СПОСОБ ВЫБОРА ЛЕЧЕНИЯ ХАЛАЗИИ КАРДИИ Российский патент 2000 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине и найдет применение при лечении халазии кардии.

Халазия кардии или недостаточность желудочно-пищеводного перехода - патологическое состояние, выявляемое иногда самостоятельно, но чаще при различных заболеваниях желудочно-кишечного тракта таких, как язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, холецистит и др. К причинам, вызывающим это состояние, относят нарушение нервной регуляции этой зоны, эндокринные факторы, недостаточность связочного аппарата диафрагмально-пищеводно-желудочной зоны. Ю.Е. Березов, А.И. Ковалев (1981) выделяют три компонента замыкательной функции кардии: клапанный, пищеводный, диафрагмальный. При выпадении одного компонента возникают явления недостаточности эзофагокардиального перехода (Кагн Е.М. (1951), Василенко В. X., Ванштеин Г.И. (1962), Каншин Н.Н. (1963), Тагер И.Л., Липко А.А. (1965), Рабкин И. Х. и др. (1969), Утин В.В., Амбалов Г.А. (1978) и др.). Недостаточность кардии является причиной гастроэзофагального рефлюкса, вызывающего изжогу, отрыжку, срыгивания пищи, боли в эпигастрии и за грудиной и т.д.

Проведенными исследованиями по научно-медицинской и патентной литературе выявлены различные способы лечения халазии кардии. К ним относят вмешательства, направленные на фиксацию кардии и пищевода, а также заострение угла Гисса - эзофагокардиорафию и диафрагмофундопексию (А. А. Шалимов (1975)), эзофагокардиорафию и диафрагмофундопексию, дополненную диафрагмокрурорафией (Hill (1967)), широкое распространение при выраженной недостаточности кардии получила операция Ниссена (1961) - фундопликация с созданием "желудочной манжетки", часто эта операция дополняется диафрагмокрурорафией.

В патентной литературе найдены свидетельства, посвященные лечению заболеваний, связанных с недостаточностью кардии. Так, авт.св. N 1650108, МПК A 61 B 17/00, БИ N 31 (1993), защищен "Способ лечения рефлюкс-эзофагита"; авт. св. N 1836293, МПК A 61 B 17/00, БИ N 32 (1993), защищен "Способ диагностики недостаточности кардии и устройств для его осуществления".

При выборе способа коррекции кардии хирурги учитывают выраженность явлений гастроэзофагального рефлюкса, наличие рефлюкс-эзофагита, степень клинического проявления заболевания. При менее выраженных проявлениях заболевания предпочитают менее травматичную фиксацию кардии, при выраженной халазии кардии выполняют фундопликацию.

В последнее время все чаще стали появляться сообщения о использовании лапароскопической техники в лечении недостаточности кардии (DePaula A.L., Hashiba К., Bafutto М., Machado C.A. (1995), Luostarinen М. (1995), Patti M. G., Goldberg H.I., Arcerito M., Bortolasi L., Tong J. (1996) и т.д.). Большинство авторов для лечения недостаточности кардии используют лапароскопическую фундопликацию по Ниссену. При этом для профилактики рецидива гастроэзофагального рефлюкса суживают кардиальную манжету под индивидуальным интраоперационным тонометрическим контролем. Других способов, учитывающих индивидуальные особенности больного, для проведения антирефлюксной операции с использованием лапароскопической техники в специальной и патентной литературе не выявлено, указанный способ, подробно описанный в статье "Лапароскопическая фундопликация по Ниссену эффективный способ лечения гастроэзофагального рефлюкса" (Hinder R. A., Filipi C.J., Annals of surgery, vol. 220, N 4, p. 472-483, 1994), взят в качестве прототипа. Способ осуществляется следующим образом. Под общим обезболиванием больному пункционно накладывают пневмоперитонеум, устанавливают 5 троакаров в типичных местах: супраумбиликальный - 12 мм, эпигастральный - 12 мм, правом и левом подреберье по срединно-ключичной линии - 12 мм, в левом подреберье по передней подмышечной линии - 5 мм. После установки троакаров манипулятором отводят левую долю печени и проводят тракцию желудка за дно латерально и книзу, мобилизуют правую и левую ножки диафрагмы, абдоминальный отдел пищевода, позади пищевода проводят мобилизованное дно желудка для формирования кардиальной манжеты. Сшивание манжеты на пищеводе проводят под контролем давления баллончика манометрического зонда, введенного в абдоминальный отдел пищевода, давление по данным автора должно составлять 20-30 мм рт.ст. Аналогичная методика приводится в авт.св. N 1650108, МПК A 61 B 17/00, БИ N 31, "Способ лечения рефлюкс-эзофагита" при проведении антирефлюксной операции открытым способом. Описываемый способ имеет серьезный недостаток, так как нередко в области формирования кардиальной манжеты через 1-3 месяца после операции наступает рубцевание тканей, что ведет к нарушению пассажа пищи по пищеводу, вплоть до полной дисфагии. Nowzaradan Y., Barnes P. (1993) описывают дисфагию, как частое осложнение после фундопликации по Ниссену и рекомендуют для ее профилактики баллонную дилятацию кардии при формировании манжеты.

