СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ УРОВНЯ КИШЕЧНОГО СВИЩА ПРИ ПЕРИТОНИТЕ Российский патент 1999 года по МПК A61B17/00 A61B5/107 

Изобретение относится к медицине, в частности к абдоминальной хирургии и может быть использовано для определения уровня кишечного свища при остром разлитом гнойном перитоните.

Известен способ определения уровня кишечного свища, включающий применения пластмассового шарика диаметром 5-7 мм с отверстием в центре, привязанного к капроновой нити длиной 2,5-3 м, после проглатывания пациентом шарика через некоторое время спустя последний выходит через свищ, что соответствует уровню свища от уровня губ, путем вычитания длины пищевода, желудка и 12-перстной кишки определяется длина тонкой кишки до свища /В.М. Тимербулатов Способ диагностики кишечного свища //Клин. хирургия. - 1992. - N 8. С. 63/.

Однако эта процедура небезопасна и во время ее проведения требуется постоянное наблюдение за тяжелобольным, особенно при выраженной дыхательной недостаточности. Данная процедура может не дать желаемого результата при парезе пищеварительного тракта, часто наблюдаемого у больных с разлитым гнойным перитонитом с кишечными свищами. Нами предлагается простая, доступная, не причиняющая дополнительных неудобств больному и медперсоналу, методика определения длины тонкой кишки до свища.

Целью изобретения является упрощение определения уровня кишечного свища и выбор рационального хирургического лечения.

При экспериментальном перитоните с кишечными свищами на 27 беспородных собаках нами установлена четкая зависимость уровня кишечного свища от количества и характера суточных потерь химуса из тонкокишечного свища. У 10 собак с высокими кишечными свищами /в 1,0-1,8 м от начального отдела тонкой кишки/ суточная потеря химуса из свища составила 2-3 л. После приема пищи у собак химус из свища начинает появляться через 20-25 мин. При этом химус характеризовался как пенящаяся жидкость с примесью малоизмененной пищи и желчи. У 17 собак со свищами на уровне подвздошной кишки /в 1,8-4 м от начального отдела тонкой кишки/ суточная потеря химуса из свища составила 0,6-2,0 л. После приема пищи у лабораторных животных химус из свища начинает появляться через 1-4 часа. У них химус характеризовался как жидкость желтоватого цвета без пищи и желчи. После операции истощение животных наступало в более поздние сроки наблюдения.

В клиническом разделе работы наблюдались 467 больных с кишечными свищами на фоне острого разлитого гнойного перитонита. Зависимость суточной потери химуса из свища от уровня кишечного свища отражается в таблице.

Уровень свища в зависимость от количества и характера суточной потери химуса из свища.

Нами установлено, что предельно допустимым расстоянием от начального отдела тощей кишки до функционирующего свища подвздошной кишки является 2 ± 0,2 м. При такой длине функционирующей тонкой кишки масса тела больных, по сравнению с первоначальным показателем, постепенно снижается на 20-35% и ее постоянство поддерживается за счет принимаемой пищи.

Способ определения уровня кишечного свища при перитоните определяется следующим образом. У больного из тонкокишечного свища в стеклянную посуду с делением собирают суточное количество химуса. Затем высчитывают суточное количество выделенного из свища химуса, определяют его цвет, запах и начало появления химуса из свища после приема пищи. При суточном количестве химуса от 2 до 4 литров, появлении его из свища после приема пищи в пределах от 2 до 25 минут, наличии в нем остатков пищи, желчи, слизи говорит о возникновении высокого свища пищеварительного тракта на фоне острого разлитого гнойного перитонита. Это обстоятельство требует экстренного закрытия высокого кишечного свища. В то же время при выделении суточного количества химуса из свища от 0,6 до 2 литров и появлении его из свища после приема пищи в пределах от 1 до 4 часов, имеющего желтоватый цвет, без пищи и желчи говорит о свище на уровне подвздошной кишки на фоне острого разлитого гнойного перитонита. При этом требуется экстренное формирование искусственного свища на уровне подвздошной кишки.

