СПОСОБ ПЛАСТИКИ ЦИРКУЛЯРНЫХ ДЕФЕКТОВ АОРТЫ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ Российский патент 2000 года по МПК A61B17/00 G09B23/28 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии сосудов, и может быть использовано, в частности, для пластики циркулярных дефектов аорты в эксперименте.

Из практики медицины известен способ /Л.В. Лебедев. Аллопластика артерий в инфицированной ране. Вести хирургии, 1966, N 3, с. 85-91), состоящий в том, что автор провел эксперименты на 144 собаках. Из этого числа у 129 животных производилась аллопластика лавсановыми протезами брюшной аорты в инфицированных ранах. У 15 собак протез применялся в асептических условиях, а у 16 собак использовались антимикробные летилан-лавсановые протезы. Если применение протезов в условиях инфицированных ран сопровождалось гибелью многих животных от кровотечений, острых тромбозов протезов, то после операций в асептических условиях также имели место тромбозы и кровотечения несмотря на применение антибиотиков и использование протезов с антимикробным волокном - летилан.

В целом недостаток этого способа состоит в том, что синтетические протезы в организме больного являются инородным телом, инфицируются эндогенно, тромбируются, обызвестляются, нагнаиваются с последующими профузными кровотечениями, формированием ложных аневризм, образованием аорто-кишечных, аорто-кавальных свищей.

Наиболее близким способом к предлагаемому является способ укрытия дефекта в аорте /В.В. Вахидов, Б.Л. Гамбарин, Н.У. Шарапов и др. Поздняя инфекция в реконструктивной хирургии сосудов. // Клин. Медицина, 1985, N 7, с. 18-20/, состоящий в том, что после удаления из раны инфицированного сосудистого протеза дефект в аорте укрывается аутовеной. Однако известный способ имеет существенные недостатки: а/ одностенная аутовена подвергается аневризматическим деформациям после пересадки в дефект аорты; б/ под воздействием высокого давления в аорте тонкая стенка вены может разрываться, особенно в местах расположения клапанов, что сопровождается опасными для жизни кровотечениями; в/ не всегда представляется возможность получения аутовенозного трансплантата для аорты по диаметру и длине.

Целью предлагаемого изобретения является повышение надежности и прочности пластического аутоматериала для замещения циркулярных дефектов аорты и уменьшение послеоперационных осложнений.

Поставленная цель в изобретении достигается тем, что на переднюю поверхность желудка в области тела накладывают прямоугольный шаблон из проволоки, по сторонам его стенку желудка прошивают сквозными гемостатическими швами, полнослойный лоскут иссекают, обрабатывают антисептиком и формируют из него на пластмассовой оправке трубчатый трансплантат, обращенный брюшиной в просвет, а слизистой оболочкой - наружу, и после образования в брюшной аорте циркулярного дефекта в последний вшивают подготовленный желудочный трансплантат, продольный шов которого располагают с вентральной стороны.

Лоскут желудка получают из передней стенки его тела, как наиболее доступного отдела, хорошо изученного с точки зрения пластического его использования, аутологичного материала, достаточного по площади и размерам, чтобы укрыть значительный дефект в аорте, не приводящий к большому ущербу для организма.

Шаблон укрепляется на передней поверхности желудка двумя серо-серозными швами и используется с целью сохранения прямоугольной конфигурации, ровных краев и контура трансплантата, что имеет значение при формировании трубки, при этом необходимо учитывать различную растяжимость стенки желудка и аорты, в последней она меньше.

Шаблон удаляют после наложения сквозных швов на желудок, затем отступя от швов на 0,2 см кнутри иссекают лоскут желудка. Наложенные частых /через 1 см/ и вкол через выкол сквозных швов на стенку желудка осуществляют с целью надежного гемостаза, а также уменьшения деформации при ушивании образовавшейся раны передней стенки желудка.

Две короткие стороны прямоугольника, который выкраивают из стенки желудка, будут представлять собой длину окружности трубки трансплантата, которая должна быть равна длине окружности аорты, в связи с этим при получении лоскута из желудка короткие стороны прямоугольного лоскута должны быть больше на 0,5-1 см длины окружности аорты, так как на этот размер уменьшается диаметр трансплантата при наложении непрерывного продольного шва для обеспечения соприкосновения брюшина к брюшине в просвете трубки по внутренней поверхности шва.

