СПОСОБ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА Российский патент 1998 года по МПК G01N33/49 G01N33/50 

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано в кардиологии и терапии.

Известен способ оценки эффективности лечения ишемической болезни сердца (ИБС) путем оценки перекисного окисления липидов (ПОЛ) тромбоцитов (Л.В. Шатилина и др. "Состояние мембран и особенности ПОЛ тромбоцитов у больных с нестабильной стенокардией" - Кардиология. - 1989. - N 2. - с. 45-49), а также путем оценки уровня холестерола (ХС) липопротеинов (ЛП) разных классов у больных ИБС под влиянием физических тренировок (В.А.Дудаев и др. "Изменение содержания ХС ЛП разных классов у больных ИБС под влиянием физических тренировок". -Кардиология. - 1989. - N 2. - с. 49-53). Однако указанные способы не позволяют достаточно точно оценить эффективность лечения ИБС.

Известен также способ оценки эффективности лечения ИБС путем определения концентрации 2-ТБК активных соединений в сыворотке крови до и после лечения (В.З.Ланкин, А.Н.Закирова, Б.Х.Ахметова и др. "Перекиси липидов и атеросклероз". - Кардиология. - 1980. - N 7. - с. 96-98). Данный способ является наиболее близким к предлагаемому по технической сущности и достигаемому результату (прототип). Однако указанный способ не позволяет с достаточной точностью и эффективностью определить резервную мощность общей антиоксидантной активности крови (АОА) и, следовательно, оценить эффективность лечения ИБС. Целью предлагаемого изобретения является повышение эффективности и точности способа.

Указанная цель достигается техническим решением, представляющим собой определение концентрации 2-ТБК активных соединений в сыворотке крови до и после лечения и дополнительное определение до и после лечения лаг-периода, ХС ЛПВП, и при увеличении лаг-периода, уровня ХС ЛПВП и снижении концентрации 2-ТБК активных соединений не менее чем на 20 % от исходного уровня терапию ИБС считают эффективной.

Известно, что основной антиоксидант крови альфа-токоферол содержится в ЛПВП. Поэтому резервная мощность АОА крови в значительной степени зависит от концентрации в крови ЛПВП, и следовательно, только комплексная оценка указанных выше показателей позволяет оценить эффективность проводимой терапии ишемической болезни сердца.

Новым в данном способе является одновременное определение до и после лечения лаг-периода, уровня ХС ЛПВП и при увеличении лаг-периода, ХС ЛПВП и снижении концентрации 2-ТБК активных соединений не менее чем на 20 % от исходного уровня. Терапию ИБС считают эффективной.

Каждый вновь введенный в формулу изобретения признак выполняет функцию повышения точности и эффективности способа.

Отличительные признаки проявили в заявленной совокупности новые свойства. Идентичной совокупностью признаков в известных решениях не обнаружено. Данный способ возможно успешно использовать в клинической практике.

Таким образом, данное решение соответствует критериям изобретения: "новизна", "практическая применимость", "изобретательский уровень".

В настоящее время установлена активация ПОЛ при ИБС (Ланкин В.З., 1980-1988 гг. ), связанная со снижением общей АОА крови. В результате активации процессов ПОЛ при атеросклерозе появляются модифицированные формы липопротеидов, являющиеся наиболее атерогенными (Кузнецов А.С. и др., 1989). Поэтому оценка резервной мощности АОА крови является пределом нормы для Homo sapiens, нижняя свидетельствует о возможности перехода ИБС в нестабильную стенокардию и острый инфаркт миокарда.

В настоящее время в клинической лабораторной практике отсутствуют способы определения резервной мощности общей АОА крови. Следовательно, указанный способ позволяет дополнительно к определению ЛПВП и концентрации МДА крови совершенствовать оценку эффективности терапии ишемической болезни сердца.

Накопление 2-ТБК активных соединений (для удобства изложения условно называемых малоновым диальдегидом (МДА)) при ИБС свидетельствует о разбалансированности систем генерирования и детоксикации перекисей липидов (Ланкин В. З. и др. - Бюллетень эксперим. биологии. - 1979. - N 3. - с. 270-273), то есть активации инициации ПОЛ и снижении активности антиоксидантных ферментов защиты, предупреждающих образование перекисей (например, снижении активности супероксиддисмутазы (СОД), обезвреживающей супероксидные анионрадикалы путем их дисмутации в перекись водорода и триплетный кислород) и падении уровня антиоксидантов.

