СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ЦЕЛИАКИИ И ХРОНИЧЕСКОГО ЭНТЕРИТА У ДЕТЕЙ С ПАТОЛОГИЕЙ ТОНКОЙ КИШКИ Российский патент 2004 года по МПК G01N33/48 G01N33/487 G01N33/92 

Изобретение относится к медицине, а именно к гастроэнтерологии, и может быть использовано для дифференциальной диагностики целиакии и хронического энтерита у детей.

Разработка способов дифференциальной диагностики целиакии и хронического энтерита является важной задачей практической гастроэнтерологии, особенно в педиатрии. Расстройство процессов пищеварения и всасывания при целиакии и хроническом энтерите приводит к развитию синдрома малабсорбции, клинико-лабораторные проявления которого, особенно при поздней постановке диагноза, нередко бывают однотипными.

В настоящее время известен способ дифференциальной диагностики целиакии и хронического энтерита, основанный на клиническом обследовании больного и анализе клинико-анамнестических данных, таких как связь начала заболевания с приемом глиадинсодержащих продуктов или перенесенной кишечной инфекцией, глубина метаболических нарушений, выраженность эндотоксикоза, характер диарейного синдрома.

Данный способ позволяет отдифференцировать целиакию и хронический энтерит.

Так, для целиакии характерно постепенное начало заболевания после употребления глиадинсодержащих продуктов, выраженное расстройство основных видов обмена (белкового, липидного, микроэлементного и др.), высокая степень эндогенной интоксикации, полифекалия со стеатореей.

При хроническом энтерите этиология заболевания смешанная (перенесенная кишечная инфекция, пищевая аллергия), в меньшей степени страдают метаболические процессы, реже наблюдаются умеренно выраженные признаки эндотоксикоза, явления полифекалии и стеатореи.

Однако оценка данных критериев несет в себе определенный элемент субъективизма и во многом зависит от квалификации врача (Справочник по детской гастроэнтерологии. Под ред. А.М. Запруднова, А.И. Волкова. - М., 1995. - 384 с.).

Известен способ дифференциальной диагностики целиакии и хронического энтерита, основанный на клинической оценке эффекта диетотерапии, так как установлено, что строгое соблюдение безглютеновой диеты в течение не менее 3 месяцев у больных целиакией приводит к регрессии симптомов заболевания, в отличие от детей с хроническим энтеритом, у которых безглютеновая диета не оказывает существенного влияния на течение заболевания (Ревнова М.О. Целиакия, С.-Петербург, 1998 г., с.9).

Однако данный способ требует длительного времени и не дает возможности обеспечить строгий врачебный контроль за соблюдением ребенком безглютеновой диеты в домашних условиях.

Известен способ, включающий лабораторное исследование биологического субстрата, основанный на определении титра антиглиадиновых антител Ig класса G в сыворотке крови, обнаружение которых до последнего времени считалось наиболее информативным для диагностики целиакии (Кондакова О.Б. с соавт. Семейные исследования при целиакии. - Материалы II Конгресса педиатров России, 28-30 мая, 1996 г.).

Однако впоследствии было установлено, что антиглиадиновые антитела Ig класса G являются вторичными маркерами процесса, повышение их не специфично для целиакии и может встречаться как при другой патологии, так и у здоровых лиц, то есть данный способ не обеспечивает точности дифференциальной диагностики целиакии и хронического энтерита, составляя 40-70% (Камаева О.И., Резников Ю.П., Пименова Н.С. Антиглиадиновые антитела в отсутствии целиакии. //Клиническая медицина. - 1998. - №2, - с.33-35).

Известен также способ дифференциальной диагностики целиакии и хронического энтерита, включающий эндоскопию, биопсию и морфологическое исследование слизистой оболочки тонкой кишки (А.А. Баранов, Е.В. Климанская. Заболевания органов пищеварения у детей (тонкая и толстая кишка). - Москва, 1999, - с.111 - прототип.

На сегодня это самый точный и практически единственно объективный способ дифференциальной диагностики целиакии и хронического энтерита.

Однако данный способ является травматичным, сопряжен с опасностью возникновения осложнений ввиду взятия биопсии для морфологического исследования слизистой оболочки тонкой кишки, требует наличия дорогостоящего оборудования, специалиста-эндоскописта и морфолога.

Целью предлагаемого изобретения является повышение точности и снижение травматичности способа дифференциальной диагностики целиакии и хронического энтерита у детей.

Поставленная цель достигается тем, что в качестве биологического субстрата берут пузырную порцию желчи, определяют спектр конъюгированных желчных кислот, рассчитывают концентрации тригидроксихолановых (3ОН) и дигидроксихолановых (2OН) кислот в соотношении и при значении соотношения 3ОН/2OН от 0,9 и выше диагностируют целиакию, а от 0,89 и ниже - хронический энтерит.

