СПОСОБ ОПЕРАЦИИ ЛАЗЕРНОГО КЕРАТОМИЛЕЗА Российский патент 2000 года по МПК A61F9/08 

Настоящее изобретение относится к области медицины, точнее к офтальмологии? и позволяет уменьшить риск возникновения осложнений при операциях лазерного специализированного кератомилеза (ЛАСИК).

Из современного уровня техники известен способ проведения операции эксимерлазерного специализированного кератомилеза (ЛАСИК), включающего инстиллирование анастетика в оперируемый глаз, отслоение поверхностного лоскута роговицы, его поднятие вверх, воздействие на строму роговицы лучом лазера с целью коррекции зрения, репозиция лоскута (Kremer F., Dutek М. Excimer laser in situ keratomileusis // J. Refract. Surg. - 1995. - Vol. 11. - Suppl. - P. 244-247).

Недостатком известного способа являются осложнения, поскольку после операции может происходить врастание эпителия роговицы под лоскут. Это осложнение возникает по следующим причинам. При первичном или при повторном ЛАСИК делается срез лоскута роговицы, для среза лоскута роговицы используется микрокератом, при воздействии микрокератома оказывается давление на эпителий, края эпителия как бы растягиваются, прежде чем он отделится от роговицы. Если использовать скальпель, то и при его воздействии на роговицу будет наблюдаться натяжение эпителия при отделении от роговицы. Край эпителия будет больше, чем размер лоскута, который хирург хотел отделить.

Наиболее близким способом проведения лазерного специализированного кератомилеза является способ, включающий формирование лоскута роговицы, отворачивание его в сторону, где размещена ножка, к которой крепится лоскут, воздействие на строму лучом эксимерного лазера и репозиция лоскута в ложе на роговице. Проведение операции таким образом требует наличие непрозрачной заслонки, например, в известном способе заслонки выполнены из пластмассы или из металла. В ходе лазерного кератомилеза место крепления лоскута к роговице должно быть защищено от лазерного воздействия. Хирург должен одной рукой закрывать место, где крепится лоскут к роговице, и одновременно наблюдать за фиксацией взора пациента. При этом не исключены касания роговицы заслонкой, что травмирует зону абляции роговицы и приводит к осложнениям, снижающим эффект операции. Помимо этого, лоскут в ходе операции подсыхает и его трудно уложить в роговичное ложе (см. J.J.Machat, S.G. Slade, L.E.Probst "The Art of LASIK" Slack Incorporated, USA, 1999, p.355-356).

Недостатком известного способа является возможность повреждения ножки лоскута роговицы, что приводит к появлению длительно незаживающих дефектов роговицы, а в дальнейшем к появлению неправильного астигматизма, снижающего эффект операции.

Техническим результатом заявленного способа лазерного специализированного кератомилеза является упрощение за счет изъятия из методики заслонки, а также уменьшение вероятности осложнений.

Технический результат достигается в способе проведения лазерного специализированного кератомилеза, включающего формирование лоскута роговицы, отворачивание его в сторону, где размещена ножка, к которой крепится лоскут, воздействие на строму лучом эксимерного лазера и репозиция лоскута в ложе роговицы, причем лоскут складывают в два слоя и его край закрывает место, где он крепится к роговице, на ширину 0,5-1,5 мм.

Согласно изобретению достигается предохранение стромы от абляции и не возникает стриарное натяжение при укладке лоскута. Если все-таки нежелательная абляция попадет на эпителиальный слой и часть его аблируется, то это не повлечет за собой серьезных последствий, так как числа сканов при формировании переходной зоны никогда не хватит, чтобы повредить строму (толщина эпителия составляет 40-60 мкм) и зона частичной абляции эпителия быстро регенирируется. Кроме того, чтобы эпителий лоскута не врастал в эпителий, не затронутый операцией, его края обрезают на 0,5-1,0 мм. Укладка лоскута, согласно предложенному способу производится одним движением шпателя, сдвигающим его в ложе роговицы, т.к. при сложении лоскута в нем всегда будет слезная жидкость, и лоскут роговицы будет скользить вперед, моментально расправляясь. Если не складывать лоскут, то он подсыхает во время операции и его сложнее укладывать в ложе.

В ходе операции, после того как будет отсепарирован лоскут роговицы, хирург складывает его несколько раз. Лоскут может быть сложен пополам и край его будет защищать место крепления лоскута к роговице.

На фиг. 1 представлено размещение лоскута по известному способу, а на фиг. 2 согласно предложенному. Как видно из фигур, хирург складывает лоскут роговицы в два раза и край лоскута закрывает место крепления ножки к роговице. В ходе операций было выявлено, что если в таком случае на край лоскута будет воздействовано лучом лазера, то не происходит тех последствий, какие могли быть в известном случае. Указанная ширина в 0,5-1,0 мм позволяет проводить операцию с надежно защищенной ножкой лоскута, ибо при меньшей ширине существует вероятность ненадежной защиты ножки, а больше может быть край лоскута закроет часть зоны абляции, что неблагоприятно отразится на качестве операции.