Полученный лоскут в целях обеспложивания обрабатывают раствором химического антисептика. Этот раствор в наших экспериментах оказался оптимальным, так как осложнений в виде нагноения раны, трансплантата, развития перитонита, кровотечений, тромбоза либо некроза мы не наблюдали.

При формировании трансплантата удобнее всего используют оправку в виде пластмассовой трубки, равной к диаметру аорты. Это позволяет при наложении продольного шва трансплантата предупредить его сужение и в его же время не допустить излишнего его внутреннего диаметра. Оправка оказывается полезной и при наложении обоих циркулярных швов.

Одним из ключевых моментов способа является формирование трубчатого трансплантата из стенки желудка брюшиной в просвет. Брюшина - серозная оболочка, покрыта эпителием, ровная, гладкая, блестящая, мягкая, эластичная. Этим создаются условия для ламинарного течения крови по вновь созданному участку аорты. Слизистая оболочка лоскута становится обращенной наружу, а после вшивания транспланатата в дефект аорты оказывается в забрюшинном пространстве. Наблюдения показывают, что никаких скоплений жидкости, желудочного сока, образования полостей не обнаружено, а при морфологическом исследовании через 12 месяцев эксперимента слизистая оболочка лишается этпителиальной выстилки и ограничена тонким слоем собственной оболочки, состоящей из рыхлой неоформленной соединительной ткани.

После обработки раствором антисептика формирование трансплантата на оправке производится в чашке Петри, наполненной физиологическим раствором - 0,9%-ного натрия хлорида. Это предупреждает высыхание и механические повреждения его внутренней оболочки - брюшины.

Диаметр брюшной аорты измеряют сразу после лапаротомии для ориентировки в размерах при получении лоскута из стенки желудка.

Таким образом, после перевязки 2-3 пар поясничных артерий, определения диаметра брюшной аорты, получения лоскута из стенки желудка и формирования трубчатого трансплантата приступают к операции на аорте. Накладывают проксимальный и дистальный зажимы, между которыми иссекают циркулярный фрагмент аорты, а в образовавшийся дефект вшивают подготовленный полнослойный трубчатый трансплантат из желудка брюшиной внутрь просвета непрерывными швами из пролена 4/0 или 6/0. При этом продольный шов трансплантата располагают с вентральной стороны для лучшего его контроля, а также в этом положении удобнее соединять стыки швов лоскута со стенкой аорты.

Формирование трансплантата включает в себя дополнительное ровное обрезание сторон через все слои лоскута, окончательное установление диаметра трубки, герметичное наложение продольного шва.

Предлагаемым способом достигается повышение надежности и прочности пластического аутоматериала и уменьшение послеоперационных осложнений.

Изложенная сущность изобретения поясняется чертежами.

Фиг. 1. Получение полнослойного свободного трансплантата из передней стенки желудка.

Фиг. 2. Трубчатый полнослойный трансплантат желудка сформирован брюшиной в просвет аорты.

Фиг. 3. Вид свободного полнослойного трансплантата из стенки желудка после пересадки в циркулярный дефект брюшной аорты.

Фиг. 4. Аортограмма брюшного отдела аорты в боковой проекции через 7 дней после операции. Просвет аорты слегка уменьшен в области швов /указано стрелками/.

Фиг. 5. Макропрепарат аорты с трансплантатом на разрезе через 7 дней после операции. Имеется срастание трансплантата с аортой, поверхность их ровная, линии поперечных и продольного швов заметны.

Фиг. 6. Микрофото. Лоскут, серозный слой с участком мышечного. Выраженный отек стенки. 7 суток эксперимента. Гематоксилин-эозин. Ув.х. 40.

Фиг. 7. Аортограмма через 6 месяцев после операции пластики. На уровне 3 поясничного позвонка видны просвета /указано стрелками/ в местах соединения трансплантата с аортой.

Фиг. 8. Макропрепарат аорты с трансплантатом на разрезе через 6 месяцев после пластики. Отмечается полное срастание трансплантата с аортой. Линии швов заметны.

Фиг. 9. Микрофото. Серозный слой лоскута /крупный план/ с ориентированным расположением фибробластов и гладкомышечных клеток между эластическими и коллагеновыми мембранами /аортоподобная структура/. 6 месяцев эксперимента. Окраска гематоксилин-эозином. Ув.х. 200.

