СПОСОБ МОДЕЛИРОВАНИЯ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ АРИТМИИ СЕРДЦА Российский патент 2000 года по МПК G09B23/28 A61N1/36 

Предлагаемое изобретение относится к медицинe и может быть использовано в кардиологии, функциональной диагностике, физиологии труда и спорта, фармакологии.

Пароксизмальные тахиаритмии, возникая спорадически, как правило, приводят к значительному ухудшению гемодинамики, снижению трудоспособности, нередко к синкопальным состояниям, а также инвалидизации и смерти больных (А. С. Сметнев, А.А. Гросу, Н.М. Шевченко. Диагностика и лечение нарушений ритма сердца. Кишинев: Штиинца, 1990, 328 с.; М.С. Кушаковский. Аритмии сердца. СПб: Гиппократ, 1992, 554 с.; В.Л. Дощицын. Лечение аритмий сердца. М.: Медицина, 1993, 320 с.). Хирургические операции, имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов, катетерная деструкция и модификация аритмогенного субстрата в сердце являются сложными и дорогостоящими вмешательствами, недоступными подавляющему большинству больных, поэтому основным методом лечения пароксизмальных тахиаритмий остается фармакотерапия антиаритмическими препаратами (G. L. Cox, T.B. Fergusson. Cardiac arrhythmia surgery. Curr. Probl. Surg., 1989, vol. 26, N 4, p. 193-278; S.K. Huang. Advances in application of radiofrequency current to catheter ablation therapy. PACE, 1991, vol. 14, N 1, p. 28-42; S. Saksena, D. Mehta, R.B. Krol et al. Experience with a third-generation implantable cardioverter-defibrillator. Amer. J. Cardiol., 1991, vol. 67, N 16, p. 1375-1384). Наилучшим способом индивидуального подбора наиболее эффективной профилактической антиаритмической терапии пароксизмальных реципрокных суправентрикулярных и желудочковых тахиаритмий является их повторное индуцирование с помощью электростимуляции сердца в межприступном периоде после отмены медикаментов, а затем на фоне действия оцениваемых противоаритмических препаратов. Антиаритмик, резко затрудняющий или делающий невозможным повторное воспроизведение пароксизмальной аритмии в период своего действия, как правило, оказывается эффективным при его длительном профилактическом приеме (Ф. Фурланелло, М. Гварнерио, Г. Вергара и др. Чреспищеводная электростимуляция предсердий как электрофармакологический метод лечения суправентрикулярных тахиаритмий. Кардиология, 1990, N 11, c. 52-53; D. P. Zipes, M. Akhtar, P. Denes. Guidelines for clinical intracardiac electrophysiologic studies. Circulation, 1989, vol. 80, N 6, pt.I, p. 1925-1939). Однако выбор профилактического медикаментозного лечения наиболее распространенной пароксизмальной аритмии сердца, составляющей более 80% от общего их числа, - пароксизмальной фибрилляции предсердий (ПФП) с помощью электростимуляционных тестов недостаточно разработан.

Известен способ моделирования ПФП у человека путем частой стимуляции правого предсердия с помощью зонда-электрода, который вводят в полость предсердия через бедренную вену в условиях рентгеноперационной при тщательном соблюдении правил асептики. Для воспроизведения способа используют электрические стимулы длительностью 2 мс, напряжением 0,5-1 B, силой тока 1-2 мА и частотой 150-250 импульсов в минуту (R.A. Bauernfeind, S.R. Swiryn, B. Strasberg et al. Electrophysiologic drug testing in prophylaxis of sporadic paroxysmal atrial fibrillation. Amer. Heart J., 1982, vol. 103, N 6, p. 941-949). Однако провоцирование ПФП по указанной методике возможно лишь у части больных из-за того, что при ее проведении доступно стимуляции только правое, а не более "аритмогенное" левое предсердие. Кроме того, данный способ является инвазивным, технически сложным и дорогостоящим, связан с рентгеновским облучением пациента и врача, выполним только в условиях крупных специализированных центров.

