СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ОБТУРАЦИОННОГО ХОЛЕЦИСТИТА Российский патент 2000 года по МПК A61B17/00 A61N5/67 

Изобретение относится к области медицины, а именно хирургии, и применяется при лечении острого обтурационного холецистита у больных с низкой толерантностью к радикальной операции - высоким риском оперативного вмешательства и высоким анестезиологическим риском.

Известен способ лечения воспалительных заболеваний желчевыводящих путей, заключающийся в том, что через дренаж, установленный в холедох во время оперативного вмешательства, в послеоперационном периоде вводится световод лазеротерапевтической установки и проводится эндобилиарное облучение (Мокеев А. Ф. Применение лазера при лечении непроходимости желчевыводящих путей доброкачественного генеза - в журнале "Вестник хирургии", -1986, -N 11, -с. 11-15).

Однако данный способ не обладает достаточной эффективностью, т.к. желчь, находящаяся в просвете желчевыводящих путей при холангите, поглощает и рассеивает значительную часть лазерного излучения частицами пигментной взвеси, детрита и хлопьями фибрина.

Известен способ лечения острого обтурационного холецистита, включающий пункцию желчного пузыря чрескожно чреспеченочно под контролем ультразвукового сканирования, опорожнение желчного пузыря и введение в его полость антибиотиков в высокой концентрации (см. Крылов Н.В., Вязицкий П.О., Селезнев Ю.К. и др. Контролируемая декомпрессия желчного пузыря при остром холецистите - в журнале "Хирургия", -1986, -N 2, -с. 60-64). Выполнение чреспеченочной пункции обосновывалось необходимостью восстановления герметизма полости желчного пузыря, достигаемого за счет обтурации пункционного канала тканью печени. Антибиотик вводился с целью подавления патогенной микрофлоры в полости желчного пузыря.

Однако известный способ, взятый в качестве прототипа, при наличии выраженных воспалительно-деструктивных изменений в стенке желчного пузыря, обусловливающих хрупкость тканей в области ложа желчного пузыря, имеет недостатки, заключающиеся в том, что при продвижении иглы может произойти отслоение стенки желчного пузыря от его ложа с образованием гематом и абсцессов. Кроме того, при чреспеченочном доступе невозможно достичь иглой области кармана Гартмана, где копится наибольшее количество детрита и обеспечить тем самым полноту санации полости желчного пузыря без извлечения иглы или дополнительной травмы паренхимы печени. Таким образом, в полости желчного пузыря остаются зоны, где санация оказывается затруднена, а использование в качестве санирующего агента раствора антибиотиков в ряде случаев оказывается неэффективным при резистентности к нему микрофлоры или неприменимым в случае непереносимости антибиотика пациентом
Сущность заявленного изобретения заключается в том, что согласно способу лечения острого обтурационного холецистита, включающему пункцию желчного пузыря под контролем ультразвукового сканирования и санацию его полости через пункционную иглу, введение пункционной иглы осуществляют по траектории, проходящей через место перехода капсулы печени в серозный покров дна желчного пузыря, в качестве санирующего агента используют 0,8% раствор NaClO, иглу продвигают к области шейки желчного пузыря, меняя направление иглы и контролируя ее положение ультразвуковым сканированием на протяжении всей санации, а после достижения оптически прозрачной среды в просвете желчного пузыря проводят лазерное облучение его полости через монофильный световод, введенный через ту же пункционную иглу, используя раствор NaClO в качестве светопроводящей и светорассеивающей среды.

Применение заявленного способа значительно повышает эффективность консервативного лечения, позволяя отказаться от экстренных или срочных оперативных вмешательств у больных с низкой толерантностью к последним и выполнять отсроченные или плановые вмешательства.

В заявляемом способе применен доступ через место перехода капсулы печени в серозный покров дна желчного пузыря. При остром холецистите стенка желчного пузыря утолщена, пропитана фибринозным экссудатом, поэтому при опорожненном и одновременно отключенном от билиарного дерева желчном пузыре такая стенка обеспечивает надежную обтурацию пункционного канала после извлечения иглы и исключает подтекание желчи в брюшную полость. Лучшей обтурации канала способствует и его тангенциальное по отношению к стенке желчного пузыря направление (см. фиг. 1). При таком доступе возможно изменение положения иглы в ходе манипуляции без риска травмы паренхимы печени или отслоения стенки желчного пузыря от ложа, что позволяет добиться более полной санации обычно труднодоступных при других методиках областей желчного пузыря.

Использование в качестве санирующего агента раствора NaClO в концентрации 0,8% позволяет эффективно бороться с любой микрофлорой, в т.ч. анаэробной, т.к. этот антисептик является мощным окислителем. Кроме того, в отличие от других окисляющих антисептиков, содержащих перекисные соединения, при взаимодействии с гноем и детритом в растворе NaClO не образуются микропузырьки газа, препятствующие ультразвуковому наблюдению за ходом манипуляции, что позволяет контролировать процесс санации полости желчного пузыря на протяжении всей манипуляции.