Фиг. 10. Аортограмма брюшного отдела через 12 месяцев после пластики. Просвет аорты и трансплантата на всем протяжении проходим и несколько уменьшен в области проксимального анастомоза /указано стрелками/.

Фиг. 11. Макропрепарат аорты с трансплантатом через 12 месяцев после пересадки. Со стороны интимы линии швов заметны, поверхность гладкая без тромботических наслоений.

Фиг. 12. Микрофото. Анастомоз лоскута и аорты /общий вид/. Место аностомоза неразличимо. 12 месяцев эксперимента. Окраска гематоксилин-эозином. Ув. х 40.

Фиг. 13. Микрофото. Толстые эластические мембраны серозного слоя лоскута через 12 месяцев эксперимента. Окраска фуксином по Вейгерту. Ув.х 200.

Предлагаемый способ прошел успешную апробацию на 6 беспородных собаках в экспериментальной лаборатории 1 Областной Александро-Маринской клинической больницы г. Астрахани с августа 1996 по сентябрь 1977 гг. Все животные выжили.

Ниже приводятся результаты апробации.

Пример 1. Собака "Шпунтик", самец, весом 4 кг, бело-черной масти. Операция 30/VIII-96 г. Под внутривенным наркозом /раствор гексенала 2%- 16 мл/ произведена срединная лапаротомия. Мобилизована брюшная аорта на протяжении 5 см ниже уровня почечных артерий. Произведено измерение диаметра аорты. Из тела желудка по передней стенке выкроен по шаблону прямоугольный участок 4х5 см через все слои /фиг. 1/ и иссечен. Рана ушита в поперечном направлении к оси желудка двухрядными швами. Лоскут обработан раствором фурацилина 1 : 5000. Затем из этого лоскута на пластмассовой трубке обвивными швами /пролен 4/O/ сформирован трубчатый трансплантат брюшиной внутрь, слизистой наружу /фиг. 2/. При этом трансплантат помещают в чашку Петри с раствором 0,9%-ного натрия хлорида. Затем на орту накладывают зажимы, между которыми вырезают цилиндр длиной до 1,5 см, при этом края аорты сокращаются на 4,5 см. В образовавшийся дефект вшивают сформированный трансплантат с анастомозами конец в конец /фиг. 3/. Гемостаз. Пуск кровотока. Получена отчетливая пульсация на периферии. Послойно швы на рану.

Послеоперационный период протекал гладко. Животное наблюдалось 7 дней, состояние оставалось хорошим, пульсация на бедренных артериях определялась четко.

6/IX-96 г. приведена аортограмма /фиг. 4/. Собака забита. На вскрытии в брюшной полости спаек нет. Имеются рыхлые сращения трансплантата с задним листком брюшины. Аорта желтовато-розовой окраски, трансплантат-розовой. Ткань его мягкая, эластичная. Серозная оболочка - интима гладкая /фиг. 5/.

При гистологическом исследовании через 7 суток после операции фрагмент анастомоза представлен участком желудочного лоскута и аортой. Строение стенки аорты практически не изменено. В другой части анастомоза - лоскуте - серозный слой лоскута утолщен на 1/3 за счет резко выраженной пролиферации фибробластов и гладкомышечных элементов. Мезотелиальная выстилка на всем протяжении сохранена, а сами клетки имеют обычный вид, на наружных отделах серозного слоя непосредственно под мезотелием собственная пластинка серозного слоя инфильтрирована гомогенными эозинофильными массами, дающими Шик-положительную реакцию. Мышечный слой в состоянии отека и малокровия. В гладких мышцах наблюдается картина белковой дистрофии с гиперрелаксацией мышечных волокон, хотя без признаков некроза и соответственно изменения ими тинкториальных свойств при окраске по Ван-Гизону /фиг. 6/.

Слизистая оболочка с сохраненной эпителиальной выстилкой. В то же время покровной эпителий частично десквамирован и дистрофически изменен, на что указывается снижение продукции Шик-положительной слизи этими клетками.

Аналогичные дистрофические изменения имеются и в шеечных главных клетках желудочных ямок. Собственная пластинка слизистого слоя отечна, однако содержит обычное количество клеток: лимфоцитов, плазмоцитов, гистиоцитов. Эластические волокна отмечаются в составе слизистого, подслизистого слоев, перемизии мышечного слоя, мембранах кровеносных сосудов и в наибольшем количестве в серозном слое, где они расположены параллельно друг другу в самых наружных отделах под мезотелием.