Известен способ моделирования ПФП у человека путем частой и сверхчастой электростимуляции левого предсердия с помощью зонда-электрода, который вводят через нос (редко через рот) в пищевод на уровень левого предсердия. Для провоцирования ПФП используют электрические стимулы с большей длительностью (10-15 мс) и силой тока (9-15 мА) с плавно, за 15 с, возрастающей частотой (от 100 до 300 импульсов в минуту) навязанного ритма или прерывистые залпы стимулов со ступенеобразно (по 100 импульсов в минуту) возрастающей частотой от 300 до 1200 импульсов в минуту. Этот так называемый агрессивный способ чреспищеводной электростимуляции позволяет индуцировать ПФП в среднем у 85% больных. Достоинствами методики являются неинвазивность, безопасность, относительная простота и доступность (А.А. Гросу, Н.М. Шевченко, С.И. Жосан и др. Клиническое значение мерцания-трепетания предсердий, индуцируемого электрической стимуляцией сердца через пищевод. Тер. архив, 1989, N 4, c. 75-78; И. П. Татарченко, В.Э. Олейников, Ф.К. Рахматуллов. Применение чреспищеводной электростимуляции сердца для оценки антиаритмической терапии у больных с пароксизмами мерцания и трепетания предсердий. Кардиология, 1990, N 7, c. 98-99). При этом удается оценивать протективное действие антиаритмических препаратов в отношении ПФП у многих больных. Однако в связи с существенным отличием по механизму развития таких искусственных пароксизмов от естественных прогнозирование профилактической эффективности антиаритмических препаратов, подобранных для длительного лечения таким способом, оказывается не всегда верным (Ф.К. Рахматуллов. Оптимизация антиаритмической терапии у больных с пароксизмами мерцательной аритмии методом внутрипищеводной кардиостимуляции: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Самара, 1993, 19 с.; Г.М. Савенкова, С. В. Попов, И.В. Антонченко и др. Лечение пароксизмальной формы фибрилляции предсердий антиаритмическими препаратами I класса, подобранными на основе данных чреспищеводной электрокардиостимуляции. Вестник аритмологии, 1995, N 5, с. 10-14).

Исключительно важным фактором возникновения ПФП в реальных условиях жизни считается внезапное резкое усиление симпатических или парасимпатических влияний на сердце (P. Coumel. Neural aspects of paroxysmal atrial fibrillation. Atrial fibrillation: mechanisms and management. Eds. R.H. Falk, P.J. Potrid. N.Y., 1992. р. 109-124).

Известен способ моделирования ПФП у теплокровных животных путем парного электрического раздражения миокарда правого предсердия с помощью электрода, введенного в него через бедренную вену. При этом предварительно производят препаровку блуждающего нерва и раздражение его импульсами длительностью 1-2 мс и частотой 10-30 Гц (Ю.Р. Шейх-Заде, П.А. Галенко-Ярошевский. Управляемая фибрилляция предсердий и возможный механизм ее возникновения. Бюл. эксперим. биол. и мед., 1987, N 9, с. 261-263). Развитие ПФП достигается в абсолютном большинстве случаев, однако воспроизведение способа у человека невозможно с связи с инвазивностью и травматичностью методики.

Известен способ моделирования ПФП у человека путем программированной чреспищеводной электростимуляции левого предсердия, принятый за прототип. Для провоцирования ПФП используют одиночные или парные стимулы, наносимые на фоне навязанного предсердиям ритма электрокардиостимулятора (100 импульсов в минуту). Продолжительность каждого стимула - 10-15 мс, сила тока - 9-15 мА. Возникающие при этом ПФП имеют в свой основе естественный механизм, так как моделируется экстрасистолия, запускающая пароксизмальную аритмию в реальных условиях, адекватны для оценки профилактического действия антиаритмических препаратов в отношении развития спонтанной ПФП. Достоинствами методики являются неинвазивность, безопасность, относительная простота и доступность. Однако данный способ позволяет провоцировать ПФП лишь в 8% случаев вследствие отсутствия одновременной с электростимуляцией активации вегетативной нервной системы пациентов (А.А. Гросу, С.Ф. Соколов, С.П. Голицын. Возможность и ограничения чреспищеводной электрической стимуляции сердца в диагностике наджелулочковых тахиаритмий. Тер. архив, 1985, N 9, с. 83-87).

Цель изобретения - повышение эффективности профилактического медикаментозного лечения пароксизмальной аритмии сердца.

Задачи изобретения:
1. Повышение точности подбора лекарственных препаратов.

2. Создание неинвазивного способа моделирования пароксизмальной аритмии сердца.

3. Упрощение способа моделирования пароксизмальной аритмии сердца.

4. Улучшение результатов моделирования - воспроизведение пароксизмальной аритмии сердца у всех больных.

Сущность изобретения заключатся в том, что перед чреспищеводной электростимуляцией левого предсердия одиночными или парными импульсами определяют тип вегетативной регуляции сердечного ритма путем кардиоинтервалографии и чреспищеводного электрофизиологического исследования сердца, затем у больных с преобладанием симпатического тонуса активируют парасимпатический, а у больных с преобладанием парасимпатического тонуса повышают симпатический, и при условии отсутствия пароксизма после этого вновь моделируют его путем постепенного или скачкообразного учащения электростимуляции сокращений сердца до наступления пароксизма.

