СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ КРАЯ ЛОСКУТА РОГОВИЦЫ ПРИ ПОВТОРНОЙ ОПЕРАЦИИ ЛАЗЕРНОГО СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО КЕРАТОМИЛЕЗА Российский патент 2000 года по МПК A61B3/00 A61B3/107 

Настоящее изобретение относится к области медицины, точнее к области офтальмологии, и позволяет проводить повторные операции лазерного специализированного кератомилеза (ЛАСИК) менее травматично.

Операция ЛАСИК в отличие от фоторефракционной кератэктомии проводится не на поверхности роговицы, а в толще ее стромы (под лоскутом), этот процесс был назван кератомилезом. В начале операции с помощью микротома клапан или лоскут эпителия роговицы отворачивается, производится лазерная абляция стромы роговицы, затем лоскут помещается на прежнее место.

Иногда после операции ЛАСИК бывают осложнения и тогда прибегают к повторной операции. Это происходит в 10-12% случаях. При повторной операции лазерного специализированного кератомилеза очень важно определить границы лоскута эпителия, который вырезали в ходе предыдущей операции. При повторном ЛАСИК необходимо вырезать этот прежний лоскут, чтобы меньше травмировать глаз. При этом определение границ предыдущего лоскута является довольно сложным процессом.

Известен способ определения края лоскута роговицы при повторной операции лазерного специализированного кератомилеза биомикроскопией (см. Lucio Buratto, Stephen F. Brint "LASIK. Principles and Techniques." SLACK Incorporated, 1998 p. 339-345).

Очень часто хирург, определяя визуально биомикроскопией края лоскута, может ошибиться, и тогда снимается не старый лоскут эпителия, а новый. В этом случае на роговице возникают дополнительные рубцы, что может привести к ухудшению результатов операции ЛАСИК.

Недостатком известного способа является ненадежность визуального определения края лоскута после предыдущей операции ЛАСИК.

Чтобы повысить качество операции, необходимо точно определить края лоскута после предыдущей операции ЛАСИК.

Техническим результатом предложенного способа является уменьшение времени, которое уходит на операцию, меньшая травматичность и более точная идентификация края клапана.

Предложенный способ касается определения края лоскута роговицы при повторной операции лазерного специализированного кератомилеза, который включает проведение биомикроскопии, причем границы лоскута после предыдущей операции определяют путем надавливания на центр роговицы шпателем, затем маркером с красящей жидкостью капают последней на роговицу в нескольких местах и место, где капля имеет вид прерывистой линии, определяют как край лоскута роговицы.

Перед проведением повторной операции ЛАСИК хирург определяет края лоскута после предыдущей операции ЛАСИК. На центр роговицы надавливают шпателем, маркер с красящей жидкостью ставят в предполагаемом месте, где мог бы находиться старый лоскут, и капают на роговицу. В том случае, если в данном месте нет рубца после предыдущей операции, след капли на сферической поверхности роговицы будет выглядеть как сплошная линия. Если след будет представлять собой прерывистую линию, то это будет показывать, что обнаружен край лоскута роговицы. Число меток может колебаться от одной до пяти-шести, а иногда и более. Все будет зависеть от формы клапана после предыдущей операции и опыта хирурга. Место, где линия имеет прерывистый характер, определяют как край лоскута. Линейные метки помогают также точно уложить откидной клапан в стромальное ложе уже после проведения операции ЛАСИК.

При подготовке пациента к повторной операции лазерного специализированного кератомилеза проводят инстилляцию анастетиком, при этом глаз должен быть закрыт, т. к. моргание снижает эффективность анастезии, рекомендуется также смазать раствором анастетика края век как зону повышенного дискомфорта. Дополнительной анастезии зоны роговичного клапана не требуется, поскольку манипуляция практически безболезненна. Выбор антибиотика менее важен из-за того, что риск развития инфекции при ЛАСИК ниже, чем при ФРК. Основное назначение антибиотика - уменьшение развития риска бактериального воспаления.

Поскольку содержание воды в середине стромы роговицы больше, чем на ее поверхности, возможны более частые случаи гиперкоррекции, как правило, поправка на разность гидратации уже включена в программу лазера. Однако некоторые хирурги стремятся уменьшить содержание воды на поверхности среза. Для этого можно использовать несколько методов: удаление влаги с помощью плоского шпателя, обработку роговичного ложа хирургическим тампоном или другим материалом, глубокую дегидратацию стромы при помощи специального устройства. При этом производится обдув поверхности среза стерильным воздухом с интервалом, равным сериям импульсов лазера.

Для успешного проведения операции важна правильная подготовка микрокератома. В набор микрокератома включены: фиксирующее вакуумное кольцо, миниэлектромотор, который обеспечивает поступательное движение кератома и режущее движение лезвия с частотой 12000 об/мин, набор сменных головок или фиксированных плат для проведения срезов различной глубины. Микрокератом снабжен одноразовыми сменными лезвиями, вставляющимися в головку непосредственно перед операцией.

