СПОСОБ ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ СИНДРОМА МАЛЬАБСОРБЦИИ У ДЕТЕЙ Российский патент 2000 года по МПК G01N33/573 

Изобретение относится к медицине, а именно к гастроэнтерологии, и может быть использовано для оценки степени тяжести синдрома мальабсорбции у детей и своевременного назначения адекватной терапии.

Разработка критериев синдрома мальабсорбции является важной задачей практической гастроэнтерологии, особенно в педиатрии.

Синдром мальабсорбции - это симптомокомплекс, возникающий при патологии желудочно-кишечного тракта, обусловленной расстройством всасывания и пищеварения, следствием чего являются нарушения всех видов метаболизма.

При оценке течения патологического процесса выделены и изучены 3 степени тяжести синдрома мальабсорбции: 1, 2, 3. При этом учитываются выраженность местных кишечных проявлений (частота диареи, метеоризм, боли в животе), а также наличие и выраженность общих симптомов в виде признаков интоксикации, расстройства обмена белков, липидов, углеводов, минералов, витаминов.

Известны способы оценки степени тяжести синдрома мальабсорбции на основе определения показателей, характеризующих отдельные виды обмена.

1. Способ определения степени тяжести синдрома мальабсорбции путем оценки показателей белкового обмена. В зависимости от уровня общего белка и альбуминовой фракции сыворотки крови, характеризующих эндогенную белковую недостаточность, диагносцируют степень тяжести синдрома мальабсорбции (Златкина А.Р. Лечение хронических болезней органов пищеварения. - М.: Медицина, 1994. - С. 152. Справочник по детской гастроэнтерологии /Запруднов А. М. , Волков А.И., Григорьев К.И. и др./ Под редакцией Запруднова А.М., Волкова А.И. - М.: Медицина, 1995. - С. 113).

2. Способ оценки степени тяжести синдрома мальабсорбции на основе определения содержания в крови пальмитиновой и олеиновой кислот, а также их соотношения. В зависимости от величины соотношения пальмитиновой и олеиновой кислоты выделяют 1, 2, 3 степени тяжести синдрома мальабсорбции (Лазарева Т. С. , Богдарин Ю.А. Особенности жирнокислотного состава сыворотки крови у детей с синдромом мальабсорбции // Педиатрия. - 1988. - N 11. - С. 19-21).

Данные способы, оценивающие отдельные виды нарушений обмена веществ, не принимают во внимание общее состояние организма, т.е. недостаточно объективны и информативны.

За прототип изобретения взят способ оценки степени тяжести синдрома мальабсорбции, включающий клиническое обследование больного и заключающийся в том, что оценивают симптоматику, отражающую наличие эндогенной интоксикации в организме: слабость, вялость, быструю утомляемость, изменение окраски кожных покровов от бледной до сероватой, нарушения психоэмоционального тонуса и сна, снижение аппетита вплоть до анорексии.

Однако оценка данных критериев интоксикации несет в себе определенный элемент субъективизма и во многом зависит от квалификации врача.

Целью предлагаемого изобретения является повышение точности способа за счет включения наряду с критическим обследованием исследования показателей функционирования механизмов детоксикации.

Известно, что непосредственным условием накопления эндотоксинов и развития эндогенной интоксикации является срыв функции детоксицирующих систем организма. С этой позиции оценка состояния детоксицирующих механизмов с помощью биохимических тестов является более объективным критерием эндогенной интоксикации, сопровождающей синдром мальабсорбции различной степени тяжести.

Поставленная цель достигается тем, что в известном способе определения степени тяжести синдрома мальабсорбции, включающем клиническое и лабораторное обследование больного, лабораторно исследуют эритроциты крови и определяют показатели глутатионтрансферазы и глутатионредуктазы, рассчитывают коэффициент отношения первого ко второму и при значении коэффициента от 0,43 до 0,67 диагносцируют синдром мальабсорбции 1 степени тяжести, от 0,70 до 0,90 - синдром мальабсорбции 2 степени тяжести и от 0,91 до 1,47 - синдром мальабсорбции 3 степени тяжести.

