СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ СТРЕССОВОГО НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ У ЖЕНЩИН ПУТЕМ ТРЕНИРОВКИ МЫШЦ ТАЗОВОГО ДНА Российский патент 2000 года по МПК A61H1/00 

Изобретение относится к области медицины и найдет применение в урогинекологии при лечении стрессового недержания мочи у женщин. Недержание мочи в структуре заболеваний женской мочеполовой сферы занимает видное место. Это заболевание, не угрожая жизни больной, вызывает тяжкие физические и моральные страдания, осложняет их пребывание в обществе. В результате всего этого многие из них в молодом возрасте теряют трудоспособность.

Причинами недержания мочи у женщин по данным различных авторов является повреждение мышечной, нервной и соединительной тканей тазового дна. Лечение этого заболевания осуществляется как консервативными методами, включая медикаментозную терапию, физиотерапию и тренировку мышц тазового дна, так и хирургическими. Однако четких критериев, которые могут служить основой выбора тактики лечения, ни в одной из известных работ не выработано.

Поэтому большое внимание в исследовании различных ученых уделяется механизму удержания мочи и его нарушениям. Механизм удержания мочи включает в себя высокоорганизованную и координированную систему нервно-мышечной и соединительной ткани, влияющей на функцию мочевого пузыря, обеспечивая его нормальное наполнение и опорожнение, а также способность удерживать мочу.

Установлено, что при поломке этого механизма при резком повышении внутрибрюшного и соответственно пузырного давления возникают различные по тяжести варианты недержания мочи.

Этой проблеме посвящены работы ряда исследователей, которые по-разному оценивают механизм возникновения недержания мочи. Так, O.L. John, A. J.Wein (J. World Urology, 1998,-Vol.2.-P.14-16) считают, что роль нервно-мышечной регуляции уретральных мышц и леватора, также как прилежащих парауретральных тканей, является одним из главных факторов удержания мочи. По мнению J.O.L. De Lancey, A. Stair (J. Reprod. Med., 1990. - Vol.35. - P. 765-771), стабильность и состоятельность передней и задней стенки влагалища, а не высота стояния уретры, определяет удержание мочи при напряжении. Благодаря функциональной и анатомической состоятельности стенок влагалища, при повышении внутрибрюшного давления, уретра как бы прижимается к тазовой фасции. Однако если слой, расположенный ниже уретры, в функциональном или анатомическом отношении становится нестабильным и не обеспечивает устойчивую поддержку уретры (например, при опущении стенок влагалища), снижается обтурирующий эффект.

Концепция уретральной поддержки многофакторна. Ни одна отдельно взятая анатомическая структура не обеспечивает адекватную поддержку уретры, она осуществляется скоординированным действием фасций, мышц при адекватной нейрорегуляции, действующих как единое целое. Как известно, тазовые мышцы сокращаются при повышении внутрибрюшного давления, что указывает на их потенциальное участие в предотвращении потери мочи. Нарушение функции тазовых нервов также проявляется признаками недержания мочи при напряжении, так как повреждение этих нервов может приводить к снижению тонуса мышц тазового дна, а также к потере контроля над нормальными сокращениями мышечных волокон. Кроме того, при сохранении нормальной функции мышц тазового дна и их иннервации, может возникать дефект соединения между фасцией, поддерживающей уретру, и мышцами таким образом, что мышечное сокращение механически никак не отражается на уретральной поддержке. Нарушение любого элемента системы, координирующей удержание мочи при напряжении, может привести к возникновению симптомов недержания при повышении внутрибрюшного давления.

В результате исследований Bums P. и др. (J. Gerontol. 1993.- Vol. 48: P. 167-174) установлено, что некоторые женщины с явлениями недержания мочи при напряжении могут значительно уменьшить потери мочи, произвольно сокращая свои тазовые мышцы в моменты резкого колебания внутрибрюшного давления (при кашле, смехе). Однако мышцы у этих женщин не становятся более сильными, и при этом не происходит восстановления соединительной ткани, просто они восстанавливают нормальную координацию тазового сокращения мышц. Эти наблюдения легли в основу консервативного лечения недержания мочи у женщин путем тренировки мышц тазового дна.

