СПОСОБ РЕЗЕКЦИИ ПОЧКИ Российский патент 2000 года по МПК A61B17/00 A61B18/00 

Предлагаемое изобретение относится к медицине и может использоваться в хирургии, а именно для резекции почки.

Показаниями для резекции почки служат опухоли (рак) единственной почки, двухсторонние опухоли почек, опухоль почки при наличии патологии другой почки, раковые опухоли почек в стадии T_1-2N₀M₀, доброкачественные опухоли.

Классический, практически единственный и в настоящее время широко применяемый способ резекции почки предусматривает осуществление люмботомического доступа к почке, мобилизацию почки, выделение сосудистой ножки, иссечение пораженного фрагмента почки скальпелем, прошивание крупных сосудов и дефектов чашечно-лоханочной системы на раневой поверхности, наложение гемостатических блоковидных швов на рану почки, удаление паранефральной клетчатки, прилегающей к опухоли, фиксацию культи почки, дренирование забрюшинного пространства и ушивание послеоперационной раны брюшной стенки [1].

Основным недостатком данного способа операции является необходимость наложения на рану почки гемостатических швов. В результате этого возникает краевой некроз ткани почки, при секвестрации и отторжении некротических масс могут возникнуть вторичные кровотечения, мочевые свищи, околопочечные гнойники и гнойные свищи. Относительно благоприятным исходом краевого некроза является рубцевание. Однако формирование грубой рубцовой ткани является нежелательным исходом, особенно при ограниченных функциональных резервах почек. Распространение соединительной ткани в толщу почки в дальнейшем может привести к развитию нефрогенной артериальной гипертензии.

В связи с вышесказанным, задачей предлагаемого изобретения является разработка более совершенного способа резекции почки, дающего меньшее число осложнений.

Поставленная задача решается способом резекции почки, включающим доступ к почке, мобилизацию почки и ее сосудистой ножки, отсечение пораженного участка, осуществление гемостаза на раневой поверхности почки, фиксацию культи почки, дренирование зоны операции и ушивание послеоперационной раны брюшной стенки, в котором в соответствии с предлагаемым решением отсечение пораженного участка почки производится посредством дезинтегратора-аспиратора ультразвукового хирургического (УЗХ - М-21) с выделением трубчатых структур почки, на которые последовательно накладывают лигатуры и пересекают.

В клинике общей хирургии им. А.И. Кожевникова Нижегородской государственной медицинской академии разработан новый способ резекции почки с использованием отечественного (Нижний Новгород) дезинтегратора-аспиратора ультразвукового хирургического (в дальнейшем ультразвуковой аппарат) УЗХ - М-21 [2] . Принцип действия аппарата основан на воздействии ультразвуковых колебаний, наложенных на металлический наконечник, на биологическую ткань с целью ее деструкции и аспирации с использованием вакуумного отсасывающего устройства с одновременной подачей в операционное поле жидкости. Аппарат работает на диапазоне частот 22.5±1.5 кГц. Вакуумный отсос аппарата обеспечивает разрежение не менее 0.6 атм. Система ирригации производит подачу в операционное поле стерильного физиологического раствора, посредством которого избегается воздействие осмотического буфера в ране, резецируемые ткани охлаждаются, а также улучшается процесс рассечения.

В клинике общей хирургии им. А.И. Кожевникова ультразвуковой хирургический аппарат используется с 1992 года для резекции паренхиматозных органов. После проведенных клинико-экспериментальных исследований с 1997 года этот аппарат применяем при резекции почки. Такие операции выполнены у 7 больных, страдающих почечно-клеточным раком. Произведено 3 геминефрэктомии и 4 резекции полюсов почек.

В предлагаемом способе резекция почки производится следующим образом:
1. Осуществляется люмботомия.

2. Производится мобилизация почки, выделяется сосудистая ножка, определяется объем операции.