Новым является определение в крови активности глутатионтрансферазы (ГТ) и глутатионредуктазы (ГР), их соотношения и использование величины этого соотношения для оценки тяжести синдрома мальабсорбции. Глутатионтрансфераза - фермент, относящийся ко второй фазе биотрансформации токсических соединений - фазе конъюгации. ГТ - важнейший фермент, катализирующий реакции восстановленного глутатиона с токсинами. Конъюгированные продукты, как правило, малотоксичные соединения, они легко экскретируются из организма. При поступлении токсинов в организм активность ГТ может индуцироваться. Эффективность функции ГТ зависит от количества субстрата - восстановленного глутатиона. Поставщиком восстановленного глутатиона является реакция, контролируемая ферментом глутатионредуктазой.

Исходя из вышеизложенного, изменение активности ГТ свидетельствует о напряженности системы детоксикации, а соотношение ГТ/ТР характеризует сбалансированность реакций, использующих и синтезирующих глутатион.

Работоспособность способа доказана при обследовании 33 детей с синдромом мальабсорбции разной степени тяжести (из них - 22 с целиакией и 11 - с хроническим энтеритом), у которых в эритроцитах крови определяли активность ГТ, ГР и рассчитывали коэффициент отношения ГТ/ГР (см. таблицу).

Способ осуществляют следующим образом: 0,5-1,0 мл венозной крови больного ребенка помещают в пробирку с 3,8% раствором цитрата натрия (в соотношении 10:1). Выделяют эритроциты из плазмы центрифугированием (10 мин, 3000 об/мин) и дважды отмывают 2-кратным объемом 0,15 М хлористого натрия. Готовят гемолизат 1:40, в котором определяют активность ферментов. Активность ГТ определяют методом Habig W.H., Pabst M.S., Gacoby W.B. Glutatione-s-transferases //J.Biolog.Chein. - 1974. - V.S49, N 22 - P. 7130 - 7139. Активность ГР определяют методом Pinto R.E., Bartley V. The effect of age and sex on glutatione reductase and glutatione peroxidase activities // J.Biochem. - 1969. - V. 112. - P. 109 -115.

Рассчитывают коэффициент отношение ГТ/ГР и при значении этого коэффициента от 0,43 до 0,67 диагносцируют синдром мальабсорбции 1 степени тяжести, от 0,70 до 0,90 - 2 степени, от 0,91 до 1,47 - 3 степени тяжести.

Примеры конкретного исполнения даны в виде выписок из историй болезни.

Пример 1. Юля Б., 1 г. 2 мес. Девочка от молодых, здоровых родителей, нормально протекавшей беременности, срочных родов. Масса тела при рождении 3600 г. С 4 месяцев в питание введена манная каша до 3-4 раз в сутки. Постепенно к 7 месяцам ухудшился аппетит, появилась периодически рвота, увеличился в объеме живот, стул стал жидким обильным, непереваренным, нарастала дистрофия. Неоднократно обследовалась по месту жительства. Диагноз оставался неясным. Эффект от лечения отсутствовал. В возрасте 1 г. 2 месяцев госпитализирована в специализированную клинику Нижегородского НИИ детской гастроэнтерологии. Общее состояние при поступлении очень тяжелое. Развернутая картина синдрома мальабсорбции. Аппетит отсутствует. Вялая, адинамичная, не интересуется окружающим. Сон с перерывами. Ребенок не ходит, не сидит, резко отстает в физическом развитии. Выражены признаки дистрофии по типу гипотрофии 3 степени (дефицит массы 34%). На голенях и стопах безбелковые отеки. Кожные покровы бледно-серые. Имеются признаки рахита, гипополивитаминоза. Живот значительно увеличен в объеме, урчание по ходу кишечных петель. Стул жидкий, до 6 раз в сутки. При исследовании эритроцитов в крови активность глутатионтрансферазы составила 2,36 мкМ/мин•г Нв, глутатионредуктазы 1,62 мкМ/мин•г Нв, коэффициент отношения ГТ/ГР=1,46, что соответствует синдрому мальабсорбции 3 степени тяжести.