Нами также наблюдался случай рубцевания кардиальной манжеты после лапароскопической фундопликации по Ниссену с проведением интраоперационного манометрического контроля в области формирования манжеты у больного, оперированного по поводу кардиофундальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, осложненной сильным гастроэзофагальным рефлюксом. Через 1.5 месяца после операции у больного развилась дисфагия, потребовавшая проведения курса баллонной дилятации кардии, что восстановило пассаж пищи по пищеводу.

Фундопликация по Ниссену, являясь достаточно травматичным вмешательством, неоправданна у больных с умеренно выраженной недостаточностью кардии. Это определило цель настоящего изобретения - разработку способа индивидуального подбора метода хирургического лечения недостаточности кардии для улучшения результатов лечения, уменьшения количества послеоперационных осложнений, выбора наименее травматичного вмешательства, а в ряде случаев отказа от хирургического лечения этого заболевания.

Эта цель достигается путем клинико-инструментального обследования больного по следующим параметрам:
A) Определение клинической выраженности гастроэзофагального рефлюкса.

B) Оценка выраженности рефлюкс-эзофагита по данным эндоскопического и рентгенологического обследования.

C) Определение выраженности грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

D) Исследования тонуса нижнего пищеводного сфинктера.

E) Исследование тонуса диафрагмальной составляющей кардии.

F) Определение клапанной составляющей кардии.

В зависимости от полученных данных, выраженных в условных баллах, выбирают оптимальный вариант лечения халазии кардии.