Так, резкое падение активности СОД создает условия для неконтролируемого увеличения концентрации супероксидных анион-радикалов, что ведет к необратимым изменениям в клетках, тканях и крови. При этом может изменяться структура апобелков, могут появляться в крови модифицированные формы липопротеинов (ЛП). Результируется это увеличением концентрации холестерола (ХС) в плазме крови, возрастанием микровязкости клеточных мембран и увеличением в них ХС/ФЛ соотношения (Люсов В.А. и др. Кардиология. - 1986. - N 2. - с. 71-74; Шатилина Л.В. и др. Кардиология. - 1989. - N. 2. - с. 45-49). Несколько нивелируются эти изменения при ИБС под влиянием физических тренировок (Дудаев В.А. и др. Кардиология. - 1989. - N2 - с. 49-53). Во время приступов стенокардии при ИБС усиливается функциональная активность гипофизарно-надпочечниковой системы, что приводит к активному выбросу катехоламинов и глюкокортикоидов и ведет к активации ПОЛ. Так, избыток адреналина вызывает увеличение содержания свободных радикалов в крови (Сайфутдинов Р.Г., Бюл. эксп. биол. - 1982. - N 10. - с. 78-79). При этом мобилизуется эндогенный α -токоферол (ТФ) на фоне увеличения в плазме крови диеновых конъюгатов (ДК) и шиффовых оснований (ШО), то есть адреналин увеличивает уровень первичных продуктов ПОЛ и компенсаторно мобилизует ТФ (Голиков П.П. и др. Вопросы мед. химии. - 1987. - N 1. - с. 47-50). Итак, дефицит ТФ при ИБС приводит к активации ПОЛ, лабилизации лизосом (повышении активности кислой фосфатазы и катепсина Д) (Архипенко Ю.В. и др. Вопросы мед. химии. - 1987. - N 1. - с. 122-127), олигомеризации белковых молекул продуктами ПОЛ (Боровягин В.А. и др. Биол. мембраны. - 1984. - т. 1. - N 9. - с. 926-930), нарушению сократительной функции миокарда, электрической стабильности миокарда, вероятности возникновения фибрилляции (Джапаридзе Л.М. и др., Вопросы питания. - 1986. - N 3. - с. 25-30). Миокард обладает высоким уровнем окислительного метаболизма и совершенной антиоксидантной защитой. При дефиците ТФ у больных ИБС активация ПОЛ на фоне снижения эффективности антиоксидантных систем ведет к снижению интенсивности окисления и окислительного фосфорилирования, угнетению мембранного транспорта Ca²⁺ и, как следствие, падению порога фибрилляции сердца. Следовательно, своевременное выявление активации ПОЛ и их коррекции при ИБС уменьшает нарушение обмена, функции и электрической стабильности сердца. Следовательно, эффективность терапии ИБС должна оцениваться по значительному повышению резервной мощности общей АОА.

Способ осуществляют следующим образом: для оценки эффективности лечения ИБС до и после лечения каждый раз трехкратно определяют период прироста 2-ТБК активных соединений (МДА), для чего к 5 мл крови добавляют 5 мг ЭДТА, центрифугировали при 3000 об/мин; 0,17 мл сыворотки крови добавляют в инкубационную смесь следующего состава - 30 мм трис-HCl /pH 7,4/, 145 мм NaCl, 0,67 мм аскорбиновой кислоты. Реакцию инициируют добавлением раствора Fe₂SO₄ до конечной концентрации 25 мкМ. Общий объем смеси составлял 2,0 мл. Инкубация длилась 5, 10 и 15 мин при 37^oC. Реакцию останавливают добавлением 2,0 мл 30% трихлоруксусной кислоты (ТХУ). Осадок белка тщательно гомогенизируют и прибавляют 1,0 мл 0,75% 2-тиобарбитуровой кислоты. Пробу помещают в кипящую водяную баню на 20 мин. Пробирку охлаждают, коагулированный белок отделяют центрифугированием в течение 20 минут при 3000 об/мин и супернатант спектрофотометрируют при 532 нм против контроля, который вместо сыворотки содержит 0,17 мл физиологического раствора и обрабатывается как опыт. Исходный уровень МДА в анализируемой пробе определяют без предварительной инкубации в присутствии прооксидантов, как описано выше. Проводят контроль полноты определения содержащегося в анализируемой пробе МДА. До инкубации пробы оцениваются только уровень МДА, лаг-период определялся после 15 инкубации пробы. ХС ЛПВП определяют общепринятым методом ("Методы клинической химии в кардиологии", М., 1987, с. 26, /метод. рекомендации/). Приводим суммарные кинетические кривые и схемы их обсчета. Функция по виду напоминала экспоненциальную и апроксимировалась двумя отрезками прямых, в точке пересечения которых находили значение лаг-периода.