В России изучением тазовых мышц и их тренировкой занимались К.Н. Прибылов, П. Н. Грешкович, Н.М. Ильина, В.А. Силуянова, Б.В. Еремин, Д.В. Кан (Руководство по акушерской и гинекологической урологии.- М.: Мед., 1986, с. 404-410) и указывали на 42 -82% эффективности. Разработаны специальные комплексы упражнений (комплекс Атабекова, Юнусова-Эпифанова (Руководство по акушерской и гинекологической урологии. М.: Мед., 1986, с. 404-410)), в основу которых были положены упражнения для мышц тазового дна с приподнятым "тазовым" отделом позвоночника. Однако у половины женщин, которым применялись тренировки мышечного напряжения, не уменьшились возникающие у них эпизоды недержания. По данным Б.В. Еремина ("Актуальные вопросы урологии", Алма-Ата, 1981 г, С.- 124-126) приблизительно одна из шести женщин после тренировки мышц тазового дна не отмечала потери мочи. Такой низкий процент положительных результатов в лечении недержания мочи путем тренировки тазовых мышц связан с отсутствием четких критериев для правильного отбора больных для этого метода лечения.

Вопрос выбора оптимального способа лечения является актуальным, так как применяемые, в том числе и хирургические способы лечения стрессового недержания мочи не всегда достигают положительных результатов и приводят к повторным оперативным вмешательствам.

На основании проведенных исследований научно- медицинской и патентной литературы, наиболее близким по своей технической сущности является способ, предложенный в кандидатской диссертации Зверева В.В. "Пути повышения эффективности хирургического лечения стрессового недержания мочи у женщин", Харьков 1990, позволяющий на основании комплексной посистемной оценки состояния больных, клинико-рентгенологических и уродинамических исследований мочеполовой сферы определить степень тяжести стрессового недержания мочи и выбрать оптимальный способ хирургической коррекции заболевания. Однако, способов, позволяющих объективно выбрать методы консервативного лечения стрессового недержания мочи у женщин и оценить их эффективность, в патентной литературе не выявлено.

Целью настоящего изобретения является получение объективных показателей оценки функционального состояния мышц тазового дна, играющих первостепенную роль в данной патологии, которые бы давали возможность выбирать правильную тактику лечения стрессового недержания мочи у женщин и оценить их эффективность.

Эта цель достигается измерением толщины мышц тазового дна, оценкой их ЭМГ-активности до и после проведения сеансов тренировок на вагинальном компьютерном тренажере тазовых мышц "INCONTINENCE MANAGER" с ЭМГ контролем. Принцип ЭМГ записи потенциалов работы поперечно-полосатых мышц тазового дна представленного прибора заключается в регистрации деполяризации мышечных волокон поперечно-полосатой мускулатуры влагалищным электромиографическим электродом. Число и скорость деполяризованных волокон мышц зависят от степени их сокращения.

Способ осуществляется следующим образом. Пациентка укладывается в литотомическую позицию с полным мочевым пузырем, ноги поддерживаются при помощи боковых подушек для релаксации бедренных и брюшных мышц. Во влагалище вводится электрод гинекологического тренажера "INCONTINENCE MANAGER", который регистрирует степень деполяризации мышечных волокон, прямо пропорциональную сокращениям мышц тазового дна. Измеряется толщина мышц тазового дна, а именно передняя группа m. levator ani - луковично-губчатых мышц при промежностном (трансперинеальном) ультразвуковом исследовании с помощью аппарата "CONTRON SIGMA -1 АС", используя секторальный датчик 5,0 MHz, размещаемый на промежности латерально от влагалищного отверстия. Луковично- губчатые мышцы визуализируются как гипоэхогенные исчерченные структуры под подкожной фасцией. Измерялась толщина и сократительная способность мышц тазового дна в покое. Такие же измерения проводятся при сокращении мышц тазового дна. Затем больной проводится 20 сеансов тренировки мышц тазового дна, после чего вновь измеряется толщина мышц при ультразвуковом исследовании и их сократительная способность при помощи вагинального компьютерного тренажера тазовых мышц "INCONTINENCE MANAGER".