Способ осуществляется следующим образом:
(параметр A) - клинической выраженности гастроэзофагального рефлюкса определяют в результате сбора анамнеза, при отсутствии жалоб параметр оценивают 0 баллом, при жалобах на периодическую отрыжку, изжогу, боли в эпигастральной и за грудинной области параметр оценивают 1 баллом, при жалобах на постоянную отрыжку усиливающуюся при натуживании, срыгивание съеденной пищи, изжогу, боли в эпигастральной и загрудинной области параметр оценивают 3 баллами;
(параметр B) - оценивают по выраженности рефлюкс-эзофагита с учетом данных эндоскопического и рентгенологического обследования с использованием классификации В. М. Арбалинского (1965), И.Х. Рабкина и соавт. (1969), при отсутствии рефлюкс-эзофагита параметр оценивают 0 баллом, при рефлюкс-эзофагите легкой степени параметр оценивает 1 баллом, при средней и тяжелой степени рефлюкс-эзофагита 3 баллами;
(параметр C) - выраженность грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) определяют после рентгенологического обследования с использованием классификации аксиальных грыж В.Х. Василенко и А.Л. Гребнева (1978), при отсутствии ГПОД параметр оценивают 0 баллом, при наличии пищеводной или кардиальной ГПОД параметр оценивают 1 баллом, при выявлении кардиофундальной, субтотальной ГПОД параметр оценивают 3 баллами;
(параметр D) - тонус нижнего пищеводного сфинктера оценивают в результате эзофаготонометрии (как нормальный или сниженный, для этого натощак больному вводят 2-канальный желудочный зонд, имеющий в концевой части латексный баллончик до 15 мм в диаметре, наполняемый жидкостью через тонометрический канал зонда, тонометрический канал присоединяют к тензодатчику, например тонометрического комплекса "Ellipse 4" компании "Andromeda", ФРГ, после чего зонд автоматически вытягивается из желудка со скоростью 2 мм в минуту, при прохождении тонометрического баллончика нижнего пищеводного сфинктера отмечается подъем давления на записывающем устройстве, при подъеме давления более 15 см вод.ст. параметр оценивают 0 баллом, при подъеме до 15 см вод.ст. параметр оценивают 2 баллами;
(параметр E) - определяет диафрагмальную составляющую антирефлюксного гастроэзофагального механизма, определяют при эзофаготонометрии после определения тонуса нижнего пищеводного сфинктера, больному предлагают сделать глубокий вдох, что приводит к регистрации подъема давления на записывающем тонометрическом устройстве, связанного с включением диафрагмального антирефлюксного механизма, при подъеме давления более 30 см вод.ст. параметр оценивают 0 баллом, менее 30 см вод.ст. 2 баллами;
(параметр F) - определяет клапанную составляющую в антирефлюксном гастроэзофагальном механизме, исследуют путем проведения эзофаготонометрии после наполнения желудка 500 мл жидкости, подогретой до 37^oC, подъем давления на регистрирующем тонометрическом устройстве после прохождения баллончиком нижнего пищеводного сфинктера в этом случае соответствует суммарному сопротивлению пищеводного и клапанного антирефлюксного механизма; при подъеме давления в (параметре F) более чем на 25% по сравнению с (параметром D) первый оценивают 0 баллом, при подъеме давления менее чем на 25% (параметр F) оценивают 2 баллами.

Баллы всех параметров суммируются, при сумме баллов до 4 проводят консервативное лечение, при сумме баллов 5-6 - выполняют эзофагофундорафию и диафрагмофундопексию по А. А. Шалимову, при сумме балов 7 выполняют диафрагмокрурорафию, эзофагофундорафию и диафрагмофундопексию по Хиллу, при сумме 8 - фундопликацию по Ниссену, при сумме более 8 фундопликацию по Ниссену дополняют диафрагмокрурорафией.

Предлагаемый способ иллюстрируется следующими примерами.

Пример 1. Больной С., 40 лет, история болезни N 900365, поступил в хирургическое отделение Лечебно-диагностического центра "Здоровье" с диагнозом: кардиофундальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, халазия кардии 3 степени, катаральный рефлюкс-эзофагит. Диагноз был установлен на основании клинического, эндоскопического, рентгенологического, эзофаготонометрического методов обследования. При поступлении больной предъявлял жалобы на постоянную отрыжку, срыгивание съеденной пищей, усиливающуюся при наклоне туловища, натуживании, боли в эпигастрии и загрудинной области. При эзофаготонометрии пищеводная составляющая замыкательной функции кардии составила 8 см вод. ст., диафрагмальная - 10 см вод.ст., клапанная 8 см вод.ст.; параметр A оценен 3 баллами, параметр B - 1 баллом, C - 3 баллами, D - 2 баллами, E - 2 баллами, F - 2 баллами. Сумма составила 13 баллов; 11.09.96 г. больному выполнена лапароскопическая фундопликация по Ниссену, диафрагмокрурорафия. При формировании кардиальной манжеты выполнялась баллонная дилятация кардии для профилактики явлений дисфагии в послеоперационном периоде. Послеоперационный период протекал гладко, больной выписан из стационара на 4-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Осмотрен через 5 месяцев после выписки, жалоб не предъявляет, проведено повторное эндоскопическое, рентгенологическое исследование - признаков недостаточности кардии, рецидива грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, эзофагита нет. При эзофаготонометрии - сфинктерная составляющая кардии составила 60 см вод.ст., диафрагмальная 70 см вод.ст., клапанная 85 см вод.ст.

