вен в глубокие. В систолу регистрируется кратковременный красный однородный сигнал кровотока, характеризующийся появлением на допплерограмме ретроградной высокочастотной волны продолжительностью не более 1 секунды, после чего до завершения фазы систолы кровоток в перфорантной вене не регистрируется ни при цветовом картировании, ни при спектральной допплерографии. Появление кратковременной ретроградной волны кровотока в самом начале систолы свидетельствует о естественном возврате определенной порции венозной крови (физиологический рефлюкс) на протяжении надфасциального сегмента перфорантной вены до момента смыкания ее клапана. Регистрируемое в течение основного времени систолы отсутствие кровотока по перфорантной вене свидетельствует о функциональной состоятельности клапанного аппарата перфорантной вены (фиг.1).

Для несостоятельных клапанов перфорантных вен голени при условии сохранения функциональной полноценности стволовых клапанов глубоких вен голенного сегмента характерны следующие ультразвуковые критерии: в диастолу определяется синий однородный сигнал кровотока, допплерограмма которого представляет собой антеградную низкочастотную кривую. На протяжении систолы визуализируется однородный по цветовому спектру красный сигнал кровотока с регистрацией при спектральной допплерографии низкочастотной кривой ниже изолинии, время регистрации которой варьирует от нескольких секунд до тех пор, когда кровоток самостоятельно редуцируется, утратив свою кинетическую энергию. Появление продолжительной низкочастотной ретроградной волны на протяжении систолы обусловлено тем, что повышенное венозное давление в глубокой вене во время сокращения мышечного массива преобразуется в ретроградно направленный кровоток, что свидетельствует о клапанной недостаточности перфорантных вен голени (фиг.2).

При сочетанной клапанной недостаточности перфорантных вен и глубоких вен голени в диастолу регистрируется или разнородный по цветовому спектру сигнал кровотока с антеградной низкочастотной допплерографической кривой или красный однородный сигнал кровотока с ретроградной низкочастотной допплерографической кривой. Данная ультразвуковая картина характеризует появление уже в диастолу соответственно или единичных, или тотальных ретроградных волн кровотока. На протяжении всей систолы регистрируется красный однородный сигнал кровотока с высокочастотной ретроградной кривой, характеризующей кровоток в условиях выраженной гипертензии глубоких вен нижних конечностей, которая наблюдается при сочетании полной несостоятельности клапанов перфорантной вены с антирефлюксной некомпетентностью стволовых клапанов глубоких вен голени (фиг.3).

Способ апробирован при обследовании 176 пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей (основная группа) и 47 практически здоровых волонтеров (контрольная группа). Обследование пациентов включало традиционные клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования, а также ультразвуковое сканирование вен нижних конечностей с использованием аппарата Logic 400 (США); линейный датчик с частотой 7 МГц.

В ходе проведения исследования согласно предлагаемому способу у всех пациентов контрольной группы (100% случаев) были выявлены антирефлюксные свойства перфорантных вен, что позволило систематизировать вышеописанные критерии состоятельности клапанов перфорантных вен голени, в то время как при осуществлении оценки состояния клапанного аппарата перфорантных вен с помощью известного способа-прототипа у 45 (95,7%) пациентов верифицирована состоятельность перфорантных вен голени, а у 2 (4,3%) пациентов была отмечена регистрация ложноположительных признаков несостоятельности отдельных перфорантных вен зоны Кокета. Отмеченное обстоятельство явилось подтверждением высокой степени чувствительности предлагаемого способа.

При обследовании пациентов с варикозной болезнью (основная группа) были выявлены ультразвуковые признаки функциональной неполноценности клапанного аппарата вен нижних конечностей. Диагностическая информация, полученная с помощью предложенного способа, подтвердилась положительными результатами проведенного консервативного или оперативного лечения

Примеры конкретного применения способа.

Клинический пример №1. Пациент К., 48 лет, обратился в хирургическое отделение поликлиники с жалобами на тяжесть в нижних конечностях, отеки в области левого голеностопного сустава и нижней трети левой голени, усиливающиеся к вечеру, наличие косметического дефекта (единичных узлов варикозно расширенных вен) по внутренней поверхности преимущественно левой голени.

Проведено комплексное обследование, в том числе ультразвуковое сканирование венозной системы нижних конечностей с оценкой функционального состояния перфорантных вен голенного сегмента (согласно предлагаемого способа), в ходе которого были выявлены признаки клапанной недостаточности перфорантных вен (зона Коккета): в диастолу по перфорантам определялся синий однородный сигнал кровотока с антеградной низкочастотной допплерограммой, а на протяжении всей систолы визуализировался однородный по цветовому спектру красный сигнал кровотока с ретроградной низкочастотной кривой.

По результатам обследования выставлен диагноз: Варикозная болезнь нижних конечностей с преимущественным поражением в бассейне большой подкожной вены левой голени с рефлюксом по перфорантным венам голенного сегмента. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей 1 степени.

В условиях хирургического отделения было назначено консервативное лечение, направленное на устранение факторов риска, улучшение флебогемодинамики посредством эластичной компрессии, путем лечебной физкультуры и эпизодических курсов монофармакотерапии. На фоне проводимого лечения отмечено значительное повышение уровня качества жизни пациента.