Увеличение толщины мышц тазового дна, а также их сократительной способности, свидетельствует о том, что данной больной показано дальнейшее консервативное лечение путем тренировки мышц тазового дна. Материалы и методы: Теоретическим обоснованием использования показателей толщины мышц тазового дна и их сократительной способности явились проведенные исследования женщин с недержанием мочи, проходивших лечение в стационаре Лечебно-Диагностического Центра "Здоровье". Пациентки были в возрасте от 32 до 58 лет, с длительностью заболевания от 5 до 12 лет, в анамнезе имеющие от 1 до 4 родов. Всем больным проводилось обследование, включающее: влагалищный осмотр, трансабдоминальное и трансперинеальное ультразвуковое исследование с оценкой толщины мышц тазового дна, цистографию с визуализацией уретры в прямой и боковой проекции в покое и при напряжении.

На основании проведенных обследований были отобраны 30 женщин со стрессовым недержанием мочи при напряжении в сочетании с опущением стенок влагалища 2-3 ст., средний возраст 42 года (от 32 до 54 лет), у которых не было предшествующих операций по коррекции недержания мочи, они составили I группу. Все пациентки имели анамнез заболевания в среднем около 5 лет. В эту группу не были включены женщины, у которых недержание мочи сочеталось с выраженными анатомическими дефектами тазового дна (полным и неполным выпадением матки, цистоцеле 4 ст.), а также женщины, у которых недержание мочи наступило в результате неврологических заболеваний (миелит, травма спинного мозга, рассеянный склероз и др.).

Во II группу (сравнения) были отобраны 20 женщин в возрасте от 44 до 56 лет (средний возраст 45 лет), у которых отмечалось опущение стенок влагалища 2-3 ст., умеренное цистоцеле, без явлений недержания мочи при напряжении.

И в III группу (контрольную) были отобраны 12 здоровых женщин в возрасте от 25 до 35 лет (средний возраст 30 лет).

Измерялась толщина луковично-губчатых мышц в покое и при напряжении. Средняя толщина мышц у 30 женщин I группы в покое составила 8,1 мм (7,4 - 8,3 мм), при сокращении увеличивалась до 8,9 (8,5 - 9,2 мм). Средняя толщина мышц у 20 женщин II группы в покое составила 8,2 мм (7,9-8,5 мм), при сокращении увеличивалась до 9,8 (9,5 - 10,1 мм). При обследовании было обращено внимание на незначительную асимметрию луковично-губчатых мышц (толщина справа на 1,5 мм больше). Средняя толщина мышц у 12 женщин III группы (контроля) в покое составила 9,3 мм (8,6 - 9,9 мм), при сокращении увеличивалась до 11,4 (10,8 -12,5 мм). Полученные результаты измерения тазовых мышц показали, что у женщин I группы с недержанием мочи, толщина мышц тазового дна в покое практически не отличается от женщин этого же возраста II группы с опущением стенок влагалища, без признаков недержания мочи и значительно отличается от контрольной группы здоровых женщин молодого возраста (III группы) на 1,2 мм. Однако, при сокращении у I группы женщин с недержанием мочи, отмечались более низкие показатели толщины мышц тазового дна, чем во II группе сравнения, а также более низкие показатели толщины мышц тазового дна у женщин I и II группы по сравнению с контрольной III группой здоровых женщин, что указывало на снижение толщины мышц тазового дна с возрастом и особенно при наличии недержания мочи при напряжении.