Пример 2. Больная К. , история болезни N 200996, 54 лет, поступила в хирургическое отделение Лечебно-диагностического центра "Здоровье" с диагнозом: хронический калькулезный холецистит, кардиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, халазия кардии 2 степени. Диагноз был установлен на основании клинического, эндоскопического, рентгенологического, эзофаготонометрического, ультразвукового методов обследования. При поступлении больная предъявляла жалобы на периодическую отрыжку, усиливающуюся при наклоне туловища, боли в эпигастрии и загрудинной области. При эзофаготонометрии пищеводная составляющая замыкательной функции кардии составила 12 см вод.ст. , диафрагмальная - 35 см вод.ст., клапанная 16 см вод.ст.; параметр A оценен 1 баллом, параметр B - 0 баллом, C - 1 баллом, D - 2 баллами, E - 0 баллом, F - 2 баллами, сумма составила 6 баллов; 20.09.96 г. больной выполнена лапароскопическая холецистэктомия, эзофагофундорафия, диафрагмофундопексия. Послеоперационный период протекал гладко, больная выписана из стационара на 4-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Осмотрена через 5 месяцев после операции, чувствует себя удовлетворительно, жалоб не предъявляет, проведено повторное эзофаготонометрическое исследование - сфинктерная составляющая кардии 35 см вод.ст., диафрагмальная 55 см вод. ст., клапанная 50 см вод. ст., при проведении эндоскопического и рентгенологического исследования - признаков недостаточности кардии, рецидива грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, эзофагита нет.

Пример 3. Больная Б., история болезни N 900362, 53 лет, поступила в хирургическое отделение Лечебно-диагностического центра "Здоровье" с диагнозом: хронический калькулезный холецистит, халазия кардии 1 степени, проляпс слизистой желудка в пищевод, гастроэзофагальный рефлюкс. Диагноз был установлен на основании клинического, эндоскопического, рентгенологического, эзофаготонометрического, ультразвукового методов обследования. При фиброгастродуоденоскопии выявлена недостаточность кардии 1 ст., проляпс слизистой пищевода в желудок, поверхностный гастрит. При рентгеноскопии кардии выявлен гастроэзофагальный рефлюкс. При поступлении больная предъявляла жалобы на боли в правом подреберье, тошноту, горечь во рту. При эзофаготонометрии пищеводная составляющая замыкательной функции кардии составила 40 см вод.ст., диафрагмальная - 55 см вод.ст., клапанная 48 см вод.ст.; параметр A оценен 0 баллом, параметр B - 1 баллом, C - 0 баллом, D - 0 баллом, E - 0 баллом, F - 2 баллами. Сумма составила 3 балла. С учетом данных анамнеза, клиники, инструментального исследования, сумме баллов - 3 показаний для хирургического лечения кардии у больной нет, в связи с наличием хронического калькулезного холецистита 10.09.96 больной выполнена лапароскопическая холецистэктомия. Послеоперационный период протекал гладко, больная выписана из стационара на 4-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Для профилактики нарастания симптомов гастроэзофагального рефлюкса рекомендована диета, дробное питание, обволакивающие средства, препараты, нормализующие моторику пищеводно-желудочного перехода. Осмотрена через 5 месяцев после операции, чувствует себя удовлетворительно, жалоб не предъявляет, проведено повторное эндоскопическое и рентгенологическое исследование, при котором прогрессирование явлений недостаточности кардии, гастроэзофагального рефлюкса не выявлено. При проведении эзофаготонометрии изменения тонуса кардии по сравнению с дооперационным нет.