При проведении ЛАСИК используются микрокератомы для отделения поверхности лоскута роговицы, диаметр циркулярного лоскута составляет от 6 до 11 мм, а толщина 160 мкм. В настоящее время лоскут срезают не полностью, а оставляют на ножке, т. е. лоскут соединен со всей роговицей небольшим участком последней. После микрокератомии лоскут поднимают, отворачивают в сторону ножки, проводят эксимерлазерную абляцию стромы, после чего производят репозицию лоскута.

Современная офтальмология использует для рефракционной хирургии эксимерные лазеры, работающие на смеси аргон-фтор с длиной волны излучения 193 нм, из которых наиболее перспективным является лазер Nidek - 5000 2с. К его достоинствам следует отнести использование энергии небольшой плотности, что позволяет понизить травмирование роговицы, уменьшить акустический удар, кроме того, температура в зоне абляции практически не повышается. Система подачи луча исключает образование центрального островка, что часто является осложнением и приводит к астигматизму при использовании широкопрофильных лазеров.

При подготовке пациента проводят инстилляцию анастетиком непосредственно перед операцией, при этом глаз должен быть закрыт, т.к. моргание снижает эффективность анастезии, рекомендуется также смазать раствором анастетика края век как зону повышенного дискомфорта. Дополнительной анастезии зоны роговичного клапана не требуется, поскольку манипуляции практически безболезненны. Выбор антибиотика менее важен из-за того, что риск развития инфекции при ЛАСИК ниже, чем при ФРК. Основное назначение антибиотика - уменьшение развития риска бактериального воспаления.

Поскольку содержание воды в середине стромы роговицы больше, чем на ее поверхности, то возможны более частые случаи гиперкоррекции, как правило, поправка на разность гидратации уже включена в программу лазера. Однако некоторые хирурги стремятся уменьшить содержание воды на поверхности среза. Для этого можно использовать несколько методов: удаление влаги с помощью плоского шпателя, обработку роговичного ложа хирургическим тампоном или другим материалом, глубокую дегидратацию стромы при помощи специального устройства. При этом производится обдув поверхности среза стерильным воздухом с интервалом, равным сериям импульсов лазера.

Для успешного проведения операции важна правильная подготовка микрокератома. В набор микрокератома включены: фиксирующее вакуумное кольцо, миниэлектромотор, который обеспечивает поступательное движение кератома и режущее движение лезвия с частотой 12000 об/мин; набор сменных головок или фиксированных плат для проведения срезов различной глубины. Микрокератом снабжен одноразовыми сменными лезвиями, вставляющимися в головку непосредственно перед операцией.

Хирургическая подготовка глаза пациента на операционном столе включает в себя иммобилизацию век жестким блефаростатом, предохранение от попадания ресниц в область воздействия и особенно в механизм кератома, повязку для контралатериального глаза, маркировку роговицы. Маркировка роговицы производится для центровки фиксационного кольца и клапана при его репозиции. В настоящее время используются самые разнообразные маркеры. Объединяющим их свойством является использование центрального кольца (обычно диаметром 3 мм) и нескольких нерадиальных асимметричных линейных меток. Линейные метки помогают точно уложить откидной клапан в стромальное ложе.

При проведении операции фиксационное вакуумное кольцо должно быть установлено точно по центру, оно собой равномерно прикрывает зону лимба. В желобе кольца создается отрицательное давление, за счет чего оно жестко фиксируется к поверхности глазного яблока. Затем при помощи апланационного тонометра Барракера измеряется давление. Для успешного проведения ЛАСИК необходимо, чтобы величина внутриглазного давления составляла не менее 65 мм рт.ст. Ни в коем случае нельзя начинать операцию при низком давлении, это может привести к серьезным осложнениям. После чего можно приступать к процедуре кератэктомии, которая фактически полностью автоматизирована. С помощью тонкого шпателя откидной лоскут отделяется от стромы и откидывается на ножке. Следует очень внимательно отнестись к положению стебля откидного лоскута, т.к. чрезмерное его перегибание может привести к возникновению складки после операции, а при недостаточном смещении лоскута на стебель может попасть часть энергии лазерного луча. Важным этапом является репозиция откидного лоскута. Перед тем, как уложить откидной лоскут, нужно тщательно промыть поверхность стромы и смочить сам лоскут. Откидной лоскут точно центрируется по меткам маркера.

Эти места, где лоскут отделяется от роговицы, подвергаются метке. Используются для метки различные красители, например бенгальская роза. В качестве шпателя может быть использован различный шпатель, но лучше всего использовать шпатель Барракера.

К настоящему времени было сделано 11 операции по предложенной методике, осложнений не выявлено.

Изобретение относится к области офтальмологии и предназначено для рефракционной хирургии. Формируют лоскут роговицы. Отворачивают его в сторону ножки, к которой крепится лоскут. Складывают лоскут в два раза. При этом лоскут закрывает место крепления ножки лоскута к роговице на ширину 0,5-1,0 мм. Способ позволяет упростить операцию лазерного кератомилеза и уменьшить риск осложнений. 2 ил.

Способ проведения лазерного кератомилеза, включающего формирование лоскута роговицы, отворачивание его в сторону ножки, к которой крепится лоскут, воздействие на строму лучом эксимерного лазера и репозиция лоскута в ложе роговицы, отличающийся тем, что после формирования лоскута его складывают в два раза, при этом край лоскута закрывает место крепления ножки лоскута к роговице на ширину 0,5 - 1,0 мм.