Клинический пример 1. Б-ная З., 26 лет /ист. бол. N 102408/ в противосептический центр поступила в тяжелом состоянии. Больная два года назад перенесла кесарево сечение. Диагноз: инородное тело брюшной полости, высокая тонкокишечная непроходимость, некроз тощей кишки, множественные перфорации тощей кишки, острый разлитой гнойный перитонит. При лапоротомии удалено инородное тело /марлевая салфетка/, вскрыты межкишечные абсцессы, проведена резекция 110 см тонкой кишки с формированием в правой подвздошной области раздельного двуствольного свища подвздошной кишки, санация и дренирование брюшной полости, наложена открытая лапаростома. Послеоперационное течение тяжелое, на 5-е сутки в рану открылся кишечный свищ. За сутки из свища отходило 3 л пенящейся жидкости с примесью малоизмененной пищи и желчи пресного запаха. После приема пищи из свища химус появлялся через 20 минут. Все это говорит о возникновении высокого свища тощей кишки, требующего экстренного закрытия. Назначение сухоядения не позволило уменьшить потери химуса из кишечного свища. Во время повторной экстренной операции обнаружены множественные внутренние свищи тощей кишки и значительное количество гнойного выпота в брюшной полости с примесью химуса. После резекции 15 см тощей кишки, несущей свищи, его приводящий отдел анастомозирован в бок отводящей петли, а ее концевая часть выведена на переднюю брюшную стенку в виде лечебнодекомпрессионного У-образного свища тощей кишки. Свищ на уровне подвздошной кишки, сформированный в правой подвздошной области во время предыдущей операции оставлен без изменений. При следующей плановой релапаротомии проведена санация и дренирование брюшной полости. Постепенно состояние больной улучшилось. За сутки из свища тонкой кишки отходило 80 мл, из свища подвздошной кишки - 1,6 л химуса. У пациентки масса тела, по сравнению с первоначальным показателем, уменьшилась на 34%. Выписана домой с рекомендациями.

После повторной госпитализации /ист. бол. N 106525/ через два месяца по поводу сформированных тонкокишечных свищей под наркозом выполнено их внутрибрюшинное закрытие. Послеоперационное течение гладкое, быстро начала восстанавливаться масса тела. Швы сняты на 12-е сутки после операции. По выздоровлении выписана домой. Осмотрена через 4 мес. Жалоб нет, работает в аптеке фармацевтом.

Таким образом, при возникновении высокого кишечного свища на фоне некупированного перитонита необходима экстренная операция, сопровождаемая закрытием этого свища, и формированием лечебно-декомпрессионного У-образного свища тощей кишки. Это ведет к значительному уменьшению интоксикации организма, среднесуточной потери химуса из свища и сохранению должного качества жизни.

Клинический пример 2. Б-ная Л., 50 лет /ист. бол. N 111179/ в противосептический центр поступила в тяжелом состоянии. Диагноз: острый гангренозно-перфоративный аппендицит, острый разлитой гнойный перитонит. Ранее произведена лапаротомия, ампутация матки с придатками, аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости. По поводу прогрессирования перитонита под наркозом была выполнена релапаротомия, ушивание свища слепой кишки, вскрытие абсцессов брюшной полости, двуствольная илеостомия, лапаростомия, санация и дренирование брюшной полости. Послеоперационное течение тяжелое, на 5-е сутки через рану появился химус. После приема пищи химус из раны появлялся через 80 мин. При этом химус представлял собой как прозрачное, желтоватого цвета отделяемое с пресным запахом. Это свидетельствует о возникновении тонкокишечного свища на расстоянии в 2 ± 0,2 м от связки Трейтца и требует экстренное формирование искусственного свища на уровне подвздошной кишки. По экстренным показаниям произведена релапаротамия, вскрытие множественных абсцессов брюшной полости, реилеостомия с применением аллопланта на расстоянии 2 м от связки Трейтца, санация и дренирование брюшной полости, лапаростомия. Постепенное улучшение состояния. Лапаростомическая рана закрыта путем наложения вторичных швов. У пациентки масса тела, по сравнению с первоначальным показателем, уменьшилась на 28%.