В группе контроля (n= 11) уравнение первой прямой E₁=0,03+0,025 • T, уравнение второй прямой: E₂=-0,25+0,1 • T. В группе больных ИБС (n=37) уравнение первой прямой: E₁=0,04+0,1 • T; уравнение второй прямой: E₂=-2,4+0,65 • T. При выведении уравнений использовались средние статистические результаты каждой группы лиц.

Способ применен при обследовании 37 больных ИБС и 11 доноров. Обследованы больные стабильной стенокардией напряжения, ФК II-III в возрасте 40-50 лет (в среднем 44,6±3,7 года), без сахарного диабета, гипо- и гипертереоза, ожирения II-III ст., инфекционных заболеваний. Среди них у 8 пациентов была впервые возникшая стенокардия, ФК I-II. При лабораторном обследовании значительного увеличения у них активности креатинфосфокиназы и трансаминаз выявлено не было.

Контрольную группу составили здоровые доноры в возрасте 25-35 лет (в среднем 31,5±3,2 года). Результаты обследования приведены в таблице. На чертеже приведены примеры суммарных кинетических кривых.

Приводим клинические примеры использования предлагаемого способа: у больного ИБС до лечения берут 5 мл крови со стабилизатором ЭДТА, центрифугируют при 3000 об/мин и 0,17 мл сыворотки используют в каждую пробу для определения 2-ТБК активных соединений (МДА) в присутствии прооксидантов во временном интервале. Остальную сыворотку используют для определения ХС ЛПВП и других клинико-биохимических тестов.

Пример 1. Пациент А., 50 лет. История болезни N 286. Поступил в отделение ИБС и атеросклероза НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН с жалобами на сжимающие боли за грудиной, в области сердца, возникающие при ходьбе, снимаются валидолом, жалобы на головные боли, головокружение, АД до 220/11% мм рт.ст., одышку при физической нагрузке. Пульс в покое 76 уд./мин, АД 140/80 мм рт.ст.

Диагноз: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, ФК Ш, атеросклероз коронарных артерий, аорты.

Пациенту проведена дифференцированная терапия ишемической болезни сердца в течение 24 дней.

Результаты лабораторных исследований:
до лечения:
холестерин ЛПВП - 1,07 ммоль/л
прирост МДА за период инкубации - 0,51 мк моль/г общих липидов
время задержки - 6,5 мин
после лечения: повторно брали 5 мл крови с ЭДТА, центрифугировали при 3000 об/мин и проводили аналогичное определение 2-ТБК активных соединений (МДА) в присутствии прооксидантов во временном интервале, а также определяли ХС ЛПВП.

Результаты исследования:
холестерин ХС ЛПВП - 1,03 ммоль/л
прирост МДА за период инкубации - 0,34 мк моль/г общих липидов
время задержки - 9 мин.

Пример 2. Пациент Г., 50 лет. История болезни 213. Поступил в отделение ИБС и атеросклероза НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН с жалобами на давящие боли за грудиной при ходьбе. Боли снимаются нитроглицерином в течение 5 минут. Частота приступов до 10 в сутки, редкие ночные приступы. Пульс 68 уд./мин, АД 120/80 мм рт.ст.

