СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОКАЗАНИЙ ДЛЯ СОЧЕТАННЫХ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ Российский патент 1999 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине и найдет применение в хирургии при проведении лапарсокопических операций.

Лапароскопическая хирургия за последнее десятилетие получила широкое распространение за счет ряда преимущества данного вида вмешательства - снижения травматичности операций, уменьшения длительности пребывания больных в стационаре, снижения количества послеоперационных осложнений, высокого косметического эффекта.

Подтверждением развития этой области хирургии является большое количество изобретений как у нас в стране, так и за рубежом.

Основная направленность этих изобретений - разработка различного рода инструментария и устройств, обеспечивающих простоту выполнения лапароскопических операций.

Особая активность в этом плане наблюдается в США, о чем свидетельствуют патенты США 5133736; 5133738; 5144961; 5156662; 5170800; 5181919; 5197649; 5207693; 5215521; 5222962; 5236435; 5257999; 5251234 - МПК A 61 B 17/00; патент Франции 2688681; 2688682; МПК A 61 B 17/00, заявки PCT N 94/00054; 93/15663; 93/16644 - МПК A 61 B 17/00, заявки РФ N 93029427/14, МПК A 61 B 17/34; патент РФ N 2045230, МПК A 61 B 17/00.

Расширение арсенала различных инструментов и устройств, для эндоскопических операций позволяет проводить вмешательства практически на всех органах брюшной полости, а в ряде случаев выполнять две и более сочетанные лапароскопические операции одновременно, на что указывает ряд литературных источников (Chang F.H., Lee C.L., Soong Y.K. 1995., Ure B.M., Troidi H., Spangenberger W., 1995 и др.).

Однако проведение сочетанных лапароскопических операций на 2-х или более органах брюшной полости опасно в связи с увеличением риска осложнений, тяжести вмешательства, продолжительности операции. Проведенными исследованиями по научно-медицинской и патентной литературе не выявлено способов, которые бы позволили хирургу оценить состояние здоровья больного и прогнозировать возможность проведения сочетанной лапароскопической операции, поэтому у заявляемого способа нет прототипа.

Целью настоящего изобретения является индивидуальный отбор и прогнозирование риска проведения сочетанной лапароскопической операции. Эта цель достигается путем предварительного обследования больного и установления следующих показателей: возраст больного; тромбоопасность; наличие сопутствующей сердечно-сосудистой патологии; наличие сопутствующей дыхательной патологии; наличие у больных двух или более видов сопутствующей патологии в стадии компенсации; травматичность операции; предполагаемая продолжительность операции; наличие у больного осложнений формы основного заболевания; наличие у больного в анамнезе "открытой операции" в зоне предполагаемой лапароскопической операции; факторы, определяющие дополнительные технические трудности во время операции.

Все полученные показатели оценивают в условных баллах от 1 до 3 в зависимости от тяжести патологии или степени проявления и по формуле
ПИ = (А + Б + В + Г + Д)•(Е + Ж + З + И + К),
вычисляют прогностический индекс,
где ПИ - прогностический индекс:
А - возраст больного;
Б - тромбоопасность;
В - наличие сопутствующей сердечно-сосудистой патологии;
Г - наличие сопутствующей дыхательной патологии;
Д - наличие у больных двух или более видов сопутствующей патологии в стадии компенсации;
Е - травматичность операции;
Ж - предполагаемая продолжительность операции;
З - наличие у больного осложнений формы основного заболевания;
И - наличие у больного в анамнезе "открытой операции" в зоне предполагаемой лапароскопической операции;
К - факторы, определяющие дополнительные технические трудности во время операции.

При величине прогностического индекса до 75 баллов проведение сочетанных лапароскопических операций целесообразно, до 100 - возможно, более 100 - опасно.

Способ осуществляется следующим образом.

1. Возраст больного (параметр А), оценивают 1-м баллом при возрасте 55 лет, 2-мя баллами - от 55 до 65 лет, 3-мя баллами при возрасте больных более 65 лет.

2. Тромбоопасность больного (параметр Б) определяют пользуясь шкалой Доманига, при использовании которой учитывают возраст больного (возраст 20-50 лет оценивают 2-мя баллами, 51-90 - 3-мя баллами), половую принадлежность (лиц мужского пола оценивают 1-м баллом, женского 2-мя баллами), тяжесть основного заболевания (легкая тяжесть оценивается 1-м баллом, средняя - 2-мя баллами, тяжелая - 3-мя баллами), вид операции (экстраабдоменальные операции оценивают 1-м баллом, абдоменальные операции - 2-мя баллами, торакоабдоменальные и сосудистые 3-мя баллами), все показатели суммируют и при общем балле более 11 больного считают тромбоопасным.

Параметр Б оценивают 1-м баллом у нетромбоопасных больных, 2-мя баллами у тромбоопасных.