Хирургическая подготовка глаза пациента на операционном столе включает в себя: иммобилизацию век жестким блефаростатом, предохранение от попадания ресниц в область воздействия и, особенно, в механизм кератома, повязку для контралатерального глаза, маркировку роговицы. Маркировка роговицы производится для центровки фиксационного кольца и лоскута при его репозиции. В настоящее время используются самые разнообразные маркеры. Объединяющим их свойством является использование центрального кольца (обычно диаметром 3 мм) и нескольких нерадиальных асимметричных линейных меток. Линейные метки помогают точно уложить откидной клапан в стромальное ложе.

При проведении операции фиксационное вакуумное кольцо должно быть установлено точно по центру, оно собой равномерно прикрывает зону лимба. В желобе кольца создается отрицательное давление, за счет чего оно жестко фиксируется к поверхности глазного яблока. Затем при помощи апланационного тонометра Барракера измеряется давление. Для успешного проведения ЛАСИК необходимо, чтобы величина внутриглазного давления составляла не менее 65 мм рт.ст. Ни в коем случае нельзя начинать операцию при низком давлении, это может привести к серьезным осложнениям. После чего можно приступать к процедуре кератэктомии, которая фактически полностью автоматизирована. С помощью тонкого шпателя откидной лоскут отделяется от стромы и откидывается на ножке. Следует очень внимательно отнестись к положению стебля откидного лоскута, т. к. чрезмерное его перегибание может привести к возникновению складки после операции, а при недостаточном смещении лоскута на стебель может попасть часть энергии лазерного луча. Важным этапом является репозиция откидного лоскута. Перед тем, как уложить откидной лоскут, нужно тщательно промыть поверхность стромы и смочить сам лоскут. Откидной лоскут точно центрируется по меткам маркера.

При повторной операции ЛАСИК важно определить границы прежнего лоскута, для этого на роговицу надавливают круглым шпателем. Эти места, где лоскут отделяется от роговицы, подвергаются метке. Используются для метки различные красители, например, бенгальская роза. В качестве шпателя может быть использован любой шпатель, но лучше всего использовать шпатель Барракера. При повторной операции очень важно идти по старому лоскуту, поскольку не надо делать дополнительный разрез. Это меньшая травма для роговицы. Некоторые хирурги не ищут прежний край лоскута. В этих случаях отмечается более высокий процент осложнений, чем в тех случаях, когда хирург ищет края прежнего лоскута. Кроме того, создание нового лоскута роговицы может привести даже к ухудшению зрения.

Пример. Пациент Р., мужчина, 27 лет, обратился в клинику через два месяца после операции ЛАСИК с жалобами на то, что стало ухудшаться зрение. При осмотре было выявлено появление раннего флера на правом глазу. Пациент отказался от консервативного лечения и ему была предложена повторная операция ЛАСИК на правом глазу. При операции на левый глаз была помещена повязка, в правый глаз за 5 минут до операции инстиллировали две капли 1%-ного раствора дикаина. Затем проводили поиск края лоскута роговицы, который формировали при предыдущей операции ЛАСИК. На центр роговицы надавливали шпателем и концентрически перемещали маркер с меткой красителя. Места, где капля имела вид прерывистой линии, определяли как границы края лоскута роговицы после предыдущей операции лазерного специализированного кератомилеза (нарушение прямолинейности в радиальных направлениях метки). После того, как край лоскута был определен, делали надрез, через который вводился шпатель для отсепарирования лоскута и проведения дальнейших этапов операции.

После повторной операции пациент наблюдался в течение года, повторных осложнений не наблюдалось, острота зрения 1.

К настоящему времени было прооперировано 12 пациентов с повторной операцией ЛАСИК. Ни у одного к настоящему времени не отмечалось возникновения осложнений.

Изобретение относится к области офтальмологии и позволяет определить край лоскута роговицы при повторной операции лазерного специализированного кератомилеза. Проводят биомикроскопию, край определяют путем надавливания на центр роговицы шпателем. Маркер с красящей жидкостью ставят в предполагаемом месте, где мог бы находиться старый лоскут, капают на роговицу красящей жидкостью в нескольких местах. Место, где капля имеет вид прерывистой линии, определяют как край лоскута роговицы. Способ позволяет надежно визуализировать край лоскута.

Способ определения края лоскута роговицы при повторной операции лазерного кератомилеза, включающий проведение биомикроскопии, отличающийся тем, что край определяют путем надавливания на центр роговицы шпателем, маркер с красящей жидкостью ставят в предполагаемом месте, где мог бы находиться старый лоскут, затем капают на роговицу красящей жидкостью в нескольких местах и места, где капля имеет вид прерывистой линии, определяют как край лоскута роговицы.