Пример 4. Б-й И., и.б. N 900429, 1957 года рождения, поступил в хирургическое отделение ЛДЦ "Здоровье" с диагнозом: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, хроническая язва передней стенки луковицы 12-перстной кишки, гиперреактивный тип желудочной секреции по Ю.И. Фишзон-Рысс (1972), кардиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, недостаточность кардии 1 степени, катаральный рефлюкс-эзофагит. Страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки около 8 лет, два раза в год отмечает обострение заболевания в осенне-весенний период несмотря на ежегодное профилактическое комплексное противоязвенное лечение. При поступлении предъявляет жалобы на боли в подложечной области, появляющиеся натощак и ночью, тошноту, изжогу, отрыжку, похудание, появились приступы болей в правом подреберье. Больной обследован: при фиброгастродуоденоскопии недостаточность кардии 1-й степени, косвенные признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, катаральный эзофагит, поверхностный антральный гастрит, проксимальный дуоденит 2-3 степени, рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки 1 степени, хроническая язва передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки; рентгеноскопия пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки кардиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, язва луковицы двенадцатиперстной кишки, гастрит, бульбит, дуоденит, нарушений эвакуации бариевой взвеси из желудка и пассажа по двенадцатиперстной кишке нет; при исследовании желудочной секреции по Кею (1956) базальная продукция кислоты (БПК) 9.4 мэкв/ч, максимальная продукция кислоты (МПК) 17.7 мэкв/ч; эзофаготонометрия - пищеводная составляющая замыкательной функции кардии составила 20 см вод.ст., диафрагмальная - 22 см вод.ст., клапанная 20 см вод.ст. Параметр A оценен 1 баллом, параметр B - 1 баллом, C - 1 баллом, D - 0 баллом, E - 2 баллами, F - 2 баллами. Сумма составила 7 баллов. 5.10.95 больному выполнена лапароскопическая заднестволовая ваготомия и передняя селективная проксимальная серомиотомия, диафрагмокрурорафия, эзофагофундорафия, диафрагмофундопексия. Послеоперационный период протекал гладко, больной выписан на 4-е сутки после операции. Осмотрен через 5 месяцев, жалоб не предъявляет, при фиброгастродуоденоскопии обнаружен поверхностный гастрит. При проведении эзофаготонометрии пищеводная составляющая замыкательной функции кардии составила 35 см вод.ст., диафрагмальная - 55 см вод. ст. , клапанная 45 см вод.ст. Признаков недостаточности кардии у больного нет.

Способ выбора метода хирургической коррекции кардии апробирован на 18 больных, находившихся на лечении в Лечебно-диагностическом центре "Здоровье", и позволил осуществлять адекватный выбор объема оперативного вмешательства, улучшить результаты лечения, уменьшить количество осложнений.

Представленный способ дает возможность индивидуально для каждого больного с учетом данных о тяжести патологического процесса, полученных при клинико-инструментальном обследовании, выбрать наиболее оптимальный способ лечения, позволяет избежать послеоперационных осложнений и неоправданно травматичных вмешательств.

Изобретение относится к медицине, хирургии и может быть использовано при хирургическом лечении халазии кардии. Проводят клинико-инструментальное обследование. Определяют клиническую выраженность гастроэзофагального рефлюкса. Оценивают выраженность рефлюкс-эзофагита по данным эндоскопического и рентгенологического обследования. Определяют выраженность грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Исследуют тонус нижнего пищеводного сфинктера. Исследуют тонус диафрагмальной составляющей кардии. Оценивают определенные параметры в баллах. Все баллы суммируют. В зависимости от величины суммы баллов выполняют консервативное лечение, эзофагофундорафию, диафрагмофундопексию, диафрагмокрурорафию, фундопликацию. Способ обеспечивает индивидуальный подбор метода хирургического лечения недостаточности кардии.

Способ выбора метода лечения халазии кардии путем обследования больного, отличающийся тем, что проводится клинико-инструментальное обследование, в процессе которого определяются следующие параметры, оцениваемые в условных баллах: А) определение клинической выраженности гастроэзофагального рефлюкса, В) оценка выраженности рефлюкс-эзофагита по данным эндоскопического и рентгенологического обследования; С) определение выраженности грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, D) исследование тонуса нижнего пищеводного сфинктера, Е) исследование тонуса диафрагмальной составляющей кардии, причем параметры А, В, С оценивают в диапазоне от 0 до 3 баллов, а параметры D, Е оценивают в диапазоне от 0 до 2 баллов, баллы всех параметров суммируются, при сумме баллов до 4 проводят консервативное лечение, при сумме баллов 5 - 6 выполняют эзофагофундорафию и диафрагмофундопексию по А.А. Шалимову, при сумме баллов 7 выполняют диафрагмокрурорафию, эзофагофундорафию и диафрагмофундопексию по Хиллу, при сумме 8 - фундопликацию по Ниссену, при сумме более 8 фундопликацию по Ниссену дополняют диафрагмокрурорафией.