Пример 2. Собака "Бодрый", самец, серой масти, возраст 4 года, весом 10 кг. Операция 12/X-96 г. Под внутривенным наркозом произведена лапаротомия, обнажена и выделена брюшная аорта диаметром 8 мм. Из тела желудка по принятой методике выкроен и иссечен прямоугольный участок, дефект в желудке ушит в поперечном направлении. Затем на оправке сформирован трубчатый трансплантат из лоскута желудка серозной оболочкой внутрь. После иссечения аорты в образовавшийся дефект вшит трансплантат из желудка конец в конец длиной 5 см.

После операции состояние животного оставалось хорошим, пульс на бедренных артериях отчетливый, поведением собака не отличалась от других здоровых животных.

Через 6 месяцев наблюдения - 10/IV-97 г. произведена аортограмма /фиг. 7/. Собака забита. Ткань трансплантата эластичная, мягкая, интима блестящая, гладкая /фиг. 8/.

При гистологическом исследовании через 6 месяцев эксперимента фрагмент аорты плотно прикреплен к серозной оболочке без линии видимого перехода. В лоскуте имеется слизистая оболочка с хорошо выраженной эпителиальной выстилкой. Эпителий представлен всеми видами клеток: поверхностными, шеечными и клетками концевых отделов. Коллагеновые и эластические волокна этого слоя имеют обычное расположение и тинкториальные свойства. Мышечный слой лоскута несколько уменьшен в объеме, мышечные волокна примерно в 1/3 объема. Серозный слой утолщен на 1/3 от исходного. Наружная часть его, примыкающая к мезотелиальной выстилке, обращенной в просвет сосуда, представляет собой плотную оформленную соединительную ткань, похожую на средний слой аорты. Эта аортоподобная структура представлена ориентированными вдоль, параллельными друг другу, толстыми коллагеновыми и эластическими мембранами, между которыми расположены пролиферирующие гладкомышечные клетки и фибробласты. Наиболее правильная ориентировка мембран в субмезотелиальных отделах серозного слоя /фиг. 9/.

Пример 3. Собака "Пушок", самец, белой масти", весом 6 кг, возраст 4 года. Протокол операции от 14/IX-96 г. Под наркозом после лапаротомии мобилизован участок брюшной аорты на протяжении 6 см. Затем из тела желудка выкроен и иссечен полнослойный участок прямоугольной формы. Из этого лоскута сформирован трубчатый трансплантат брюшиной внутрь просвета, длиной 5 см. Из аорты вырезан фрагмент цилиндрической формы, в образовавшийся дефект вшит сформированный желудочный трансплантат. Пуск кровотока, отмечена пульсация на периферии.

За животным проводили наблюдение в течение 1 года. 15/IX-97 г. состояние собаки хорошее. Произведена аорто-графия /фиг. 10/. Животное забито. Получен макропрепарат, включающий аорту и испытуемый трансплантат /фиг. 11/.

При гистологическом исследовании через 12 месяцев после операции аорта плотно соединена с лоскутом. Структура аорты полностью сохранена. Со стороны лоскута слизистая оболочка лишена эпителиальной выстилки и ограничена тонким слоем собственной оболочки, состоящей из рыхлой неоформленной соединительной ткани. В подслизистой оболочке имеются вены с небольшим количеством эритроцитов, артерии разного калибра с обычным строением. Мышечный слой представлен обычными тремя зонами продольных, поперечных и косых мышечных пучков. Мышечные волокна на 1/3 атрофированы и замещены коллагеновыми прослойками, проходящими вдоль интрамуральных сосудов. Ниже мышечного слоя находится серозная оболочка, непосредственно соприкасающаяся с просветом сосуда. Сероза выстлана слоем мезотелия. Подлежащая стенка на 2/3 представляет собой аортоподобную структуру, представленную параллельными толстыми и продольно расположенными мембранами из эластических и коллагеновых волокон, между которыми сосредоточены фибробласты и гладкомышечные клетки. При окраске по Ван-Гизону все коллагеновые волокна, входящие в состав подслизистого, мышечного и серозного слоя, дают обычную тинкториальную реакцию без признаков дезорганизации. При выявлении эластических волокон - они имеются в виде тонких волокон и пучков в составе подслизистого и мышечного слоя, а также в виде толстых ориентированных мембран в составе среднего слоя аорты и серозного слоя лоскута желудка. Шик-реакция хорошо выражена в коллагеновых волокнах, что подчеркивает их зрелость, а также в базальных мембранах кровеносных сосудов и мышцах /фиг. 12, 13/.