Проведение лабораторных исследований выявило глубокие нарушения всех видов обмена: белкового (снижение общего белка сыворотки крови до 52 г/л, альбуминов до 48%), углеводного (низкий уровень эндогенного сахара, плоские гликемические кривые с моно- и дисахарами), жирового (снижение сывороточного холестерина, стеаторея смешанного типа), минерального (анемия средней степени тяжести, гипоцинкемия, гипокалиемия, гипофосфатемия). Установлен высокий уровень антиглиадиновых антител. Морфологическое исследование тонкой кишки выявило атрофию ворсин, гипертрофию крипт, лимфоцитарную инфильтрацию собственной пластинки слизистой.

Выставлен диагноз: целиакия, период обострения (синдром мальабсорбции 3 степени тяжести).

Пример 2. Алина М., 1 г. 8 месяцев. Наследственность здорова. Ребенок от 2-ой нормально протекавшей беременности. Родилась в срок с массой тела 3400 г. До года росла и развивалась соответственно возрасту. После года в питании ребенка стали преобладать каши из глиадинсодержащих круп, хлебобулочные изделия. Провоцирующим фактором в развитии заболевания послужила прививка АКДС в возрасте 1 г. 3 месяцев, после которой постепенно у ребенка снизился аппетит, появилась рвота 1-2 раза в день, вздутие живота, увеличился объем и кратность стула. Прекратились прибавки массы тела. Девочка стала терять ранее приобретенные навыки: перестала ходить. Поступила в стационар Нижегородского НИИ детской гастроэнтерологии в тяжелом состоянии. На осмотр реакция негативная. Быстро утомляется. Девочка пониженного питания (гипотрофия 2 степени). Кожные покровы бледные. Выражена потливость. В углах рта "заеды". Видимые слизистые яркие. Живот увеличен в объеме. Стул обильный, рыхлый, светлосерый до 3 раз в сутки.

Активность глутатионтрансферазы эритроцитов составила. 1,62 мкМ/мин•г Нв, глутатионредуктазы - 1,76 мкМ/мин•г Нв, коэффициент отношения ГТ/ГР= 0,92, что свидетельствует о синдроме мальальсорбции 3 степени тяжести.

Исследование функционального состояния кишечника выявило нарушение всасывания углеводов и жиров. В крови установлена гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипофосфатемия, высокий уровень антиглиадиновых антител. Морфологическая картина биоптата слизистой оболочки тонкой кишки соответствует атрофическому еюниту. Таким образом, диагносцирована целиакия, период обострения (синдром мальабсорбции 3 степени тяжести).

Пример 3.

Юля Ш. В возрасте 1 г. 10 месяцев девочка поступила в стационар НИИ детской гастроэнтерологии повторно с целью динамического наблюдения, через 6 месяцев после 1-ой госпитализации, когда на основании анамнестических и клинико-лабораторных данных был установлен диагноз: целиакия, период обострения (синдром мальабсорбции 3 степени тяжести). В данную госпитализацию отмечен положительный эффект от проведенной медикаментозной терапии, но полного восстановления нутритивного статуса ребенка пока не произошло.

Общее состояние расценено как средней тяжести. Самочувствие страдает мало. Девочка вышла из дистрофии по типу гипотрофии 3 степени, однако отставание в физическом развитии сохраняется. Ребенок начал самостоятельно ходить, но ходит неуверенно, быстро утомляется. Сон спокойный. Аппетит неустойчивый. Психоэмоциональный тонус лабильный. Кожные покровы бледные. Сохраняются нерезкие признаки полигиповитаминоза, рахита, легкой анемии. Размеры живота увеличены умеренно. Стул до 2 раз в сутки, густой, кашицеобразный, преходящая полифекалия.

Активность глутатионтрансферазы эритроцитов составила 1,87 мкМ/мин•г Нв, глутатионредуктазы - 2,1 мкМ/мин•г Нв, коэффициент отношения ГТ/ГР=0,89, что соответствует синдрому мальабсорбции 2 степени тяжести.

Лабораторными исследованиями установлено наличие сохраняющейся вторичной дисахаридазной недостаточности, умеренное снижение мочевой экскреции Д-ксилозы. Нагрузочный тест с глюкозой в пределах нормы. При биохимическом анализе кала стеатореи нет, но сохраняется диссоциация кишечных ферментов. В биохимическом анализе крови нерезкая гипопротеин- и гипоальбуминемия, гипофосфатемия, повышение активности щелочной фосфатазы. Уровень антиглиадиновых антител повышен умеренно.