Возможность изменять направление иглы в полости желчного пузыря и продвигать ее к области шейки позволяет достичь и механического очищения стенок желчного пузыря за счет смывания детрита струей поступающего под давлением из среза иглы антисептика.

Таким образом, при использовании указанных доступа и антисептика возможно добиться значительно большей полноты санации полости желчного пузыря, добиться очищения поверхности слизистой желчного пузыря и оптической однородности и прозрачности содержимого желчного пузыря, т.е. создать условия для выполнения лазерного облучения его полости. По достижении оптической прозрачности содержимого желчного пузыря в его полости оставляют 20 - 30 мл раствора антисептика, который используют в качестве светопроводящей среды. Отсутствие на поверхности слизистой налета детрита позволяет снизить поглощение и потери энергии лазерного излучения. Кроме того, лазерное излучение, помимо своего фотобиологического действия, запускает ряд фотохимических реакций, в целом усиливающих антибактериальную активность раствора NaClO.

Возможность продвижения иглы под контролем ультразвукового сканирования к области шейки желчного пузыря позволяет облучать зону обтурации и, через стенку желчного пузыря, прилегающие к ней ткани, сосудистые и протоковые структуры, что приводит к снижению в этой зоне отека, улучшению микроциркуляции в стенке желчного пузыря, пузырного протока, окружающих их клетчаточных пространств, что способствует как более быстрому восстановлению проходимости пузырного протока, так и усиливает эффект собственно декомпрессии.

Способ осуществляют следующим образом. Предварительно выполняют ультразвуковое исследование желчного пузыря и окружающих тканей, при котором оценивают анатомические особенности расположения желчного пузыря, оценивают выраженность воспалительно-деструктивных изменений в его стенке, изменения в органах и тканях, смежных с желчным пузырем.

Условием выполнения пункции желчного пузыря является утолщение в результате воспалительного отека его стенки более 0,6 см, отсутствие признаков наличия жидкости в подпеченочном пространстве и признаков перитонита, отсутствие желчной гипертензии, оцениваемое по диаметру холедоха менее 0,8 см. Наличие обтурационного холецистита подтверждается нахождением в просвете желчного пузыря конкрементов, его увеличением, напряжением, болезненностью в его проекции, наличием признаков интоксикации, утолщением его стенки.

Затем под контролем ультразвукового сканирования производится чрескожная пункция желчного пузыря иглой диаметром 1,0 - 1,3 мм через место перехода капсулы печени в брюшинный покров дна желчного пузыря. Длина иглы должна позволять достигать ее острием области кармана Гартмана желчного пузыря из точки пункции.

После попадания иглы в полость желчного пузыря производится аспирация через просвет иглы его содержимого. При этом по мере опорожнения желчного пузыря иглу под контролем ультразвукового сканирования продвигают, изменяя взаимное расположение иглы и датчика, к местам скопления детрита.

После возможно более полного опорожнения желчного пузыря выполняют санацию его полости раствором NaClO 0,8% также под контролем ультразвукового сканирования. Нагнетание и удаление санирующего раствора осуществляют через просвет пункционной иглы, положение которой по мере санации изменяют для более полного удаления детрита из области шейки и кармана Гартмана желчного пузыря. При этом струя поступающего под давлением раствора антисептика способствует механическому удалению со стенок желчного пузыря налета фибрина, пигментной взвеси и слизи, а окислительные свойства раствора NaClO способствуют эффективной санации и уничтожению патогенной флоры. Санация производится до достижения оптически прозрачной среды в просвете желчного пузыря, что контролируется по характеру поступающего из иглы аспирата и по исчезновению скоплений гиперэхогенной взвеси по данным ультразвукового сканирования.

Изменяя положение иглы, ее рабочий срез перемещают в область шейки желчного пузыря, аспирируют содержащийся в полости желчного пузыря раствор NaClO так, чтобы в просвете его осталось 20-30 мл. Затем через просвет пункционной иглы к области шейки желчного пузыря подводят монофильный световод, подключенный к лазерному излучателю малой мощности. Выполняют облучение полости желчного пузыря в течение 5-10 минут в зависимости от мощности и длины волны излучения.

После этого световод извлекают вместе с иглой. При отсутствии отрицательной динамики процедура выполняется однократно, при повторном приступе - до 3-х раз.

Пример 1. Больная Е., 77 лет, поступила в дежурную хирургическую клинику с диагнозом: желчно-каменная болезнь, острый калькулезный холецистит, атеросклеротический церебросклероз, ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь, недостаточность кровообращения 2A.