3. Наличие у больных сопутствующей сердечно-сосудистой патологии (параметр В) оценивают 1-м баллом при отсутствии у больных сопутствующей сердечно-сосудистой патологии, 2-мя баллами при наличии сердечно-сосудистой патологии в стадии компенсации, 3-мя баллами - в стадии субкомпенсации.

4. Наличие у больных сопутствующей дыхательной патологии (параметр Г) оценивают 1-м баллом при отсутствии дыхательной патологии, при наличии дыхательной патологии в стадии компенсации параметр оценивали 2-мя баллами, в стадии субкомпенсации - 3-мя баллами.

5. Наличие у больных двух или более видов сопутствующей патологии в стадии компенсации (параметр Д) оценивают 1-м баллом при отсутствии сочетанной сопутствующей патологии, 3-мя баллами при наличии сочетанной сопутствующей патологии.

6. Травматичность операции (параметр Е) оценивают по классификации травматичности лапароскопических операций, 1-м баллом оценивают лапароскопические операции малой травматичностью (например, лапароскопическая холецистэктомия + удаление малой пупочной грыжи и т.д.), 2-мя баллами операции средней травматичности (например, лапароскопическая холецистэктомия + аппендэктомия и т.д.), 3-мя баллами - высокой травматичности (например, лапароскопическая холецистэктомия + селективная проксимальная ваготомия и т.д.).

7. Предполагаемую продолжительность лапароскопической операции (параметр Ж) оценивают 1-м баллом при продолжительности до 20 мин, 2-мя баллами при продолжительности до 135 мин, 3-мя баллами - более 135 мин.

8. Наличие у больного осложненной формы основного заболевания по поводу которого проводится лапароскопическая операция (параметр З) оценивают 3-мя баллами, при отсутствии осложненной формы заболевания - 1-м баллом.

9. Наличие у больного в анамнезе "открытой операции" в зоне предполагаемой лапароскопической операции (параметр И), оценивают 3-мя баллами, при ее отсутствии - 1-м баллом.

10. Факторы, определяющие дополнительные технические трудности во время операции (параметр К), например наличие в анамнезе у больного операций на органах брюшной полости, ожирение 3-4 ст. и т.д., оценивают 2-мя баллами, при отсутствии указанных факторов, параметр оценивают 1-м баллом и по формуле
ПИ - (А + Б + В + Г + В)•(Е + Ж + З + И + К) вычисляют прогностический индекс.

При значении прогностического индекса до 75 баллов, проведение сочетанных лапароскопических операций целесообразно, до 100 - возможно, более 100 - опасно.

Реализация способа демонстрируется следующими клиническими примерами.

Пример 1. Больная Кичиджиева Г.В., 47 лет, поступила в лечебно-диагностический Центр "Здоровье" 10.12.95 г. с диагнозом: xронический калькулезный холецистит в стадии обострения, отключенный желчный пузырь. Хронический панкреатит. Гипертоническая болезнь 2б степени, вторичная миокардиодистрофия с нарушением ритма. Ожирение 3 степени. Субмукозная миома матки.

11.12.95 под общим обезболиванием с применением миорелаксантов выполнена лапароскопия, при которой обнаружен спаечный процесс, распространенный на все этажи брюшной полости. После введения дополнительных троакаров выполнен висцеролиз в правом верхнем этаже брюшной полости, обнаружен склерозированный желчный пузырь с явлениями перехолецистита, с техническими трудностями выполнена лапароскопическая холецистэктомия. Для решения вопроса с расширением объема операции - тотального висцеролиза брюшной полости, рассчитана величина операционного риска - оценены следующие клинические параметры: возраст больной 47 лет (параметр А) оценен 1-м баллом; тромбоопасность больной (параметр Б) определена по шкале Доманига, значение по шкале составило 12 баллов - больная тромбоопасна, параметр оценен 2-мя баллами; наличие у больных сопутствующей сердечно-сосудистой патологии (параметр В) оценено 2-мя баллами в связи с наличием сердечно-сосудистой патологии в стадии компенсации; наличие у больных сопутствующей дыхательной патологии (параметр Г) оценено 1-м баллом в связи с ее отсутствием; (параметр Д) оценен 3-мя баллами в связи с наличием сочетанной сопутствующей патологии; травматичность операции (параметр Е) оценена по классификации 2-мя баллами; предполагаемую продолжительность лапароскопических операций (параметр Ж) оценили 2-мя баллами - продолжительность до 135 мин; наличие у больного осложненной формы основного заболевания, по поводу которого проводится лапароскопическая операция (параметр З), оцененo 3-мя баллами; параметр И оценен 1-м баллом; факторы, определяющие дополнительные технические трудности во время операции (параметр К), оценены 2-мя баллами в связи с наличием у больной тотального спаечного процесс брюшной полости, ожирения 3 степени. По формуле ПИ = (А + Б + В + Г + Д)•(Е + Ж + З + И + К) вычислили прогностический индекс, который составил 90, что указало на возможность выполнения сочетанной операции - произведен тотальный висцеролиз брюшной полости. Послеоперационное течение гладкое. Больная осмотрена через месяц после операции, жалоб не предъявляет.