Все вышеизложенное дало основание считать, что у ребенка целиакия в периоде реконвалесценции (синдром мальабсорбции 2 степени тяжести).

Пример 4.

Максим Д. , 1 г. 6 мес. Ребенок от 1 беременности, протекавшей на фоне выраженного гестоза 2 половины. Родился в срок с массой 3800 г. После родов у матери возник острый аднексит, гнойный мастит, в связи с чем получала антибактериальную терапию. Кормления ребенка грудью не прекращала. С 1 месяца жизни у мальчика нарушен характер стула: частый, жидкий, с непереваренными комочками. С 2 месяцев после введения в питание фруктовых соков на коже ребенка появилась рецидивирующая аллергическая сыпь, а в кале - примесь слизи. Неоднократно лечился по поводу дисбактериоза кишечника. Эффект кратковременный.

При поступлении состояние ближе к среднетяжелому. Поведение активное, но быстро утомляется, эмоционально лабилен, капризен. Физическое развитие дисгармоничное за счет отставания массы тела (дефицит 16%). Остаточные признаки рахита. Кожные покровы бледные, легкая гиперемия и сухость щек. Аппетит избирательный. Живот нерезко увеличен в объеме. Стул 3-4 раза в сутки, необильный, кашицеобразный с примесью слизи.

Исследование эритроцитов крови показало, что активность глутатионтрансферазы соответствует 1,77 мкМ/мин•г Нв, глутатионредуказы - 2,5 мкМ/мин•г Нв, коэффициент отношения ГТ/ГР=0,71, что свидетельствует о синдроме мальабсорбции 2 степени тяжести.

Дальнейшее обследование выявило в общем анализе крови эозинофилию. По данным копроскопии признаки нарушения переваривания и всасывания углеводов. С помощью дифференцированных углеводных нагрузок выявлено наличие дисахаридазной недостаточности. Аллергологические тесты свидетельствуют о наличии поливалентной пищевой аллергии. При посеве кала обнаружен дисбактериоз кишечника, обусловленный ассоциацией условно-патогенных микроорганизмов при дефиците представителей нормальной энтерофлоры. Рентгенологически - признаки энтерита. По данным биохимического анализа крови нерезкая гипопротеинемия и гипоцинкемия.

У больного диагностирован хронический энтерит смешанной этиологии в периоде обострения (синдром мальабсорбции 2 степени тяжести).

Пример 5.

Вероника Ч., 6 лет, наблюдается в Нижегородском НИИ детской гастроэнтерологии с годовалого возраста, когда впервые был установлен диагноз целиакии. Длительное время соблюдала строгую аглиадиновую диету. Неоднократно обследовалась и лечилась в стационаре института с положительной клинико-лабораторной, в том числе морфологической, динамикой заболевания. За год до настоящей госпитализации аглиадиновую диету стала нарушать (изредка ест хлеб, печенье). Появились редкие боли в животе.

При поступлении состояние удовлетворительное. Девочка активная, нервно-психическое развитие соответствует возрасту. Физическое развитие ниже среднего, пропорциональное. Кожные покровы чистые, бледноватые, легкие периорбитальные тени. Тургор мягких тканей удовлетворительный, аппетит и сон сохранены. Живот слегка увеличен в объеме. Стул мягкооформленный, 1-2 раза в сутки.

В крови активность глутатионтрансферазы составила 1,85 мкМ/мин•г Нв, глутатионредуктазы 2,80 мкМ/мин•г Нв, коэффициент отношения ГТ/ГР=0,66, что соответствует синдрому мальабсорбции 1 степени тяжести. В общем анализе крови, расширенной копроскопии отклонений от нормы не выявлено. По данным биохимического анализа кала полифекалия и стеаторея отсутствуют. Нагрузочные тесты с глюкозой, сахарозой, лактозой с достаточным подъемом. По данным биохимического анализа крови - незначительная диспротеинемия. Морфологическое исследование биоптата слизистой оболочки тонкой кишки свидетельствует о появлении отрицательной динамики в виде признаков субатрофии.

