СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АДЕНОКАРЦИНОМЫ ЗАДНЕПРОХОДНОГО КАНАЛА С МЕТАСТАЗАМИ В ПАХОВЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ Российский патент 2003 года по МПК A61B17/00 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может использоваться для лечения аденокарциномы заднепроходного канала.

Карциномы заднепроходного канала - редкая группа опухолей, составляющая 0,5-3% от всех опухолей прямой кишки. Они обладают выраженным местно-деструирующим ростом, склонностью к рецидивированию и лимфогенному метастазированию. Вопросы стратегии и тактики лечения данной группы пациентов решены не полностью, так как даже крупные онкологические клиники имеют единичный опыт лечения данной патологии. Результаты радикальных операций остаются неудовлетворительными, рецидивы диагностируются более чем в 50% случаев. Поэтому поиск новых, эффективных способов хирургического лечения данной патологии является крайне важной задачей.

В настоящее время наиболее распространенным способом хирургического лечения аденокарциномы заднепроходного канала с метастазами в паховые лимфатические узлы является экстирпация прямой кишки в сочетании с операцией Дюкена, которая состоит в удалении лимфатического аппарата пахово-бедренной области вместе с клетчаткой, фасцией и участком большой подкожной вены бедра. Подлежащий удалению блок тканей отделяют от бедренных сосудов и подлежащих мышц, поэтапно сдвигая мобилизованный комплекс в сторону бедренного канала, в области которого и завершают отсечение (Б.Е. Петерсон. Хирургическое лечение злокачественных опухолей. М.: Медицина, 1976, с.346).

Известен также способ лечения аденокарциномы заднепроходного канала с метастазами в паховые лимфатические узлы, включающий брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки и паховую лимфаденэктомию (Рак ободочной и прямой кишки/ Под ред. В.И. Кныша. - М.: Медицина, 1997. - 304 с.: ил.). Учитывая высокую агрессивность опухолей данной локализации, автор рекомендует выполнять более широкое иссечение тканей промежности, скрупулезно выполнять принципы горизонтального радикализма. Радикальная операция по поводу рака анальной зоны с метастазами в паховые лимфатические узлы произведена 18 больным. Выполнялась брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки и паховая лимфаденэктомия, причем только у 6 - с обеих сторон, у 12 лимфаденэктомия была односторонней. Автор указывает на неудовлетворительные отдаленные результаты лечения аденокарцином заднепроходного канала. Даже с учетом пациентов, не имеющих метастатического поражения паховых узлов, рецидивы диагностированы в 78% случаев.

За прототип предлагаемого изобретения выбран способ хирургического лечения аденокарциномы заднепроходного канала с метастазами в паховые лимфатические узлы путем экстирпации прямой кишки и двусторонней операции Дюкена (Б. Е. Петерсон. Хирургическое лечение злокачественных опухолей. М.: Медицина, 1976, с.346.). Сперва выполняют брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки, ушивают промежностную рану, дренируют малый таз. Затем делают линейный разрез кожи от уровня передневерхней подвздошной ости до вершины бедренного треугольника. Кожу отсепаровывают от подкожной клетчатки в стороны, затем, после перевязки большой подкожной вены в нижнем углу раны, отделяют удаляемый блок тканей от подлежащих мышц и бедренных сосудов, смещая его в сторону бедренного канала. Пересекают большую подкожную вену у места ее впадения в бедренную. Наружная граница удаляемого блока - портняжная мышца, верхняя - линия, идущая от передневерхней подвздошной ости до середины лобка. Медиальная граница удаляемого блока - линия, соединяющая лонный бугорок с вершиной бедренного треугольника. Рану дренируют через нижний угол, накладывают швы на кожу.

Недостатки аналога и прототипа.

1. Метастатические паховые узлы, являющиеся для дистальных отделов прямой кишки регионарными, удаляются раздельно с первичной опухолью, что не соответствует онкологическим принципам выполнения радикальных хирургических вмешательств.

2. Экономное иссечение клетчатки и лимфатических протоков зон регионарного метастазирования делает более вероятным оставление в тканях промежности микрометастазов и опухолевых эмболов, что снижает радикализм выполняемой операции.

