СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ПОЧЕЧНОГО РЕЗЕРВА Российский патент 1999 года по МПК G01N33/68 G01N33/74 

Изобретение относится к медицине, в частности к нефрологии.

В клинической нефрологии для выявления нарушения функции почек широко применяются функциональные нагрузочные пробы. К ним относятся водная депривация (18-, 24- и 36-часовая), водная нагрузка (22 мл на кг массы тела), субмаксимальный велоэргометрический тест, комбинированные водноэргометрический тест в сочетании с нероральным приемом циметидина, а также определение функционального почечного резерва путем использования белковою нагрузки.

Однако, у больных с хроническим гломерулонефритом при отсутствии хронической почечной недостаточности перечисленные функциональные пробы не всегда способны выявлять функциональные нарушения. Это связано с достаточно высокими компенсаторными возможностями почек даже при наличии их патологии.

Известный способ велоэргометрии для выявления начальных стадий хронической почечной недостаточности, выбранный в качестве одного из аналогов, заключается в комплексной оценке функционального состояния и резервных возможностей основных жизнеобеспечивающих систем организма (кровообращения, дыхания, парциальных функций почек)/Арьев А.Л., 1987/. Исследование проводится на любой марке велоэргометра до достижения больными субмаксимальной частоты сердечных сокращений. Тест начинают с нагрузок в 30-60 Вт. Ступенчатое возрастание нагрузки на 30 Вт производится через каждую минуту.

Показатели концентрационной, осморегулирующей и ионовыделительной способности почек исследуются до нагрузки и в течение 3 часов после нагрузки. Сбор мочи производится путем произвольного мочеиспускания. Больные находятся в условиях обычного двигательного режима и низкобелковой диеты. Забор венозной крови осуществляется до и сразу после велоэргометрии. Обязательным является измерение АД - до начала исследования, в течение всего исследования, после проведения последней ступени нагрузки и мониторный ЭКГ-контроль в течение 5 - 7 минут после прекращения пробы.

Характер и степень функциональных нарушений, выявляемых при велоэргометрии, обусловлены клинико-морфологическим вариантом хронического гломерулонефрита.

Самим автором описываемого теста признается его малая информативность, либо сложность интерпретации полученных результатов при исследовании осморегулирующей способности почек. Более информативным является исследование кислото-выделительной способности почек. Велоэргометрический тест в ряде случаев способен выявлять нарушения кислотовыделительной способности почек, что позволяет диагностировать раннюю "скрытую" стадию хронической почечной недостаточности.

Способ определения функционального почечного резерва посредством предъявления белковой нагрузки, выбранный в качестве прототипа, известен с 1951 года, когда Addis Т. впервые констатировал повышение скорости клубочковой фильтрации вследствие употребления высокобелковых диет. Однако использование белка в качестве нагрузочной пробы впервые вошло в практику лишь в 1983 году (Bosh J. P.). Bosh J.P. впервые и предложил название "определение почечного функционального резерва". Настоящий метод до настоящего времени широко применяется в нефрологической и терапевтической практике с целью раннего выявления нарушений функции почек или "скрытой" стадии почечной недостаточности. Суть метода заключается в пероральном или парентеральном применении белка, либо аминокислот с последующим сравнением нестимулированной скорости клубочковой фильтрации (или клиренса креатинина) со стимулированной белком. Адекватным считается повышение клиренса креатинина на 30-50% по сравнению с базальными значениями.

Однако, определяя функциональный почечный резерв посредством белковой нагрузки на основании оценки стимулированной и нестимулированной скорости клубочковой фильтрации по клиренсу креатинина не учитывается погрешность метода связанная с наличием секреции креатинина в канальцах. Наличие секреции креатинина в канальцах завышает показатель скорости клубочковой фильтрации, а следовательно, и функция почек также завышается.

Способ определения клубочковой фильтрации, либо клиренса креатинина на фоне перорального или парентерального использования циметидина (H₂ гистаминоблокатор), выбранный в качестве второго аналога, известен с 1981 г., когда вначале в эксперименте на крысах Мс Kinny T.D., Myers P., Speeg K.V. исследовали фармакокинетику, фармакодинамику циметидина и секрецию циметидина канальцами почки, а затем Dutt М.К., Moody P., Nortlifield Т.С. впервые использовали принцип подавления канальцевой секреции циметидином для объективизации определения клиренса, креатинина в клинической нефрологии. Однако данный способ определения клиренса креатинина на фоне подавления секреции креатинина в канальцах почки посредством циметидина использовался лишь в стандартных условиях выполнения пробы Реберга-Тареева.

Цель изобретения - определение ранней диагностики скрытых стадий хронической почечной недостаточности у больных с диффузной патологией почек с помощью белково-эргометрического нагрузочного теста в сочетании с пероральным приемом циметидина.

Способ выполняют следующим образом. Исследование проводят в условиях обычного двигательного режима. Исследование начинают с 5.00 утра, после опорожнения мочевого пузыря собирается трехчасовая порция мочи (с 5.00 до 8.00) и осуществляется забор венозной крови. После чего в 8.00 больные получают вываренную говядину из расчета 1 г на кг массы тела больного, а затем в 9.30 peros принимают 300 мг циметидина.

В 11.30, на пике действия циметидина, выполняют велоэргометрический тест до достижения субмаксимальной частоты сердечных сокращений.

В 11.40- 12.00 собирается ≈4- часовая порция мочи.