Таким образом, предлагаемым способом достигается надежное, стойкое и окончательное замещение циркулярного дефекта аорты:
- предложенный трансплантат - стенка желудка состоит из слизистой, подслизистого слоя, трех мышечных слоев и брюшины, превышает по толщине стенку аорты в 1,5 раза, т.е. является высокопрочным материалом;
- при заборе трансплантата осуществляется надежный гемостаз путем наложения сквозных швов через всю стенку органа по окружности шаблона, а затем рана ушивается серозно-мышечными и серо-серозными швами. Небольшая деформация желудка исчезает к 6-ти месячному сроку наблюдения. Нарушения проходимости и эвакуаторно-моторной функции желудка не отмечается;
- используемый лоскут желудка является аутогенным материалом, на который отсутствует реакция отторжения;
- стенка желудка с целью укрытия циркулярных дефектов аорты нами впервые использована успешно;
- новизной способа является и то, что при формировании трубки из стенки желудка внутрь ее просвета обращали брюшину, которая имеет гладкую, блестящую, ровную, эластичную поверхность, в отличие от слизистой оболочки желудка, поверхность которой неровная, складчатая, бугристая, приводящая к турбулентному движению крови, выделяющая желудочный сок и ферменты;
- морфологические исследования показали, что в лоскуте желудка, пересаженного в стенку аорты, уже к 6-ти месячному сроку формируется аортоподобная структура, которая надежно противостоит давлению в аорте и не подвергается дилятации в сроки наблюдения до 1 года;
- приживление аутологичного желудочного лоскута в дефекте аорты начинается сразу после пересадки, а к 6-ти месяцам наблюдения отмечается уже его прочное срастание с аортой и оптимальное функционирование;
- применение лоскута желудка брюшной внутрь просвета для замещения дефектов аорты предупреждает такие тяжелые осложнения как тромбоз трансплантата, кровотечения, а также инфицирование его, так как является аутологичным материалом, в отличие от синтетических сосудистых протезов;
- полнослойный лоскут желудка, как трансплантат, может быть применен на любой диаметр аорты и значительной длины, так как кровоснабжение его стенки осуществляется из просвета от кровотока, со стороны концов аорты, а также из забрюшинной клетчатки через слизистую оболочку;
- дезинфицирование - обеспложивание желудочного лоскута осуществляется обычными антисептическими средствами/раствором фурацилина 1:5000/. С целью предупреждения высыхания ткани лоскута и повреждения брюшинного покрова при формировании трансплантата, его необходимо поместить в 0,9%-ный раствор натрия хлорида;
- слизистая оболочка лоскута через 1 год наблюдения лишается эпителиальной выстилки. Каких-либо полостей, скоплений жидкости вокруг трансплантата в забрюшинной клетчатке не наблюдается.

Предлагаемый способ может быть рекомендован для использования в клинической практике.

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии, и может быть использовано для пластики циркулярных дефектов аорты, в частности в эксперименте. На переднюю поверхность желудка в области тела накладывают прямоугольный шаблон из проволоки. По сторонам шаблона стенку желудка прошивают сквозными гемостатическими швами. Иссекают полнослойный лоскут и обрабатывают антисептиком. Формируют из лоскута на пластмассовой оправке трубчатый трансплантат брюшной в просвет, а слизистой оболочкой - наружу. Образуют в брюшной аорте циркулярный дефект. Вшивают в дефект трубчатый трансплантат продольным швом с вентральной стороны. Способ позволяет предупредить тромбоз и обеспечить оптимальное функционирование трансплантата, предупредить реакцию отторжения. 13 ил.

Способ пластики циркулярных дефектов аорты в эксперименте путем замещения дефектов аутотканями, отличающийся тем, что на переднюю поверхность желудка в области тела накладывают прямоугольный шаблон из проволоки, по сторонам его стенку желудка прошивают сквозными гемостатическими швами, полнослойный лоскут иссекают, обрабатывают антисептиком и формируют из него на пластмассовой оправке трубчатый трансплантат, обращенный брюшиной в просвет, а слизистой оболочкой наружу, и после образования в брюшной аорте циркулярного дефекта в последний вшивают подготовленный желудочный трансплантат, продольный шов которого располагают с вентральной стороны.