3. Отступя от видимой границы опухоли на 2-3 см, рассекается (желательно электроножом) капсула почки (намечается линия резекции).

4. С использованием ультразвукового аппарата производится поэтапная деструкция и аспирация паренхимы почки, а выделенные сосуды диаметром более 0,2 мм перевязываются лигатурами и пересекаются электроножом при наличии качественной их визуализации. Операция проходит в условиях "сухой" раны. Края рассеченной паренхимы ровные. С помощью аппарата из зоны резекции удаляются остатки разрушенной, лишенной кровоснабжения ткани почки. Шейки чашечек прошиваются и перевязываются, а по показаниям выполняется резекция лоханки. Нефростома ставится только при наличии нарушений уродинамики верхних мочевыводящих путей.

5. Раневую поверхность почки оставляем "открытой", блоковидные швы не накладываем.

6. Удаляется паранефральная клетчатка. Культя почки фиксируется в забрюшинном пространстве. К зоне операции подводится два улавливающих дренажа. Послеоперационная рана брюшной стенки ушивается послойно.

Послеоперационных осложнений и летальных исходов после резекции почки с использованием ультразвукового аппарата не было.

Таким образом, преимуществами резекции почки описанным нами способом являются:
1. Использование ультразвукового деструктора-аспиратора позволяет выделять трубчатые структуры почки диаметром более 0.2 мм и каждый по отдельности перевязать и пересечь при наличии качественной их визуализации. Этим достигается полный гемостаз на раневой поверхности почки.

2. Использование ультразвукового аспиратора позволяет удалять из зоны резекции все разрушенные и нежизнеспособные ткани, что предупреждает развитие некрозов и гнойников.

3. Использование ультразвукового аппарата минимально травматизирует паренхиму почки, позволяет максимально сохранять функционально активные ткани и предопределяет формирование по краю раны почки тонкого рубца.

4. Применение ультразвукового дезинтегратора-аспиратора в клинике позволяет сократить время пребывания больных в стационаре за счет предупреждения кровотечений, профилактики гнойных осложнений и мочевых свищей.

Анализ доступной литературы не выявил источников, указывающих на использование предлагаемого метода в практике, что позволяет авторам судить о новизне предлагаемого изобретения.

Нижеприведенные примеры показывают, что предлагаемый способ резекции почки может широко применяться в клинике.

Примеры.

1. Больной Х., 62 года, история болезни N 9821231. При обследовании по поводу макрогематурии и острой задержки мочеиспускания был диагностирован рак левой почки T₂N₀M₀, раковые опухоли правой почки T₂N₀M₀, доброкачественная гиперплазия простаты II ст. 1 августа 1998 г. пациенту выполнена эпицистостомия. 16 сентября под внутривенным наркозом с ИВЛ произведена люмботомия слева. Мобилизована левая почка, из нижнего полюса которой исходит раковая опухоль 5 см в диаметре. В воротах почки перевязана сегментарная артерия нижней половины почки. Появилась линия демаркации. По этой линии, отступя от опухоли на 2-2.5 см, электроножом рассечена капсула почки. С использованием ультразвукового деструктора-аспиратора произведена резекция нижней половины почки по описанному выше способу. Удалена прилежащая к опухоли забрюшинная клетчатка. Культя почки фиксирована местными тканями. К зоне операции установлены два улавливающих дренажа. Рана брюшной стенки ушита послойно. Послеоперационный период протекал гладко, рана зажила первичным натяжением. На 12-е сутки после резекции почки больной в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение. Гистологический диагноз N 32267/71: светлоклеточный вариант гипернефромы с участками некрозов и кровоизлияний.