Исследование сократительной способности мышц тазового дна осуществлялось при определении их ЭМГ-активности путем введения во влагалище ЭМГ-электрода компьютерного тренажера "INCONTINENCE MANAGER", который регистрирует деполяризацию мышечных волокон, прямо пропорциональную мышечным сокращениям в области нахождения влагалищного электрода, и записывается в виде кривой линии на экране компьютера.

У всех 30 женщин I группы, до исследования регистрировалась первоначально низкая ЭМГ-активность тазовых мышц, что соответствовало их низкой сократительной способности в среднем 0,8 mv (диапазон 0,4-1,0 mv). У 20 женщин II группы сократительная способность составила в среднем 0,95 mv (диапазон 0,5 - 1,1 mv). У 12 женщин III группы ЭМГ-активность мышц тазового дна была высокая и составила в среднем 17,5 mv (диапазон 15-20 mv).

Всем трем группам пациенток проводилось 20 сеансов тренировки мышц тазового дна при помощи "INCONTINENCE MANAGER" в индивидуально подобранном режиме сокращений, в зависимости от первоначальной ЭМГ-активности тазовых мышц.

Результаты: У 18 женщин (60%) из I группы, к началу 20 сеанса, потери мочи не регистрировались. Сократительная способность мышц тазового дна увеличилась в среднем до 16 mv, т.е. практически в 20 раз. При промежностном ультразвуковом исследовании средняя толщина мышц в покое у них составила 8,7 мм (8,3 - 9,3 мм), при сокращении увеличивалась до 9,0 (8,7 - 9,5 мм). У 12 женщин из I группы (40%) после сеансов тренировки мышц тазового дна отмечались потери мочи при напряжении. При продолжении тренировок сократительная способность мышц увеличилась только до 10 mv. При промежностном ультразвуковом исследовании средняя толщина мышц в покое у них составила 8,7 мм (8,3 - 9,3 мм), при сокращении также увеличивалась до 9,0 (8,7 - 9,5 мм).

У 20 женщин из II группы, после тренировок, сократительная способность тазовых мышц увеличилась в среднем до 18 mv. При промежностном ультразвуковом исследовании средняя толщина мышц в покое у них составила 9,0 мм (8,7 - 9,3 мм), при сокращении также увеличивалась до 10,0 (8,2 - 10,8 мм).

У здоровых молодых женщин контрольной группы после тренировок сократительная способность тазовых мышц также увеличилась в среднем до 22 mv. При промежностном ультразвуковом исследовании средняя толщина мышц в покое у них составила 10 мм (8,2 - 10,8 мм), при сокращении увеличивалась до 11,9 (10,2-13,5 мм).

Таким образом, оценка функционального состояния мышц тазового дна при промежностном ультразвуковом сканировании у женщин, страдающих недержанием мочи при напряжении, и исследование их сократительной способности при определении ЭМГ-активности выявляла прямую корреляционную зависимость (коэффициент корреляции r = 0,75) между толщиной тазовых мышц, измеряемых при промежностном УЗИ, и их сократительной способностью у всех обследованных женщин, вне зависимости от возраста, что указывает на роль сокращения тазовых мышц в регуляции тонуса и стабильности стенок влагалища и может быть использована для выбора метода лечения и определения его эффективности. С возрастом отмечается снижение толщины мышц тазового дна в покое, приблизительно на 2 мм. У женщин с недержанием мочи при напряжении в сочетании с опущением стенок влагалища отмечается снижение ЭМГ-активности и соответственно их сократительной способности по сравнению с женщинами этого же возраста, имеющими опущение стенок влагалища, но без признаков стрессового недержания мочи.

