СПОСОБ ПОВТОРНОЙ ОПЕРАЦИИ ЛАЗЕРНОГО СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО КЕРАТОМИЛЕЗА Российский патент 2000 года по МПК A61F9/08 

Изобретение относится к медицине, точнее к офтальмологии, и позволяет проводить повторные операции лазерного специализированного кератомилеза (ЛАСИК) более эффективно.

Операция ЛАСИК, в отличие от фоторефракционной кератэктомии, проводится не на поверхности роговицы, а в толще ее стромы (под лоскутом), этот процесс был назван кератомилезом. В начале операции с помощью микротома клапан или лоскут эпителия роговицы отворачивается, производится лазерная абляция стромы роговицы, затем лоскут помещается на прежнее место.

Иногда после операции ЛАСИК бывают осложнения и тогда прибегают к повторной операции. Это происходит в 10 - 12% случаях.

Известен способ повторной операции лазерного специализированного кератомилеза, включающий инстиллирование в оперируемый глаз анастетика, определение края лоскута после предыдущей операции лазерного специализированного кератомилеза, отделение лоскута роговицы от стромы роговицы микрокератомом, воздействие на строму роговицы лучом лазера (см. Lucio Buratto, Stephen F. Brint "LASIK. Principles and Techniques." SLACK Incorporated, 1998 p. 339 - 345).

Недостатком известного способа является использование для отделения лоскута роговицы микрокератома, при этом отделение лоскута идет не по прежнему краю лоскута, который был выполнен в ходе предыдущей операции, а по новому краю, что создает на роговице дополнительные рубцы.

Техническим результатом предложенного способа является проведение операции по краю старого лоскута, что позволяет проводить операцию менее травматично.

Предложен способ повторной операции лазерного специализированного кератомилеза, включающий инстиллирование в оперируемый глаз анастетика, определение края лоскута после предыдущей операции лазерного специализированного кератомилеза, отделение лоскута роговицы от стромы роговицы, воздействие на строму роговицы лучом лазера, причем отделение лоскута эпителия производят шпателем, выполненным в виде ручки с диском диаметром 3-4 мм, прикрепленным к ручке под углом 40 - 50^o, выполняют надрез в крае лоскута, вводят под лоскут диск шпателя, колебательными движениями доводят диск шпателя под лоскутом до его середины и опускают ручку шпателя вниз. Указанные интервалы размера диска угла крепления его к ручке являются необходимыми и достаточными условиями для реализации предложенного способа. Диаметр 3-4 мм выбран из условия того, что меньше диаметр лоскута не бывает, обычно же диаметр лоскута составляет 9 мм.

После того, как был определен край лоскута после предыдущей операции ЛАСИК, под край лоскута вводится шпатель и колебательными движениями диска шпателя доводится до середины лоскута. Происходит постепенное отслаивание лоскута роговицы, разрываются спайки, которые уже к тому времени образовались. Затем, дойдя до середины, ручку шпателя опускают вниз, и клапан отходит целиком от роговицы. За счет того, что увеличивается площадь воздействия на лоскут. Края предыдущего клапана хоть и эпителизировались, но все равно это место скорее пойдет на разрыв.

Современная офтальмология использует для рефракционной хирургии лазеры, работающие на смеси аргон-фтор с длиной волны излучения 193 нм, из которых наиболее перспективным является лазер Nidek - 5000 2c. К его достоинствам следует отнести использование энергии небольшой плотности, что позволяет понизить травмирование роговицы, уменьшить акустический удар, кроме того, температура в зоне абляции практически не повышается. Система подачи луча исключает образование центрального островка, что часто является осложнением и приводит к астигматизму при использовании широкопрофильных лазеров.

При подготовке пациента проводят инстилляцию анастетиком непосредственно перед операцией, при этом глаз должен быть закрыт, т.к. моргание снижает эффективность анастезии, рекомендуется также смазать раствором анастетика края век как зону повышенного дискомфорта. Дополнительной анастезии зоны роговичного клапана не требуется, поскольку манипуляции практически безболезненны. Выбор антибиотика менее важен из-за того, что риск развития инфекции при ЛАСИК ниже, чем при ФРК. Основное назначение антибиотика - уменьшение развития риска бактериального воспаления.

Поскольку содержание воды в середине стромы роговицы больше, чем на ее поверхности, то возможны более частые случаи гиперкоррекции, как правило, поправка на разность гидратации уже включена в программу лазера. Однако некоторые хирурги стремятся уменьшить содержание воды на поверхности среза. Для этого можно использовать несколько методов: удаление влаги с помощью плоского шпателя, обработку роговичного ложа хирургическим тампоном или другим материалом, глубокую дегидратацию стромы при помощи специального устройства. При этом производится обдув поверхности среза стерильным воздухом с интервалом, равным сериям импульсов лазера.

Для успешного проведения операции важна правильная подготовка микрокератома. В набор микрокератома включены: фиксирующее вакуумное кольцо, миниэлектромотор, который обеспечивает поступательное движение кератома и режущее движение лезвия с частотой 12000 об/мин; набор сменных головок или фиксированных плат для проведения срезов различной глубины. Микрокератом снабжен одноразовыми сменными лезвиями, вставляющимися в головку непосредственно перед операцией.