2. Больной через 3 недели вновь поступает в клинику (история болезни N 9823497) для дообследования и оперативного лечения опухолей правой почки. По данным проведенной динамической нефросцинтеграфии, функция резецированной левой почки оказалось сниженной. Хотя при внутривенной урографии экскреторная функция резецированной почки была нормальной, и по данным УЗИ отмечалось некоторое увеличение размеров этой почки. 13 октября под внутривенным наркозом с ИВЛ произведена люмботомия справа. Выделена почка, в верхнем сегменте последней определяется опухоль 4 х 3 см без четких границ, а в нижнем полюсе имеется округлое образование 3 см в диаметре в плотной капсуле. Участок опухоли верхнего полюса отправлен на срочное гистологическое исследование. Результат исследования: данных за злокачественный характер опухоли не достаточно. Решено произвести органосохраняющую операцию. Выполнена резекция верхней половины правой почки по вышеописанной методике с использованием ультразвукового аппарата и энуклеация опухоли (в капсуле) нижнего полюса. Послеоперационный период протекал без осложнений. С 6-х суток после операции начата иммунотерапия интроном A по 3 тыс. ед. через день (на 6 месяцев). Больному назначен омник, восстановилось самостоятельное мочеиспускание. Цистостома удалена. На 16-е сутки после операции больной в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение. Гистологический диагноз N 35726/9: две опухоли почек одинакового строения - светлоклеточный вариант с участками темноклеточной гипернефромы.

3. Больной Т., 61 г., история болезни N 9827139. Случайно при ультразвуковом исследовании выявлена опухоль левой почки. При полном клиническом обследовании установлен диагноз: рак левой почки T₂N₀M₀. 29 ноября 1998 г. больному под внутривенным наркозом произведена люмботомия слева. Выделена левая почка, из нижнего полюса которой исходит опухоль 3 см в диаметре. В воротах почки выделена и перевязана сегментарная артерия, кровоснабжающая нижнюю половину почки. По линии демаркации, отступя от опухоли на 2-3 см, электроножом рассечена капсула. С использованием ультразвукового деструктора-аспиратора произведена резекция нижней половины левой почки по вышеописанной методике. Послеоперационный период протекал без осложнений, рана брюшной стенки зажила первичным натяжением. На 14-е сутки после операции больной в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение, назначена полихимиотерапия (циклофосфан с 5-фторурацилом). Гистологический диагноз N 42610/2: светлоклеточный вариант гипернефромы.

Литература
1. Оперативная урология: Руководство. / Под ред. Н.А.Лопаткина, И.П.Шевцова. - Л.: Медицина, 1986. С. 110-111.

2. Дезинтегратор-аспиратор ультразвуковой хирургический УЗХ - М - 21 (паспорт 941610.001 ПС) / Научно-производственное предприятие "МЕДА-НН". Нижний Новгород. 1993.

Изобретение относится к медицине, в частности к урологии, может быть использовано при резекции почки. Выполняют доступ к почке. Мобилизуют почку. Выделяют сосудистую ножку. Отсекают пораженный участок почки. Для отсечения используют дезинтегратор-аспиратор ультразвуковой хирургический. Поэтапно выделяют трубчатые структуры по линии резекции. На трубчатые структуры последовательно накладывают лигатуры. Пересекают трубчатые структуры. В частном случае в качестве дезинтегратора-аспиратора используют дезинтегратор-аспиратор ультразвуковой хирургический УЗХ-М-21. Способ позволяет уменьшить послеоперационные осложнения. 1 з.п. ф-лы.

1. Способ резекции почки, включающий доступ к почке, ее мобилизацию, выделение сосудистой ножки, отсечение пораженного участка, осуществление гемостаза на раневой поверхности, фиксацию культи почки, дренирование зоны операции, ушивание послеоперационной раны, отличающийся тем, что отсечение пораженного участка почки производят посредством дезинтегратора-аспиратора ультразвукового хирургического, с поэтапным выделением трубчатых структур по линии резекции, на которые последовательно накладывают лигатуры и пересекают. 2. Способ по п.1, отличающийся тем, что в качестве дезинтегратора-аспиратора ультразвукового хирургического применяют дезинтегратор-аспиратор ультразвуковой хирургический УЗХ-М-21.