Пример 2. Больная Ковалева А.И., 62 лет, поступила в лечебно-диагностический Центр "Здоровье" 10.12.95 г. с диагнозом: xронический калькулезный холецистит. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Язва луковицы двенадцатиперстной кишки. Гипертоническая болезнь 2а степени, хроническая ишемическая болезнь сердца.

Для решения вопроса о проведении сочетанной операции - лапароскопической холецистэктомии с заднестволовой ваготомией и передней серомиотомией больная обследована по клиническим параметрам: возраст больной 62 года (параметр А) оценен 2-мя баллами; тромбоопасность больной (параметр Б) определена по шкале Доманига, значение по шкале составило 12 баллов - больная тромбоопасна, параметр оценен 2-мя баллами; наличие у больных сопутствующей сердечно-сосудистой патологии (параметр В) оценено 2-мя баллами в связи с наличием сердечно-сосудистой патологии в стадии компенсации; наличие у больной сопутствующей дыхательной патологии (параметр Г) оценено 1-м баллом в связи с ее отсутствием; (параметр Д) оценен 3-мя баллами в связи с наличием сочетанной сопутствующей патологии; травматичность операции (параметр Е) оценена по классификации 3-мя баллами; предполагаемую продолжительность сочетанной операции (параметр Ж) оценили 3-мя баллами - продолжительность более 135 мин; в связи с отсутствием у больной осложненной формы основного заболевания, по поводу которого проводится лапароскопическая операция (параметр З), оцененo 1-м баллом; параметр И оценили 1-м баллом; факторы, определяющие дополнительные технические трудности во время операции (параметр К), оценены 1-м баллом, пени. По формуле ПИ = (А + Б + В + Г + Д)•(Е + Ж + З + И + К) вычислили прогностический индекс, который составил 100, что указало на возможность выполнения сочетанной операции - лапароскоической холецистэктомии и селективной проксимальной ваготомии. Послеоперационное течение гладкое. Больная осмотрена через месяц после операции, жалоб не предъявляет.

Предлагаемый способ апробирован на 96 больных. Он обеспечивает индивидуальный подход к возможности проведения сочетанной лапароскопической операции, что позволяет уменьшить риск операционных осложнений.

Способ может быть использован в медицине и найдет применение в эндоскопической хирургии. Способ обеспечивает индивидуальный отбор больных для лапароскопических сочетанных операций, уменьшение количества операционных и послеоперационных осложнений. Больного оценивают по клиническим параметрам: возраст больного (параметр А), тромбоопасность больного (параметр Б), которую определяют, пользуясь шкалой Доманига, наличие у больного сопутствующей сердечно-сосудистой патологии (параметр В), наличие у больного сопутствующей дыхательной патологии (параметр Г), наличие у больного двух или более видов сопутствующей патологии в стадии компенсации (параметр Д), травматичность операции (параметр Е), которую оценивают по классификации травматичности лапароскопических операций, предполагаемую продолжительность лапароскопической операции (параметр Ж), наличие у больного осложненной формы основного заболевания, по поводу которого проводится лапароскопическая операция (параметр З), наличие у больного в анамнезе "открытой операции" в зоне предполагаемой лапароскопической операции (параметр И), факторы, определяющие дополнительные технические трудности во время операции (параметр К), затем вычисляют прогностический индекс (ПИ) по формуле
ПИ - (А + Б + В + Г + Д) х (Е + Ж + З + И + К)
и при значении ПИ до 75 баллов проведение сочетанных лапароскопических операций целесообразно, от 75 до 100 - возможно, более 100 - опасно.

Способ определения показаний для проведения сочетанных лапароскопических операций путем предварительного обследования больного на наличие сопутствующей патологии, отличающийся тем, что вычисляют прогностический индекс (ПИ) на основании показателей, которые оценивают в условных баллах от 1 до 3 в зависимости от тяжести патологии или степени ее проявления, а именно возраста больного (параметр А), тромбоопасности больного (параметр Б, определяемый по шкале Доманига), наличия у больного сопутствующей сердечно-сосудистой патологии (параметр В), наличия у больного сопутствующей дыхательной патологии (параметр Г), наличия у больного двух или более видов сопутствующей патологии в стадии компенсации (параметр Д), травматичности операции (параметр Е), оценивающейся по классификации травматичности лапароскопических операций, предполагаемой продолжительности лапароскопической операции (параметр Ж), наличия у больного осложненной формы основного заболевания, по поводу которого проводится лапароскопическая операция (параметр З), наличия у больного в анамнезе "открытой операции" в зоне предполагаемой лапароскопической операции (параметр И), факторов, определяющих дополнительные технические трудности во время операции (параметр К), и по формуле
ПИ = (А + Б + В + Г + Д) • (Е + Ж + З + И + К),
вычисляют прогностический индекс, при значении прогностического индекса до 75 баллов проведение сочетанных лапароскопических операций целесообразно, от 75 до 100 баллов - возможно, более 100 - опасно.