Совокупность данных, полученных в ходе обследования больной, позволила считать, что на данный момент имеет место целиакия в фазе неполной клинико-лабораторной ремиссии (синдром мальабсорбции 1 степени тяжести), что потребовало диетомедикаментозной коррекции.

Пример 6.

Катя Л., 1 год 9 месяцев. Ребенок от молодых родителей. Мать здорова. У отца пищевая и лекарственная аллергия. Беременность, роды, период новорожденности протекали без особенностей. Девочка росла и развивалась соответственно возрасту. В 5 месяцев отмечалась кожная аллергическая сыпь на дачу цельного коровьего молока. Ребенок заболел в 12 месяцев после введения в рацион импортного цитрусового желе. Отмечалась рвота, жидкий стул, повышение температуры тела до фебрильных цифр. Лечилась в инфекционном стационаре с подозрением на кишечную инфекцию невыясненной этиологии. Выписана с улучшением. В последующем беспокоили редкие боли в животе, кратковременные ухудшения характера стула на фоне перенесенных краснухи и ангины, высыпания на коже при приеме отдельных медикаментов, цитрусовых, яиц.

Поступила в НИИ детской гастроэнтерологии в удовлетворительном состоянии. Ребенок активный, подвижный. Физическое и нервно-психическое развитие соответствует возрасту. Кожные покровы суховатые, бледные, за ушами шелушение, легкая "синева" вокруг глаз. Сон и аппетит сохранены. Живот обычной формы, безболезненный во всех отделах. Стул густой, кашицеобразный, необильный, до 2 раз в сутки, без патологических примесей (ухудшился в связи с погрешностями питания на фоне транспортировки ребенка в институт).

Активность глутатионтрансферазы эритроцитов составила 1,39 мкМ/мин•г Нв, глутатионредуктазы - 3,3 мкМ/мин•г Нв, коэффициент отношения ГТ/ГР=0,42, что соответствует синдрому мальабсорбции 1 степени тяжести.

В общем анализе крови эозинофилия. В копрограмме легкая креаторея. При биохимическом исследовании кала полифекалии и стеатореи не обнаружено. Нагрузочные тесты с моно- и дисахарами с достаточным подъемом. Биохимическое исследование крови не выявило отклонений в метаболическом статусе. Аллергологические тесты подтвердили наличие пищевой сенсибилизации. При посеве кала обнаружен дисбактериоз кишечника за счет дефицита бифидобактерий.

Поставлен диагноз: хронический энтерит смешанной этиологии, легкий, период обострения (синдром мальабсорбции 1 степени тяжести).

Использование предлагаемого способа диагностики степени тяжести синдрома мальабсорбции у детей позволяет получить следующий положительный эффект: - повысить точность определения за счет выявления объективных критериев срыва механизма детоксикации, - разработка показаний к включению в лечебный комплекс методов эфферентной терапии.

Способ может быть использован в медицине, а именно в гастроэнтерологии. У больного ребенка берут венозную кровь, выделяют эритроциты, готовят гемолизат, в котором определяют показатели активности глутатионтрансферазы и глутатионредуктазы. Рассчитывают коэффициент первого показателя ко второму, и при значении коэффициента от 0,43 до 0,67 диагностируют синдром мальабсорбции 1 степени тяжести, от 0,70 до 0,90 - синдром мальабсорбции 2 степени, от 0,91 до 1,47 - синдром мальабсорбции 3 степени тяжести. Способ обеспечивает положительный эффект в виде повышения точности определения за счет детоксикации и разработки показаний к включению в лечебный комплекс эфферентной терапии. 1 табл.

Способ определения степени тяжести синдрома мальабсорбции у детей, включающий клиническое и лабораторное обследование больного, отличающийся тем, что лабораторно исследуют эритроциты крови и определяют показатели активности глутатионтрансферазы и глутатионредуктазы, рассчитывают коэффициент отношения первого ко второму, и при значении коэффициента от 0,43 до 0,67 диагностируют синдром мальабсорбции 1 степени тяжести, от 0,70 до 0,90 - синдром мальабсорбции 2 степени, от 0,91 до 1,47 - синдром мальабсорбции 3 степени тяжести.