При поступлении состояние средней тяжести, субфебрильная температура, выражены признаки интоксикации, симптомов раздражения брюшины нет.

Из лабораторных данных: высокий лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

При поступлении на ультразвуковом исследовании желчный пузырь размером 12,6х4,3 см, увеличен, напряжен, стенка неравномерно утолщена, слоистая, до 0,8 см толщиной. В области ложа лоцируется анэхогенное неправильной формы образование, подозрительное на абсцесс, размером до 1,2х0,7 см, с нечетким контуром. В просвете желчного пузыря - более 5-ти конкрементов диаметром 0,5 - 0,9 см, расположенных в области кармана Гартмана, с четкой акустической тенью. Там же - уровень гиперэхогенной взвеси. Холедох до 0,8 см диаметром, расширен незначительно. Заключение: желчно-каменная болезнь, острый обтурационный калькулезный холецистит. Формирующийся абсцесс области ложа желчного пузыря.

Назначена инфузионная терапия, спазмолитики, холинолитики, анальгетики, антибиотики, сердечные гликозиды, гипотензивные средства. В течение 12 часов приступ не купирован, сохраняются боли, пальпируется дно желчного пузыря, нарастает интоксикация, симптомов раздражения брюшины нет. Через 12 часов после поступления под местной анестезией под контролем ультразвукового сканирования выполнена чрескожная пункция желчного пузыря по траектории, проходящей через место перехода капсулы печени в серозный покров дна желчного пузыря иглой диаметром 1,2 мм. Удалено до 130 мл вязкой гнойной желчи с пигментной взвесью. По мере опрожнения желчного пузыря игла продвинута к области кармана Гартмана, для чего увеличен угол наклона иглы относительно датчика ультразвукового сканера. Из области кармана Гартмана дополнительно удалено 35 мл густой гнойной желчи с замазкообразной пигментной взвесью. Выполнена санация раствором NaClO 0,8%, для чего раствор антисептика нагнетали через пункционную иглу в просвет желчного пузыря порциями по 25-50 мл и затем аспирировали через ту же иглу с помощью шприца. При этом выполнялся ультразвуковой контроль за положением острия иглы в просвете желчного пузыря. При поступлении санирующего раствора в просвет желчного пузыря при ультразвуковом сканировании отмечается кратковременное появление интенсивной неоднородности содержимого, связанное с перемешиванием санирующего раствора с детритом и гноем.

Использовано 270 мл санирующего раствора до получения прозрачного аспирата, после чего из полости желчного пузыря удалено 80 мл содержимого так, что в просвете желчного пузыря осталось около 30-40 мл санирующего раствора (поперечник желчного пузыря уменьшился до 2,4 см); пункционная игла продвинута в область шейки желчного пузыря, через ее просвет проведен кварцевый монофильный световод диаметром 0,6 мм, подключенный к лазеротерапевтической установке на базе гелий-неонового лазера ЛГ- 75 с мощностью на торце световода 5,0 мВт. Выполнено облучение полости желчного пузыря с экспозицией 8 мин, после чего световод извлечен вместе с иглой.

Непосредственно после выполнения манипуляций боли значительно уменьшились. Диспептические явления купированы через 16 часов. Нормализация температуры произошла через 24 часа. Нормализация показателей лейкоформулы достигнута через 2 суток.

При ультразвуковом исследовании на 7-е сутки желчный пузырь размером 7,4х3,1 см, не увеличен, атоничен, деформирован в области дна и у шейки, стенка неравномерной толщины до 0,6 см, утолщена преимущественно в области ложа желчного пузыря, гомогенная, резко повышенной эхогенности. В просвете желчного пузыря - однородное жидкостное содержимое и несколько конкрементов с четкой акустической тенью диаметром до 0,9 см, расположенных в области тела желчного пузыря.

Больная выписана на амбулаторное лечение на 7-е сутки.

Пример 2. Больной Н., 72 лет, поступил в дежурную хирургическую клинику с диагнозом: желчно-каменная болезнь, острый калькулезный холецистит. Сопутствующая патология представлена атеросклеротическим коронарокардиосклерозом, ишемической болезнью сердца, обструктивным хроническим бронхитом, эмфиземой легких, дыхательной недосточностью, распространенным остеохондрозом с корешковым синдромом; 6 месяцев назад перенес операцию по поводу аденомы предстательной железы, функционирующая цистостома.

При поступлении состояние тяжелое, выраженная интоксикация, признаки дегидратации; из лабораторных данных - высокий лейкоцитоз со сдвигом лекоцитарной формулы влево, повышение уровня билирубина, трансаминаз и остаточного азота крови.

При ультразвуковом исследовании желчный пузырь размером 10,9х5,7 см, увеличен, напряжен, стенка его резко утолщена до 1,1 см, слоистая, в просвете желчного пузыря - одиночный конкремент, вклиненный в шейку, диаметром 1,9 см (см. фиг. 2).