Реализация способа иллюстрируется следующими примерами:
Больная М. , 45 лет, история болезни N 701414, поступила с жалобами на потери мочи при кашле и физической нагрузке. Явления стрессового недержания мочи больная отмечает у себя около 4 лет, в покое непроизвольного выделения мочи не отмечала. При влагалищном исследовании отмечается опущение стенок влагалища 2 ст., цистоцеле 2 ст. При проведении кашлевой пробы и пробы Вальсава визуально регистрируются потери мочи. Проведено обследование: По данным рентгенологического обследования - отмечено смещение уретро-везикального сегмента в вертикальном положении на 1,5 см, отмечается сглаживание заднего пузырно-уретрального угла на боковой проекции до 150^o. При комбинированном уродинамическом исследовании определяется необструктивный тип мочеиспускания, норморефлексия детрузора, также снижение тансмиссионного фактора до 0,8 -1,3% на область мочевого пузыря и уретро-везикального сегмента, во время стресс профилометрии зарегистрированы потери мочи по 3-5 мл, проба на определение порога абдоминального давления положительна - потери мочи возникают при минимальном напряжении 112 см H₂O. По данным трансперинеального ультразвукового исследования в горизонтальном положении отмечается смещение уретро-везикального сегмента на 1,5 см при проведении пробы Вальсава, диагностировано цистоцеле 2 ст. Толщина мышц при промежностном сканировании в покое составила 8,0 мм, при сокращении увеличивалась до 8,9 мм. При исследовании сократительной способности мышц тазового дна, при определении их ЭМГ-активности благодаря компьютерному тренажеру "INCONTINENCE MANAGER", регистрировались первоначально низкие значения 0,6 mv. На основании проведенного обследования больной был установлен диагноз стрессовое недержание мочи 2а типа по классификации McGuire, в сочетании с гинекологическим пролапсом стенок влагалища с цистоцеле 2 ст. На основании полученных данных, признано целесообразным и эффективным применение консервативного лечения с помощью тренировки мышц тазового дна. Проведен курс тренировки мышц тазового дна (20 сеансов) на гинекологическом тренажере "INCONTINENCE MANAGER". Осмотрена через 1 месяц после тренировки. Жалобы на непроизвольные потери мочи не отмечает, результатом довольна. При промежностном ультразвуковом исследовании отмечается прирост толщины мышц тазового дна - 9,4 мм в покое и 12,0 мм при напряжении, отмечены признаки смещения уретро-везикального сегмента на 1,5 см и цистоцеле. При исследовании сократительной способности тазовых мышц - отмечается возрастание величины ЭМГ-активности до 20 mv (практически в 33 раза). На основании проведенного обследования было выявлено, что у данной больной отмечается увеличение толщины мышц тазового дна при напряжении на 3,1 мм и сократительной способности после тренировок в 33 раза, что подтвердило эффективность консервативного лечения путем тренировки мышц тазового дна.