3. В процессе лимфодиссекции нарушается целостность лимфатических сосудов, соединяющих лимфоузлы, так как не производится иссечение опухоли и зон регионарного метастазирования единым блоком. При этом страдает абластика, так как нарушаются принципы зональности и футлярности.

4. Высокий риск интраоперационной лимфогенной диссеминации опухолевых клеток, что обусловлено обратной последовательностью иссечения патологических очагов: производится мобилизация первичной опухоли при непересеченных и не перевязанных лимфатических протоках, уже пораженных опухолевыми эмболами. Нарушается принцип центростремительного иссечения патологического очага.

В задачу предлагаемого изобретения положено повышение эффективности хирургического лечения аденокарциномы заднепроходного канала с метастазами в паховые лимфатические узлы, а именно:
а) уменьшение вероятности возникновения рецидива путем соблюдения принципов радикализма, абластичности и центростремительного иссечения при проведении операции;
б) улучшение отдаленных результатов.

Поставленная задача в способе хирургического лечения аденокарциномы заднепроходного канала с метастазами в паховые лимфатические узлы путем экстирпации прямой кишки и лимфодиссекции достигается тем, что прямую кишку удаляют в едином блоке с клетчаткой и лимфатическим аппаратом паховой, бедренной и промежностной областей, при этом последовательно выполняют сначала чресбрюшную мобилизацию прямой кишки и мезоректума (1 этап), затем двустороннюю пахово-бедренно-промежностную лимфодиссекцию (2 этап), затем мобилизацию анального отдела прямой кишки и удаление единым блоком прямой кишки, клетчатки и лимфатического аппарата (3 этап), причем при проведении 2 этапа лимфодиссекцию начинают с периферических участков паховой и бедренной областей, постепенно смещая мобилизованные лимфатические узлы и сосуды вместе с окружающей их жировой клетчаткой медиально, в сторону первичной опухоли, без нарушения целостности лимфатических сосудов, соединяющих лимфоузлы.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом.

Операцию начинают со срединной лапаротомии. Это необходимо для ревизии брюшной полости и оценки операбельности процесса. В случае признания опухоли резектабельной, рассекают тазовую брюшину, перевязывают и пересекают верхние прямокишечные артерию и вену, проводят мобилизацию прямой кишки и мезоректума до мышцы, поднимающей задний проход. Далее сигмовидную кишку пересекают в нижней ее трети и весь мобилизованный комплекс погружают в малый таз. Восстанавливают целостность тазовой брюшины. Накладывают сигмостому, ушивают брюшную стенку.

Следующий этап - лимфодиссекция. Производят вертикальный разрез от паховой области к вершине бедренного треугольника, как при операции Дюкена. Отсепаровывают кожные лоскуты и, начиная с латеральной стороны, а затем сверху и снизу, мобилизуют клетчатку, лимфатический аппарат и большую подкожную вену, которую перевязывают и пересекают как у места впадения в бедренную вену, так и в области нижнего угла раны. Затем делают разрез от нижней трети медиального кожного лоскута по направлению к заднему проходу, здесь кожные лоскуты также отсепаровывают. Удаляемый блок тканей паховой и бедренной областей, по мере отделения от мышц бедра, смещают медиально и кзади, в сторону промежности. Рану дренируют через нижний угол, накладывают швы на кожу до мобилизованного комплекса. Аналогичный этап операции производят с другой стороны.

Далее, для выполнения завершающего этапа, меняют положение пациента, ноги укладывают на вертикальные стойки, на анус накладывают кисетный шов, а разрезы с обоих бедер продолжают до заднего прохода, окаймляя его. После отсепаровки кожи кверху и книзу промежностную клетчатку отделяют от мышц, и мобилизованные с обеих сторон ткани отводят к прямой кишке. Последнюю после пересечения леваторов извлекают из таза со стороны промежности и удаляют единым блоком с клетчаткой и лимфатическими узлами паховой, бедренной и промежностной областей. Ушивают кожу, дренируют малый таз.

Пример конкретного выполнения способа.