Диагноз: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, ФК Ш, атеросклероз коронарных артерий, аорты.

Пациенту проведена дифференцированная терапия ишемической болезни сердца в течение 24 дней.

Результаты лабораторных исследований:
до лечения:
холестерин ЛПВП - 0,98 ммоль/л
прирост МДА за период инкубации - 0,48 мк моль/г общих липидов
время задержки - 6 мин
после лечения:
холестерин ЛПВП - 1,356 ммоль/л
прирост МДА за период инкубации - 0,27 ммоль/г общих липидов
время задержки - 8,5 мин.

Пример 3. Пациент К., 34 лет. Обследован в отделении ИБС и атеросклероза НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН. Самочувствие удовлетворительное. Жалобы отсутствуют. Пульс в покое 70 уд/мин, АД 130/80 мм рт.ст. ЭКГ без изменений. При ВЭМ скрытой коронарной недостаточности не выявлено.

Результаты лабораторных исследований:
холестерин ЛПВП - 1,4 ммоль/л
холестерин - 3,3 ммоль/л
триглицериды - 0,53 ммоль/л
прирост МДА за период инкубации - 0,10 мк моль/г общих липидов
время задержки - 10 мин.

Диагноз: практически здоров
Ложноположительных и ложноотрицательных случаев нами не выявлено, так как оценивались только объективные критерии эффективности проводимой терапии: результаты велоэргометрии, частота приступов стенокардии и соответственно - доза принятого нитроглицерина, результаты лабораторного обследования.

Считаем необходимым отметить, что при амбулаторном наблюдении стойкий положительный эффект терапии ИБС (до 3-х месяцев) отмечен у тех пациентов, у которых уровень ХС ЛПВП удалось увеличить на 20-30%, а лаг-период прироста МДА на 20-45%. Уровень МДА в крови у них оставался сниженным по отношению к первоначальному обследованию на 20-40%. Стойкого терапевтического эффекта у пациентов с динамикой ХС ЛПВП, лаг-периода и уровня МДА в крови менее 20% мы не наблюдали. При этом и статистической достоверности различий указанных показателей у 14 обследованных пациентов с динамикой показателей, составляющей 15-19%, мы не получили стойкого клинического терапевтического эффекта.

Способ применен у 62 пациентов, в том числе 11 здоровых доноров крови. После проведенной дифференцированной терапии ИБС у 37 больных ИБС уровень МДА крови, определяемый в присутствие прооксидантов, снизился на 20-50%, лаг-период увеличился на 20-33% и ХС ЛПВП возрос на 20-35%. У 14 пациентов никакой динамики выявлено не было, т.е. терапия ИБС оказалась не эффективной.

Применение известного способа-прототипа позволяет оценить интенсивность прироста МДА в крови, но не позволяет оценить эффективность антиоксидантной терапии, что часто ведет к появлению ложноположительных результатов, при которых уровень МДА в крови больных ИБС снижается после проведенной терапии, а клинического улучшения не наблюдается. Нами выявлено 8 ложноположительных случаев оценки эффективности терапии ИБС, проводимых с учетом уровня МДА крови, анализом данных ВЭМ и клинического наблюдения за больными, чего не наблюдалось при использовании предлагаемого нами способа. При этом предлагаемый способ прост в исполнении и интерпретации полученных результатов.

Способ может быть использован в медицине, а именно в кардиологии. Определяют концентрацию 2-ТБК активных соединений, лаг-период, ХС ЛПВП в сыворотке крови до и после лечения. При увеличении лаг-периода, ХС ЛПВП и снижении концентрации 2-ТБК соединений не менее чем на 20% от исходного уровня терапию ишемической болезни сердца считают эффективной. Способ прост в исполнении и интерпретации полученных результатов. 1 ил. 1 табл.

Способ оценки эффективности лечения ишемической болезни сердца путем определения концентрации 2-ТБК активных соединений в сыворотке крови до и после лечения, отличающийся тем, что дополнительно определяют лаг-период, ХС ЛПВП и при увеличении лаг-периода, ХС ЛПВП и снижении концентрации 2-ТБК активных соединений не менее чем на 20% от исходного уровня терапию ишемической болезни сердца считают эффективной.