Хирургическая подготовка глаза пациента на операционном столе включает в себя: иммобилизацию век жестким блефаростатом, предохранение от попадания ресниц в область воздействия и, особенно, в механизм кератома, повязку для контралатериального глаза, маркировку роговицы. Маркировка роговицы производится для центровки фиксационного кольца и клапана при его репозиции. В настоящее время используются самые разнообразные маркеры. Объединяющим их свойством является использование центрального кольца (обычно диаметром 3 мм) и нескольких нерадиальных асимметричных линейных меток. Линейные метки помогают точно уложить откидной клапан в стромальное ложе.

При проведении операции фиксационное вакуумное кольцо должно быть установлено точно по центру, он собой равномерно прикрывает зону лимба. В желобе кольца создается отрицательное давление, за счет чего оно жестко фиксируется к поверхности глазного яблока. Затем при помощи апланационного тонометра Барракера измеряется давление. Для успешного проведения ЛАСИК необходимо, чтобы величина внутриглазного давления составляла не менее 65 мм рт.ст. Ни в коем случае нельзя начинать операцию при низком давлении, это может привести к серьезным осложнениям. После чего можно приступать к процедуре кератэктомии, которая фактически полностью автоматизирована. С помощью тонкого шпателя откидной лоскут отделяется от стромы и откидывается на ножке. Следует очень внимательно отнестись к положению стебля откидного лоскута, т.к. чрезмерное его перегибание может привести к возникновению складки после операции, а при недостаточном смещении лоскута на стебель может попасть часть энергии лазерного луча. Важным этапом является репозиция откидного лоскута. Перед тем, как уложить откидной лоскут, нужно тщательно промыть поверхность стромы и смочить сам лоскут. Откидной лоскут точно центрируется по меткам маркера.

Эти места, где лоскут отделяется от роговицы, подвергаются метке. Используются для метки различные красители, например бенгальская роза. При повторной операции очень важно идти по старому лоскуту, поскольку не надо делать дополнительный разрез. Это меньшая травма для роговицы. Некоторые хирурги не ищут прежний край лоскута. В этих случаях отмечается более высокий процент осложнений, чем в тех случаях, когда хирург ищет края прежнего лоскута. Кроме того, создание нового лоскута может привести даже к ухудшению зрения.

Пример
В клинику обратился пациент Н. с жалобами на ухудшение зрения. Шесть месяцев назад ему была сделана операция лазерного специализированного кератомилеза на обоих глазах, поскольку пациент имел миопию на левом глазу -4,0 D и на правом глазу -7,0 D. При осмотре было выяснено, что на левом глазу развился поздний флер. Пациент отказался от консервативного лечения и ему была предложена повторная операция лазерного специализированного кератомилеза, на которую он согласился. После обработки кожи века на левом глазу 70%-ным спиртом производили местную анастезию 0,5%-ным раствором пропакаина. Через пять минут веки иммобилизовали векорасширителем Барракера и повторно инстиллировали 0,5%-ный раствор пропакаина. Затем определяли края лоскута роговицы после предыдущей операции. После определения края лоскута на роговицу наносили разметку специальным радиальным метчиком тремя радиусами на 3, 6 и 9 часов, а также в оптической зоне 3 мм. Накладывали вакуумное кольцо по периферии роговицы с центрацией соответственно расположению зрачка. Создавали вакуум и контролировали величину внутриглазного давления апланационным тонометром. Делали надрез и под лоскут вставляли диск шпателя. Шпатель представлял собой ручку, к которой крепился под углом 45^o диск диаметром 3 мм. После чего колебательными движениями диск шпателя подводили к центру лоскута, затем резким движением ручку опускали вниз, при этом лоскут отделялся от роговицы. Роговичный лоскут отбрасывали кверху, при этом края лоскута уменьшали на 0,2 мм. Затем подготавливали поверхность стромы и проводили эксимерлазерную абляцию согласно алгоритму оптической коррекции данного пациента. После окончания обработки лазером роговичный лоскут укладывали на прежнее место после промывания физиологическим раствором. Тщательно промывали подлоскутное пространство и положение лоскута нивилировали согласно ранее нанесенным меткам. Проводили контроль первичной адгезии лоскута в течение 3-5 минут. После инстилляций в конъюнктивальный мешок антибиотиков извлекали векорасширитель. Через 30 минут после операции провели контрольный осмотр с помощью щелевой лампы.

Полная эпителизация произошла через 3 дня. Пациент наблюдался в течение года, никаких осложнений отмечено не было. К настоящему времени было проведено 15 операций повторного лазерного кератомилеза с использованием предлагаемого шпателя и по предложенной методике. К настоящему времени осложнений обнаружено не было.

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для повторной рефракционной операции. Определяют край лоскута после предыдущей операции лазерного специализированного кератомилеза. Выполняют надрез. Отделяют по нему лоскут роговицы от стромы роговицы шпателем. Отделение лоскута эпителия производят шпателем, выполненным в виде ручки с диском диаметром 3-4 мм, прикрепленным к ручке под углом 40-50°. Диск вводят под лоскут. Колебательными движениями доводят диск под лоскутом до его середины. Опускают шпатель вниз. Воздействуют на строму роговицы лучом лазера. Способ позволяет снизить травматичность при повторном отделении лоскута.

Способ повторной операции лазерного кератомилеза, включающий определение края лоскута после предыдущей операции, выполнение в нем надреза, определение по нему лоскута роговицы от стромы роговицы шпателем, выполненным в виде ручки с диском диаметром 3 - 4 мм, прикрепленным к ручке под углом 40 - 50^o, при этом диск вводят под лоскут, колебательными движениями доводят диск под лоскутом до его середины, опускают шпатель вниз и осуществляют воздействие на строму роговицы лучом лазера.