Заявленные отличительные признаки являются новыми, так как, по имеющимся литературным данным, дифференциальная диагностика целиакии и хронического энтерита по указанным значениям соотношения 3ОН/2OН не проводилась.

Работоспособность способа доказана при обследовании 47 детей с патологией тонкой кишки, из них 27 - с целиакией, 20 - с хроническим энтеритом, у которых в пузырной порции желчи определяли концентрацию 3ОН- и 2OН-кислот и рассчитывали коэффициент отношения 3ОН/2OН, и параллельно всем детям проводили фиброгастродуоденоскопию и морфологическое исследование биоптата слизистой оболочки тонкой кишки. Совпадение морфологической картины биоптата, верифицирующего диагноз целиакии, наблюдалось из 27 больных у 25 (93%), имевших значение 3ОН/2OН 0,9 и выше. Совпадение морфологической картины биоптата, верифицирующего диагноз хронического энтерита, наблюдалось из 20 больных у 19 (95%), имевших значение 3ОН/2OН 0,89 и ниже (см. таблицу).

Способ осуществляют следующим образом: в пузырной порции желчи, полученной у больного утром натощак при проведении дуоденального зондирования, определяют концентрации тригидроксихолановых (3ОН) и дигидроксихолановых (20Н) кислот методом А.И. Иванова в модификации А.Ф. Блюгера (А.И. Иванов. Количественное определение желчных кислот желчи с помощью листов Silufol.//Лабораторное дело. - 1973. - №8, - с.504-506; А.Ф. Блюгер с соавт. // Лабораторное дело. - 1976. - №12, - с.720-724).

Рассчитывают коэффициент отношение 3ОН/2OН и при его значении от 0,9 и выше диагностируют целиакию, а от 0,89 и ниже - хронический энтерит.

Примеры конкретного исполнения способа даны в виде выписок из историй болезни.

Пример 1.

Больной Даниил С., 6 лет. История болезни №2486/2000 г. Поступил из Йошкар-Олы впервые с жалобами на слабость, утомляемость, пониженный аппетит, низкие прибавки массы тела, метеоризм, кашицеобразный стул до 5 раз в сутки, непереваренный, зловонный. С подобными жалобами ребенок неоднократно наблюдался по месту жительства с диагнозом: хронический энтерит, колит, дисбактериоз кишечника. Лактазная недостаточность. Дистрофия по типу гипотрофии 1 степени. Проводимое лечение: адсорбенты, ферменты, биопрепараты - давало нестойкое кратковременное улучшение с возобновлением симптомов после отмены препаратов. Поступил в НИИ детской гастроэнтерологии для уточнения диагноза. При осмотре мальчик отстает в физическом развитии, пониженного питания. Отмечается бледность кожи, тени под глазами, дистальный цианоз, выявлены дистрофические изменения зубов, ногтей. По органам грудной клетки без особенностей. Живот умеренно вздут, урчание по ходу кишечника, зон болезненности не определяется. Стул жидкий, непереваренный, серо-зеленого цвета, зловонный, без видимой примеси жира. При обследовании в пузырной порции желчи отношение 3ОН/2OН составило 0,9, что с большей вероятностью свидетельствовало о наличии глютеновой энтеропатии. Диагноз был подтвержден фиброгастроскопическим исследованием с морфологическими признаками в виде атрофии ворсин слизистой тонкой кишки, углубления гипертрофии крипт, сужения криптального слоя, лимфоцитарно-плазмоцитарной инфильтрации собственной пластинки.

Пример 2.

Больной Игорь М., 8 лет. История болезни №258/2001 г. Поступил из г. Череповца с жалобами на повышенную утомляемость, головные боли, отставание в физическом развитии, плохой аппетит, метеоризм, вздутие живота, неустойчивый характер стула (чередование запоров и кашицеобразного объемного стула). Подобные жалобы выявлялись с 1-го года жизни. По месту жительства неоднократно лечился по поводу дисбиоза кишечника, дискинезии желчевыводящих путей без видимого эффекта. Поступил в НИИ детской гастроэнтерологии для уточнения диагноза. При поступлении: состояние средней степени тяжести, отставание в физическом развитии, выражены признаки хронической интоксикации (слабость, утомляемость, негативное отношение к осмотру, бледность кожных покровов), полигиповитаминоза (сухость кожи, дистрофические изменения зубов, ногтей, явления глоссита). По органам грудной клетки без особенностей. Живот умеренно увеличен в объеме, вздут, болезненный в околопупочной области, урчание по ходу кишечника. Печень не увеличена. Стул объемный, замазкообразный, светло-желтого цвета, блестящий, с неприятным запахом, через 1-2 дня. При обследовании: в пузырной порции желчи отношение 3ОН/2OН составило 0,93, что с большей вероятностью позволяло предполагать наличие у ребенка целиакии. Последующее фиброгастроскопическое исследование с биопсией слизистой подтвердило диагноз, выявив характерные для глютеновой энтеропатии морфологические признаки: атрофию ворсин, гипертрофию крипт, инфильтрацию собственной пластинки лимфогистиоцитарными и плазматическими клетками.