Клинический пример №2. Пациентка В., 36 лет, обратилась в хирургическое отделение поликлиники с жалобами на тяжесть и боли распирающего характера преимущественно в области правой голени, стойкий отек нижних конечностей, усиливающийся к концу рабочего дня, наличие косметического дефекта в виде гиперпигментации передневнутренней поверхности средней и нижней трети правой голени, а также гроздьевидных варикозно измененных вен правой голени.

Проведено комплексное обследование, в том числе ультразвуковое сканирование венозной системы нижних конечностей с оценкой функционального состояния перфорантных вен голенного сегмента (согласно предлагаемого способа), в ходе которого были выявлены признаки сочетания клапанной недостаточности перфорантных вен и глубоких вен правой нижней конечности: в диастолу по перфорантным венам голени определялся разнородный по цветовому спектру сигнал кровотока с антеградной низкочастотной допплерографической кривой, а на протяжении систолы регистрировался красный однородный сигнал кровотока с ретроградной высокочастотной допплерограммой.

По результатам обследования выставлен диагноз: Варикозная болезнь нижних конечностей, распространенный варикоз правой нижней конечности с рефлюксом по большой подкожной вене, перфорантным венам голени и наличием рефлюкса по глубоким венам. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей 2 степени.

В условиях хирургического лечения клиник проведена операция: Комбинированная флебэктомия правой нижней конечности. Выписан на 5 сутки с рекомендациями по лечебно-оздоровительному режиму. При последующем динамическом наблюдении в течение 1 года пациентка жалоб не предъявляла.

Таким образом, применение разработанного способа ультразвуковой диагностики клапанной недостаточности перфорантных вен нижних конечностей позволяет повысить диагностическую ценность ультразвукового метода исследования при варикозной болезни нижних конечностей для выбора лечебных мероприятий, направленных на минимализацию или ликвидацию проявлений патологического венозного рефлюкса и варикозного расширения подкожных вен посредством соответственно консервативного или оперативного лечения.

Источники информации

1. Ультразвуковая диагностика в абдоминальной и сосудистой хирургии (под редакцией Г.И.Кунцевич) / Минск, «Кавалер Паблишере» ИООО, 1999. - С.196-200.

2. Флебология (под редакцией В.С.Савельева) / Москва, «Медицина». - 2001. - С.60-63, 410-413.

3. Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Хроническая венозная недостаточность / Москва, 1999. - С.24-25, 46-47.

Изобретение относится к области медицины, а именно к способам ультразвуковой диагностики. Проводят ультразвуковое сканирование перфорантных вен голени в вертикальном положении. При этом оценку параметров кровотока проводят в надфасциальном сегменте перфорантной вены сначала в диастолу при расслаблении мышц голени, затем в систолу в положении пациента максимального сокращения мышц голени и при регистрации в диастолу синего однородного сигнала кровотока с антероградной низкочастотной допплерографической кривой, а в сисиолу - красного однородного сигнала кровотока, сопровождающегося появлением ретроградной высокочастотной допплерографической кривой длительностью не более 1 секунды с последующим прекращением кровотока до конца систолы - диагностируют состоятельность клапанов перфорантной вены голени. При регистрации в диастолу синего однородного сигнала кровотока с антероградной низкочастотной допплерографической кривой, а в систолу красного однородного сигнала кровотока длительностью более 1 секунды с ретроградной низкочастотной допплерографической кривой диагностируют несостоятельность клапанов перфорантной вены голени. При регистрации в диастолу разнородного по цветовому спектру сигнала кровотока с антероградной низкочастотной допплерографической кривой или красного однородного сигнала кровотока с ретроградной низкочастотной допплерографической кривой, а в систолу - красного однородного сигнала кровотока с ретроградной высокочастотной допплерографической кривой диагностируют сочетание несостоятельности клапанов перфорантной вены и несостоятельности стволовых клапанов глубоких вен голени. Способ расширяет арсенал средств для диагностики клапанной недостаточности перфоративных вен голени. 3 ил.

Способ диагностики клапанной недостаточности перфорантных вен голени, включающий ультразвуковое сканирование перфорантных вен голени в вертикальном положении с использованием функциональной пробы и оценку параметров кровотока, отличающийся тем, что оценку параметров кровотока проводят в надфасциальном сегменте перфорантной вены сначала в диастолу при расслаблении мышц голени, затем в систолу в положении пациента максимального сокращения мышц голени и при регистрации в диастолу синего однородного сигнала кровотока с антероградной низкочастотной допплерографической кривой, а в сисиолу - красного однородного сигнала кровотока, сопровождающегося появлением ретроградной высокочастотной допплерографической кривой длительностью не более 1 секунды с последующим прекращением кровотока до конца систолы - диагностируют состоятельность клапанов перфорантной вены голени; при регистрации в диастолу синего однородного сигнала кровотока с антероградной низкочастотной допплерографической кривой, а в систолу красного однородного сигнала кровотока длительностью более 1 секунды с ретроградной низкочастотной допплерографической кривой - диагностируют несостоятельность клапанов перфорантной вены голени; при регистрации в диастолу разнородного по цветовому спектру сигнала кровотока с антероградной низкочастотной допплерографической кривой или красного однородного сигнала кровотока с ретроградной низкочастотной допплерографической кривой, а в систолу - красного однородного сигнала кровотока с ретроградной высокочастотной допплерографической кривой - диагностируют сочетание несостоятельности клапанов перфорантной вены и несостоятельности стволовых клапанов глубоких вен голени.