Способ осуществляют следующим образом. После отмены всех лекарственных препаратов с кардиотропным и вегетотропным действием в межприступном периоде проводят определение типа вегетативной регуляции сердечной деятельности, например с помощью кардиоинтервалографии, чреспищеводного электрофизиологического исследования сердца, определяя общепринятые параметры. Затем выполняют чреспищеводную электростимуляцию левого предсердия одиночными и парными стимулами продолжительностью 10-15 мс при силе тока 9-15 мА на фоне навязанного ритма электрокардиостимулятора (100 импульсов в минуту). При невозможности спровоцировать ПФП электростимуляцию повторяют на фоне пробы Вальсальвы (для повышения парасимпатического тонуса) у больных с исходной симпатикотонией или на фоне внутривенного капельного введения изопротеренола со скоростью 1 мкг в минуту (для повышения симпатического тонуса) у пациентов с исходной парасимпатикотонией. При условии отсутствия пароксизма после этого вновь моделируют ПФП путем постепенного, за 15 с, увеличения частоты навязанного предсердиям ритма (от 100 до 300 импульсов в минуту) или прерывистой залповой, по 5-10 с, чреспищеводной электростимуляции левого предсердия со ступенеобразным, на 100 импульсов в минуту, увеличением частоты стимуляции, начиная с 300 импульсов в минуту до наступления пароксизма. Наименее интенсивный способ чреспищеводной электростимуляции левого предсердия применяют повторно в период действия оцениваемых антиаритмических препаратов после их приема внутрь. Препарат или комбинацию препаратов, предупреждающих или резко затрудняющих повторное провоцирование ПФП, назначают для длительного профилактического лечения этой аритмии.

Теоретической предпосылкой предлагаемого изобретения является представление о перекрытии во времени деполяризации и реполяризации миокарда как механизме аритмогенеза. В частности, раздражение блуждающего нерва и экстрасистола ускоряют начало реполяризации, создавая условия для ПФП (Ю.Р. Шейх-Заде, П. А. Галенко-Ярошевский. Управляемая фибрилляция предсердий и возможный механизм ее возникновения. Бюл. эксперим. биол. и мед., 1987, N 9, с. 261-263). Как полагают авторы, развивая этот подход, можно думать, что ПФП может быть вызвана активацией не только парасимпатического, но и симпатического отдела вегетативной нервной системы, удлиняющей процессы деполяризации, что также создает условия для перекрытия во времени деполяризации и реполяризации. Подтверждением этого является факт частой экстрасистолии у людей при эмоциональном стрессе (Б.М. Федоров. Стресс и система кровообращения. М.: Медицина, 1990, 320 с.). Чтобы определить, какой вариант активации вегетативной нервной системы более желателен для успешного провоцирования ПФП у реального больного, необходимо определять ее исходный тонус.

Заявляемый способ провоцирования пароксизмальной аритмии сердца апробирован у 52 больных с ПФП, осложнявшей течение ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, алкогольной миокардиодистрофии или ее идиопатической формы в больнице скорой медицинской помощи г. Краснодара. После проведения кардиоинтервалографии и чреспищеводного электрофизиологического исследования сердца всех больных распределили на две группы. Первую группу составили 33 (63,5%) пациента с преобладанием симпатических, вторую - 19 (36,5%) больных с усиленными парасимпатическими влияниями на сердце (табл. 1 и 2).

В 1-й группе программированная электростимуляция левого предсердия провоцировала ПФП у двух (6,1%) больных, а при ее проведении на фоне пробы Вальсальвы - еще у 15 (45,45%). Агрессивная электростимуляция позволила индуцировать ПФП еще у 11 (33,3%) пациентов 1-й группы, а у оставшихся пяти (15,15%) больных потребовалось ее сочетание с пробой Вальсальвы.

Во 2-й группе программированная электростимуляция левого предсердия не вызывала ПФП, но привела к развитию пароксизмов у семи (36,85%) больных при ее проведении на фоне внутривенного капельного введения изопротеренола. Агрессивная электростимуляция индуцировала ПФП еще у семи (36,85%) пациентов, у остальных пяти (26,3%) потребовалось ее сочетание с введением изопротеренола.

Таким образом, повторно проводя чреспищеводную электростимуляцию левого предсердия, при необходимости с усилением вегетативных влияний на сердце, удавалось провоцировать ПФП у 100% больных и оценивать протективное действие антиаритмических препаратов, прогнозируя их профилактический эффект при длительном приеме. Подобранные с использованием описанного способа противоаритмические средства обеспечивали профилактическое действие в отношении ПФП на протяжении в среднем 8,2 ± 1,4 месяца их приема.

Пример конкретного исполнения.

Больной Б. , 49 лет, с диагнозом: гипертоническая болезнь; пароксизмальная фибрилляция предсердий, отмечал частые (5-7 раз в месяц) приступы учащенного неритмичного сердцебиения, для купирования которого требовалось внутривенное введение антиаритмических препаратов. Профилактическое лечение пропранололом, верапамилом, амиодароном оказалось неэффективным.