В пробах мочи измеряют объем для расчета минутного диуреза (Vs). В пробах мочи и крови исследуют концентрацию креатинина и производят расчет клиренса креатинина (Ccr) или скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Значение клиренсового показателя приводится к стандартной поверхности тела (1,73 м²).

Предлагаемый способ разработан и апробирован в клинике терапии N 1 СПб МАПО и терапевтической клинике СПб НИИЭТИН. Способ применен у 63 больных с верифицированным диагнозом гломерулонефрита, у которых по данным стандартного клинико-функционального обследования данных за нарушения функции почек получено не было.

Таким образом, представляемый тест придает новое свойство, заключающееся в выявлении у больных хроническим гломерулонефритом ранних "скрытых" стадий хронической почечной недостаточности.

Пример 1. Больной А. , 21 года, с верифицированным диагнозом мезангиальнопролиферативного гломерулонефрита в стадии ремиссии с вторичной пограничной артериальной гипертензией, сохранной функцией почек. При рутинных общеклинических и клинико-функциональных методах исследования данных за нарушение функции почек не получено. Так же как и при предъявлении изолированной белковой нагрузки.

На фоне белково-эргометрического теста в сочетании с пероральным приемом циметидина выявлены парадоксальное снижение показателя клиренса креатинина по сравнению с базальными значениями (исходное базальное значение Ccr - 91,1 мл/мин, после нагрузочного теста - 81,9 мл/мин).

Таким образом, у больного отсутствовало должное нарастание показателя Ccr на фоне белково-эргометрического теста в сочетании с пероральным приемом циметидина, что свидетельствует о снижении функционального почечного резерва.

Пример 2. Б-ой М., 16 лет, с верифицированным диагнозом мезангиальнопролиферативного гломерулонефрита в стадии ремиссии, с изолированным мочевых синдромом, сохранной функцией почек. При рутинных клинических и клинико-функциональных методах исследования данных за нарушение функции поек не получено, также как и при предъявлении изолированной белковой нагрузки.

На фоне белково-эргометрического теста в сочетании с пероральным приемом циметидина выявлено парадоксальное снижение показателя Ccr по сравнению с базальными значениями (исходное базальное значение Ccr - 106,85 мл/мин, после нагрузочного теста - 98,7 мл/мин).

Таким образом, у больного на фоне нагрузочного теста не произошло ожидаемого повышения показателя клиренса креатинина, что свидетельствует снижении функционального почечного резерва.

Предлагаемый способ определения функционального почечного резерва у больных с диффузной патологией почек является более чувствительным по сравнению с известными, что повышает точность и надежность ранней диагностики хронической почечной недостаточности, что придает заявляемому способу новое свойство. Белково-эргометрический тест в сочетании с пероральным приемом циметидина позволяет выявить снижение функционального почечного резерва в более ранние сроки, чем при отдельно взятых белковой нагрузке и велоэргометрическом тесте, а также позволяет нивелировать погрешность метода определения клиренса креатинина путем подавления клиренса креатинина в канальцах.

Клинические испытания способа показали целесообразность его применения в терапевтической и нефрологической клинике. Он может быть полезен ив практике медико-социальной экспертизы, т. к. раннее выявление почечных дисфункций способствует адекватному определению прогнозами вынесению обоснованного экспертного заключения и правильной оценке трудоспособности больных хроническим гломерулонефритом.

Источники информации
1. Арьев А. Л. Возможности использования субмаксимального нагрузочного теста для оценки функционального состояния почек в практике ВТЭ. Организационно-методические вопросы социально-трудовой реабилитации инвалидов. Сб. науч. тр. -Л.: 1987, с.45-50.

2. Bosch J.P., Saccagi A., Lauer A. et al. Renal functional reserve in humans. Effect of protein intake on glomerular rate// Am. J. Med., 1983, v. 75, p. 943 - 950 (прототип).

3. Dutt M. K., Moody P., Northfield T.C. Effect of cimetidine on renal function in man //Br. H. Clin. Pharmacol,1981, v. l2, p. 47-50 (аналог).

Способ может быть использован в медицине, а именно в нефрологии. У больных с хроническим гломерулонефритом определяют функциональный почечный резерв посредством белковой нагрузки на основании оценки стимулированной и нестимулированной скорости клубочковой фильтрации по клиренсу креатинина. Исследование проводят в условиях обычного двигательного режима. Выполняют комбинированный функциональный белковый нагрузочный тест в сочетании с проведением субмаксимальной нагрузки на велоэргометре и пероральным приемом циметидина, исследуют концентрацию креатинина в пробах мочи и крови, производят расчет клиренса креатинина (Сcr) и в случае отсутствия нарастания показателя Сcr по сравнению с базальным значением диагностируют снижение функционального почечного резерва. Способ позволяет определить раннюю диагностику скрытых стадий хронической почечной недостаточности у больных с диффузной патологией почек с помощью белково-эргометрического нагрузочного теста в сочетании с пероральным приемом циметидина.

Способ диагностики функционального почечного резерва, включающий белковую или аминокислотную нагрузочную пробу и оценку скорости клубочковой фильтрации, отличающийся тем, что выполняют комбинированный функциональный белковый нагрузочный тест в сочетании с проведением субмаксимальной нагрузки на велоэргометре и пероральным приемом циметидина, исследуют концентрацию креатинина в пробах мочи и крови, производят расчет клиренса креатинина (Cсr) и в случае отсутствия нарастания показателя Cсr по сравнению с базальным значением диагностируют снижение функционального почечного резерва.