Пример 3.

Больной Алеша З., 15 лет. История болезни №2291/2000 г. Поступил с жалобами на слабость, головные боли, плохой аппетит, боли в животе, метеоризм, кашицеобразный стул до 3 раз в день. Ухудшение состояния с 3-х лет после перенесенной кишечной инфекции (дизентерия Зонне). Лечение проводилось нерегулярно в амбулаторных условиях без видимого эффекта. Поступил в НИИ детской гастроэнтерологии с целью уточнения диагноза. Мальчик астеничного телосложения, подкожно-жировой слой снижен. Отмечалась сухость кожных покровов, дистрофические изменения зубов. Со стороны сердца и легких без особенностей. Живот обычной формы, урчание по ходу кишечника, болезненность в околопупочной и эпигастральной областях. Стул кашицеобразный до 3-5 раз в день.

При исследовании в порции “В” желчи коэффициент 3ОН/2OН равнялся 0,89. Полученные данные с большей вероятностью позволяли диагностировать у больного хронический энтерит. Диагноз был подтвержден результатами фиброгастроскопии (гиперемия, отечность, сглаженность складок двенадцатиперстной и тощей кишки) и гистологической картины (признаки умеренно активного диффузного дуоденита и еюнита без атрофии ворсин).

Пример 4.

Больной Миша М., 12 лет. История болезни №1921/1999 г. При поступлении: жалобы на плохой аппетит, похудание, рецидивирующие заеды в углах рта, боли в животе, метеоризм, кашицеобразный стул до 6 раз в день. Неоднократно обследовался в стационаре по месту жительства с диагнозами: дисбактериоз кишечника, лактазная недостаточность, хронический энтерит, интестинальная форма пищевой аллергии. Поступил в НИИ детской гастроэнтерологии с целью уточнения диагноза. Мальчик астеничного телосложения, подкожно-жировой слой снижен. Отмечаются признаки полигиповитаминоза: сухость кожных покровов, дистрофические изменения зубов, ногтей, заеды в углах рта. Со стороны сердца и легких без патологических отклонений. Живот несколько вздут, гипотония мышц передней брюшной стенки, болезненный в околопупочной и пилородуоденальной зоне. Стул кашицеобразный до 6 раз в день.

При исследовании в пузырной порции желчи коэффициент 3ОН/2OН равнялся 0,3. Полученные данные с большей вероятностью позволяли диагностировать у больного хронический энтерит. Фиброгастроскопия выявила воспалительные изменения слизистой дуоденум и начальных отделов тонкой кишки в виде гиперемии, отечности, сглаженности складок. При морфологическом исследовании слизистой обнаружены дистрофические изменения эпителиоцитов, ворсинки без атрофии, что подтверждало диагноз хронического энтерита.

Использование предлагаемого способа позволяет повысить точность способа дифференциальной диагностики целиакии и хронического энтерита при невозможности проведения фиброгастроскопии с морфологическим исследованием биоптата слизистой оболочки тонкой кишки. Кроме того, данный способ по сравнению с морфологическим исследованием позволяет сократить время диагностики патологии тонкой кишки, не требует специального дорогостоящего оборудования, специалиста-эндоскописта и морфолога, воспроизводим в условиях поликлиники, центральной районной больницы.

Изобретение относится к гастроэнтерологии и может быть использовано для дифференциальной диагностики целиакии и хронического энтерита у детей. Способ включает лабораторное обследование больного с исследованием пузырной порции желчи, отличается тем, что дополнительно в пузырной желчи рассчитывают коэффициент отношения тригидроксихолановых (3ОН) к дигидроксихолановым (2ОН) кислотам и при значении отношения 3ОН/2ОН от 0,9 и выше диагностируют целиакию, а от 0,89 и ниже - хронический энтерит. Технический результат: способ является новым, информативным, мало инвазивным, совпадающим в 93-95 процентах случаев с морфологической картиной биоптата слизистой оболочки тонкой кишки, что говорит об эффективности используемого метода и возможности исключения биопсии тонкой кишки. 1 табл.

Способ дифференциальной диагностики целиакии и хронического энтерита у детей с патологией тонкой кишки, включающий клиническое обследование, лабораторное исследование биологического субстрата и отличающийся тем, что в качестве субстрата исследования берут пузырную порцию желчи, определяют спектр конъюгированных желчных кислот, рассчитывают концентрации тригидроксихолановых (3ОН) и дигидроксихолановых (2ОН) кислот в соотношении и при значении соотношения 3ОН/2OН от 0,9 и выше диагностируют целиакию, а от 0,89 и ниже - хронический энтерит.