На безмедикаментозном фоне проведена кардиоинтервалография с использованием компьютеризированного комплекса "Поликардиометр МТК-20" (фирма "Электроприбор", г. Краснодар). По совокупности критериев (R-R_макс - 1164 мс, R-R_мин - 639 мс, Mo - 915 мс, AMo - 39,7%, сигма - 76,2 мс, ΔX - 259 мс, TI - 120 ЕД, V - 9,6%) выявлено преобладание парасимпатических влияний на сердце. При проведении чреспищеводной электростимуляции левого предсердия с использованием биполярного зонда-электрода ПЭДМ-2 (г. Каменец-Подольск, Украина) и программируемого электрокардиостимулятора "Cordelectro-4" (фирма "Cordelectro, г. Каунас, Литва) также установлено усиление парасимпатических влияний на сердце (КВВФСУ - 426 мс, ЭРП АВС - 330 мс, ТВ - 142 имп/мин). Программированная электростимуляция левого предсердия одиночными и парными стимулами не провоцировала ПФП. Однако на фоне внутривенного капельного введения изопротеренола со скоростью 1 мкг/мин при нанесении двух парных стимулов с силой тока 10 мА и длительностью 10 мс возникла ПФП, купировавшаяся инъекцией 10 мл 10%-ного раствора новокаинамида. Во 2, 3 и 4-й дни исследования оценивались протективные эффекты аллапинина (50 мг перорально), этацизина (100 мг перорально) и ритмонорма (300 мг перорально), назначавшихся однократно за 2 ч до исследования. Ритмонорм не препятствовал повторному индуцированию ПФП, но после приема аллапинина и этацизина провоцирование ПФП оказалось невозможным даже при использовании частой и сверхчастой электростимуляции левого предсердия. В течение 6 месяцев последующего приема этацизина (150 мг/сутки) больной не отмечал приступов неритмичного сердцебиения. После временного исчезновения из аптечной сети этацизина он 4,5 месяца получал аллапинин в дозе 75 мг/сутки с тем же положительным результатом.

Таким образом, описанный способ провоцирования ПФП является неинвазивным, простым и доступным для использования даже в амбулаторных условиях. При искусственной активации вегетативных влияний на сердце у половины больных с симпатикотонией и у 1/3 - с ваготонией для воспроизведения ПФП достаточно программированной электростимуляции левого предсердия парными стимулами, моделирующей естественную ситуацию возникновения пароксизмов. В сочетании с агрессивными способами чреспищеводной электростимуляции левого предсердия, при необходимости с усилением вегетативных влияний на сердце, возможны оценка профилактического эффекта антиаритмических препаратов у 100% больных с ПФП и выбор оптимальной длительной превентативной фармакотерапии.

Предлагаемое изобретение также может использоваться для профессионального отбора людей, работа которых связана с экстремальными нагрузками (космонавты, летчики, водолазы, альпинисты, спасатели), управлением движущимися механизмами (водители автотранспорта, операторы конвейеров), спортсменов. Это повысит их профессиональную надежность, уменьшит риск аварий и травматизма. Описанный способ может применяться для оценки профилактической эффективности в отношении пароксизмальных аритмий сердца новых фармакологических препаратов.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в кардиологии, функциональной диагностике, физиологии труда, спорта, фармакологии. Перед чреспищеводной электростимуляцией левого предсердия одиночными или парными импульсами определяют тип вегетативной регуляции сердечного ритма путем кардиоинтервалографии и чреспищеводного электрофизиологического исследования сердца. У больных с преобладанием симпатического тонуса активируют парасимпатический тонус. У больных с преобладанием парасимпатического тонуса повышают симпатический тонус. При условии отсутствия пароксизма после этого вновь моделируют его путем постепенного или скачкообразного учащения электростимуляции сокращений сердца до наступления пароксизма. Предлагаемый способ является неинвазивным, безопасным, доступным, позволяет провоцировать пароксизм у 100% больных, подбирать для них наиболее адекватное и эффективное профилактическое медикаментозное лечение. 2 табл.

Способ моделирования пароксизмальной аритмии сердца у человека, включающий отмену приема лекарственных препаратов и чреспищеводную электростимуляцию левого предсердия, отличающийся тем, что перед чреспищеводной электростимуляцией одиночными или парными импульсами определяют тип вегетативной регуляции сердечного ритма путем кардиоинтервалографии или чреспищеводного электрофизиологического исследования сердца, затем у больных с преобладанием симпатического тонуса активируют парасимпатический, а у больных с преобладанием парасимпатического тонуса повышают симпатический, и при условии отсутствия пароксизма после этого вновь моделируют его путем постепенного или скачкообразного учащения электростимуляции сокращений сердца до наступления пароксизма.