Повторная госпитализация в противосептический центр через два мес. /ист. бол. N 102010/. Диагноз: сформированный свищ подвздошной кишки. Суточные потери химуса из свища составило 1,6 л. Масса тела больной равнялась 41 кг. После предоперационного обследования произведено внутрибрюшинное закрытие кишечного свища путем резекции 12 см подздошной кишки, несущей свищ с аллоплантом и наложением межкишечного анастомоза по типу конец в конец. Послеоперационное течение гладкое. Швы сняты на 14-е сутки в после операции. Масса тела перед выпиской домой составила 45 кг. Осмотрена через 6 мес. Жалоб нет, работает преподавателем в педагогическом институте. Масса тела пациентки достигла 59 кг.

Следовательно, при возникновении низкого тонкокишечного свища на фоне перитонита необходимо экстренное оперативное вмешательство, когда обнаруженный кишечный свищ на уровне подвздошной кишки переводится в искусственный. В послеоперационном периоде достигается быстрая детоксикация организма за счет эвакуации из пищеварительного тракта застойного кишечного содержимого через искусственный свищ и сохраняется должное качество жизни.

Применение данной методики позволяет определить уровень кишечного свища не нанося больному дополнительной травмы, благодаря чему упрощается диагностика уровня свища и возрастает ее безопасность. Правильное определение высоких кишечных свищей и свищей на уровне подвздошной кишки у больных острым разлитым гнойным перитонитом ведет к выработке рациональной хирургической тактики этого заболевания, что позволяет снизить летальность.

Способ может быть использован в медицине, в частности в абдоминальной хирургии, и может быть использован для определения уровня кишечного свища при остром разлитом гнойном перитоните. У больного из тонкокишечного свища в стеклянную посуду с делением собирают суточное количество химуса. Затем высчитывают суточное количество выделенного из свища химуса, определяют цвет, запах и начало появления химуса из свища после приема пищи. При суточном количестве химуса от 2 до 4 л, появлении его из свища после приема пищи в пределах от 2 до 25 мин, наличии в нем остатков пищи, желчи, слизи говорят о возникновении высокого свища пищеварительного тракта на фоне острого разлитого гнойного перитонита. Это обстоятельство требует экстренного закрытия высокого кишечного свища. В то же время при выделении суточного количества химуса из свища от 0,6 до 2,0 л и появлении его из свища после приема пищи в пределах от 1 до 4 ч, имеющего желтоватый цвет, без пищи и желчи говорят о свище на уровне подвздошной кишки на фоне острого разлитого гнойного перитонита. При этом требуется экстренное формирование искусственного свища на уровне подвздошной кишки. Способ более прост, позволяет выбрать рациональное хирургическое лечение, определить уровень кишечного свинца, не нанося больному дополнительной травмы. 1 табл.

Способ определения уровня кишечного свища при перитоните, включающий измерение длины тонкой кишки до свища, отличающийся тем, что определяют среднее суточное количество выделенного химуса из свища, его цвет, запах и начало появления химуса из свища после приема пищи, и при суточном количестве химуса от 2 до 4 л, появлении его из свища после приема пищи в пределах от 2 до 25 мин, наличии в нем остатков пищи, желчи, слизи говорят о возникновении высокого свища пищеварительного тракта на фоне острого разлитого гнойного перитонита, требующего экстренного закрытия высокого кишечного свища, а при выделении суточного химуса из свища от 0,6 до 2 л и появлении его из свища после приема пищи в пределах от 1 до 4 ч, имеющего желтоватый цвет, без пищи и желчи говорят о свище на уровне подвздошной кишки на фоне острого разлитого гнойного перитонита, требующего экстренного формирования искусственного свища на уровне подвздошной кишки.