Признаков наличия жидкости в подпеченочном и околопузырном пространстве не найдено. Холедох не расширен, диаметром 0,6 см. Заключение: ЖКБ, острый калькулезный холецистит.

Назначены спазмолитики, инфузионная терапия, антибиотики, холинолитики, анальгетики. Через 4 часа после поступления больного ему выполнена под местной анестезией и ультразвуковым контролем пункция желчного пузыря иглой диаметром 1,2 мм по траектории, проходящей через место перехода капсулы печени в серозный покров дна желчного пузыря. После попадания иглы в полость желчного пузыря, из последней удалено 120 мл желчи, смешанной с гнойно-геморрагическим экссудатом. Начата санация полости желчного пузыря раствором NaClO 0,8%: санирующий раствор вводился порциями по 40 мл через пункционную иглу с последующей аспирацией. В ходе санации иглу продвигали, одновременно изменяя ее наклон относительно датчика, пока острие иглы не достигло области кармана Гартмана. В ходе санации использовано 200 мл санирующего раствора до получения прозрачного аспирата из полости желчного пузыря. Затем, после удаления из полости желчного пузыря 50 мл содержимого так, что его поперечник уменьшился до 2,9 см, через ту же пункционную иглу проведен монофильный световод диаметром 0,6 мм, подключенный к лазерной установке на базе излучателя ЛГ-75 с мощностью на торце световода 5,0 мВт. Положение его проконтролировано при ультразвуковом сканировании. Выполнено облучение полости желчного пузыря в течение 8 мин. После этого световод извлечен вместе с пункционной иглой.

Боли стихли сразу же после завершения манипуляции. Диспептические явления купированы также в течение 2-х часов после манипуляции.

Через сутки боли возникли вновь. При ультразвуковом исследовании желчный пузырь размером 9,5х4,7 см, увеличен, напряжен, стенка утолщена до 1,5 см, слоистая, неравномерной толщины, в просвете желчного пузыря - конкремент диаметром до 1,9 см, располагающийся в области шейки. Содержимое желчного пузыря резко неоднородно. Признаков наличия жидкости в подпеченочном пространстве не найдено.

Под местной анестезией и ультразвуковым контролем повторно выполнена пункция желчного пузыря иглой 1,2 мм по той же траектории. Из просвета желчного пузыря удалено 100 мл светлого опалесцирующего экссудата с сильным запахом хлора без примеси желчи. Произведена санация полости желчного пузыря и лазерное облучение полости желчного пузыря по вышеописанной методике аналогично первой манипуляции.

Боли стихли сразу после завершения манипуляции; в последующем боли не возобновлялись. Нормализация показателей количества лейкоцитов крови и лейкоцитарной формулы крови достигнута на 5 сутки.

На 7-е сутки при ультразвуковом исследовании желчный пузырь размером 6,9х3,3 см, деформирован двумя перетяжками в области тела, стенка желчного пузыря неравномерной толщины, до 0,7 см. Конкремент свободно перемещается в просвете желчного пузыря при изменении положения тела больного.

Больной на 9-е сутки переведен в терапевтическое отделение для лечения сопутствующих заболеваний.

Изобретение относится к области медицины, в частности к хирургии. Под контролем ультразвукового сканирования пунктируют желчный пузырь через место перехода капсулы печени в серозный покров дна желчного пузыря. В качестве санирующего агента используют 0,8%-ный раствор NaClO. Иглу продвигают к области шейки желчного пузыря. Меняют направление иглы. Контролируют ее положение ультразвуковым сканированием на протяжении всей санации. Достигают состояния оптически прозрачной среды в просвете желчного пузыря. Через ту же пункционную иглу вводят монофильный световод. Проводят лазерное облучение полости желчного пузыря с раствором NaClO в качестве светопроводящей и светорассеивающей среды. Способ позволяет повысить эффективность консервативного лечения, отказаться от экстренных или срочных оперативных вмешательств у больных с низкой толерантностью к последним и выполнять отсроченные или плановые вмешательства. 2 ил.

Способ лечения острого обтурационного холецистита, включающий пункцию желчного пузыря под контролем ультразвукового сканирования и санацию его полости через пункционную иглу, отличающийся тем, что введение пункционной иглы осуществляют по траектории, проходящей через место перехода капсулы печени в серозный покров дна желчного пузыря, в качестве санирующего агента используют 0,8%-ный раствор NaClO, иглу продвигают к области шейки желчного пузыря, меняя направление иглы и контролируя ее положение ультразвуковым сканированием на протяжении всей санации, а после достижения оптически прозрачной среды в просвете желчного пузыря проводят лазерное облучение его полости через монофильный световод, введенный через ту же пункционную иглу, используя раствор NaClO в качестве светопроводящей и светорассеивающей среды.