Больная П. , 49 лет, история болезни N 701336, поступила с жалобами на потери мочи при кашле и физической нагрузке. Явления стресс-инконтиненции больная отмечает у себя около 2 лет, однако, за последний год заболевание прогрессировало, потери мочи стали отмечаться при физической нагрузке и при движении, в покое непроизвольного выделения мочи не отмечала, признаков императивного недержания не выявлено. При влагалищном исследовании отмечается опущение стенок влагалища 2 ст., цистоцеле 2 ст., умеренно выраженное ректоцеле. При проведении кашлевой пробы и пробы Вальсава визуально регистрируются потери мочи. Проведено обследование: По данным рентгенологического обследования - отмечено выраженное смещение уретро-везикального сегмента в вертикальном положении, на 2 см, отмечается сглаживание заднего пузырно-уретрального угла более 160^o. При комбинированном уродинамическом исследовании определяется необструктивный тип мочеиспускания, норморефлексия детрузора с умеренным снижением сократительной способности, выраженное снижение трансмиссионного фактора до 0,4 -0,7% на область мочевого пузыря и уретро- везикального сегмента, во время стресс профилометрии зарегистрированы потери мочи по 5-8 мл, проба на определение порога абдоминального давления положительна - потери мочи возникают при минимальном напряжении 98 см H₂O. По данным трансперинеального ультразвукового исследования в горизонтальном положении отмечается смещение уретро-везикального сегмента на 2 см при проведении пробы Вальсава, диагностировано цистоцеле 2 ст. Толщина мышц при промежностном сканировании в покое составила 8,2 мм, при сокращении увеличивалась до 8,9 мм. При исследовании ЭМГ- активности, при помощи "INCONTINENCE MANAGER", регистрировались первоначально низкие значения 0,8 mv. На основании проведенного обследования больной был установлен диагноз стрессовое недержание мочи 2в типа по классификации McGuire, в сочетании с гинекологическим пролапсом стенок влагалища с цистоцеле 2 ст., ректоцеле 1 ст. Проведен курс тренировки мышц тазового дна на гинекологическом тренажере " INCONTINENCE MANAGER" (20 сеансов). Осмотрена через 1 месяц после тренировки. Жалобы на непроизвольные потери сохранились. При промежностном ультразвуковом исследовании прирост толщины мышц тазового дна незначительный - 8,5 мм в покое и 9,0 мм при напряжении, отмечены признаки смещения уретро- везикального сегмента на 2 см и цистоцеле. При оценке сократительной способности на основании ЭМГ-активности тазовых мышц - отмечаются низкие цифры - 4 mv. На основании проведенного обследования было выявлено, что у данной больной отсутствует увеличение толщины мышц тазового дна и сократительной способности влагалища после тренировок, что указывает на анатомический вариант возникновения стрессового недержания мочи и ей показано оперативное лечение. Ей была успешно выполнена операция - уретроцистоцервикопексия комбинированным доступом, после операции признаков стрессового недержания мочи не обнаружено.

Увеличение толщины мышц тазового дна после тренировок более 3 мм, а также повышение ЭМГ-активности тазовых мышц более чем в 15-20 раз, указывает на повышение их сократительной способности и свидетельствует о целесообразности проведения консервативного лечения у женщин, страдающих стрессовым недержанием мочи - тренировки мышц тазового дна.

По сравнению с прототипом, разработанный способ позволяет выбрать эффективную тактику лечения стрессового недержания мочи строго индивидуально у каждой больной.

Женщинам, страдающим недержанием мочи, у которых зафиксировано отсутствие прироста толщины мышц тазового дна и повышение ЭМГ-активности, консервативное лечение путем тренировки мышц тазового дна будет бесперспективным, и им показано оперативное лечение. Причинами возникновения недержания мочи у женщин этой группы является денервационное поражение мышц или анатомическое нарушение механизма уретральной поддержки.

Изобретение относится к медицине, урогинекологии. Измеряют толщину мышц тазового дна при промежностном ультразвуковом исследовании. Оценивают величину контрактильности стенок влагалища до и после тренировки на гинекологическом тренажере. При увеличении толщины мышц тазового дна на 3 мм и более и контрактильности стенок влагалища в 15 - 20 раз лечение путем тренировки мышц тазового дна считается эффективным. Способ позволяет получить объективные показатели оценки функционального состояния мышц тазового дна и эффективности лечения этой патологии.

Способ определения эффективности лечения стрессового недержания мочи у женщин, предусматривающий тренировку мышц тазового дна, отличающийся тем, что измеряют при ультразвуковом исследовании толщину мышц тазового дна в покое и при напряжении с одномоментным определением их сократительной способности до и после 20 сеансов тренировок и при увеличении толщины мышц тазового дна более 3 мм и возрастания их сократительной способности более чем в 15 - 20 раз целесообразно проводить консервативное лечение, а при отсутствии прироста толщины мышц тазового дна и их сократительной способности - показано оперативное лечение.