Больной К. , 63 года, история болезни 9934608, находился на лечении с диагнозом "Аденокарцинома заднепроходного канала, метастазы в паховые лимфатические узлы с обеих сторон Т₃Н₃М₀". Диагноз подтвержден цитологическим и гистологическим исследованиями. 21/09/99 выполнена расширенная экстирпация прямой кишки с двусторонней пахово-бедренно-промежностной лимфодиссекцией по предлагаемому способу. Время операции - 3 часа 50 минут, кровопотеря 600 мл. В ближайшем послеоперационном периоде имел место частичный некроз кожных лоскутов в области обоих бедер. Выполняли некрэктомию, накладывали вторичные швы. Раны брюшной стенки и промежности зажили первичным натяжением, больной был выписан на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии. Осмотрен через 2,5 года, рецидива и метастазов не обнаружено, колостома функционирует хорошо, отеков и лимфостаза нет, послеоперационные рубцы окружающие ткани не деформируют.

Данным способом выполнено 3 операции. Летальных исходов не было. В одном случае имел место краевой некроз кожных лоскутов в области бедра, осложнений со стороны промежностной раны не зарегистрировано. Отдаленные результаты удовлетворительные у всех пациентов. Один из них обследован через 3 года, а двое - через 2,5 года после операции, рецидив не обнаружен.

Преимущества данной операции.

- Иссечение тканей единым блоком, благодаря чему данное хирургическое вмешательство более всего соответствует общим принципам онкологических операций. Метастатические паховые узлы, являющиеся для дистальных отделов прямой кишки регионарными, удаляются единым блоком с первичной опухолью.

- Радикализм. Обширная зона резекции с границами в пределах здоровых тканей, снижает риск оставить в тканях промежности микрометастазы и опухолевые эмболы.

- Абластичность. Операция выполняется с соблюдением онкологических принципов зональности и футлярности. В процессе лимфодиссекции не нарушается целостность лимфатических сосудов, соединяющих лимфоузлы, так как иссекаются не отдельные группы узлов, а целостный блок тканей.

- Центростремительное иссечение патологического очага. Это больше всего соответствует онкологическим принципам. Лимфодиссекцию начинают с периферических участков, постепенно смещая мобилизованные лимфатические узлы и сосуды вместе с окружающей их жировой клетчаткой в сторону первичной опухоли.

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, может быть использовано при лечении аденокарциномы заднепроходного канала. Удаляют прямую кишку в едином блоке с клетчаткой и лимфатическим аппаратом паховой, бедренной и промежностной областей. На 1 этапе выполняют чресбрюшную мобилизацию прямой кишки. На 2 этапе выполняют двухстороннюю пахово-бедренно-промежностную лимфодиссекцию. На 3 этапе выполняют мобилизацию анального отдела прямой кишки и удаление единым блоком прямой кишки, клетчатки и лимфатического аппарата. Лимфодиссекцию начинают с периферических участков, смещая мобилизованные узлы и сосуды медиально, при этом не нарушают целостность лимфатических сосудов, соединяющих лимфоузлы. Способ позволяет уменьшить вероятность возникновения рецидива.

Способ хирургического лечения аденокарциономы заднепроходного канала с метастазами в паховые лимфатические узлы путем экстирпации прямой кишки и лимфодиссекции, отличающийся тем, что прямую кишку удаляют в едином блоке с клетчаткой и лимфатическим аппаратом паховой, бедренной и промежностной областей, при этом последовательно выполняют на 1 этапе чрезбрюшную мобилизацию прямой кишки и мезоректума, затем на 2 этапе - двустороннюю пахово-бедренно-промежностную лимфодиссекцию, затем на 3 этапе - мобилизацию анального отдела прямой кишки и удаление единым блоком прямой кишки, клетчатки и лимфатического аппарата, причем при проведении 2 этапа лимфодиссекцию начинают с периферических участков паховой и бедренной областей, постепенно смещая мобилизованные лимфатические узлы и сосуды вместе с окружающей их жировой клетчаткой медиально, в сторону первичной опухоли, без нарушения целостности лимфатических сосудов, соединяющих лимфоузлы.