СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ СТРЕССОВОГО НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО И ПЕРИМЕНОПАУЗАЛЬНОГО ВОЗРАСТА Российский патент 2023 года по МПК A61B8/00 

Изобретение относится к области медицины, а именно к ультразвуковой диагностике и урогинекологии, и может быть использовано для диагностики стрессового недержания мочи у женщин репродуктивного и перименопаузального возраста.

Недержание мочи при напряжении или стрессовое недержание мочи (СНМ) - это непроизвольная потеря мочи, возникающая в результате повышения внутрибрюшного давления при кашле, чихании или физической нагрузке при отсутствии напряжения детрузора (Rubilotta Е., Balzarro М., D'Amico A. et al. Pure stress urinary incontinence: analysis of prevalence, estimation of costs and financial impact. BMC Urol. 2019;19(1):44. doi:10.1186/s12894-019-0468-2). Согласно данным российского эпидемиологического исследования, недержание мочи (НМ) встречается у каждой третьей женщины в возрасте 25-74 года, при этом у 78,3% из них наблюдается СНМ (Аполихина И.А. Клиническая эпидемиология, дифференциальная диагностика и консервативное лечение недержания мочи у женщин: Автореф. дис. … д-ра. мед. наук. - М., 2006). В других странах распространенность стрессовой инконтиненции составляет от 12,5% до 79% в зависимости от региона и метода оценки (Almousa S., Bandin van Loon A. The prevalence of urinary incontinence in nulliparous adolescent and middle-aged women and the associated risk factors: A systematic review. Maturitas 2018;107(June 2017):78-83. doi: 10.1016/j.maturitas.2017.10.003.). Заболевание является серьезной социальной проблемой, которая даже при легкой степени тяжести нарушает психологическое и социальное благополучие пациенток (Abrams Р., Smith А.Р., Cotterill N. The impact of urinary incontinence on health-related quality of life (HRQoL) in a real-world population of women aged 45-60 years: results from a survey in France, Germany, the UK and the USA. BJU Int. 2015;115(1):143-152. doi: 10.1111/bju.12852). Его тяжесть с годами прогрессирует и может потребоваться оперативное лечение, поэтому для практического здравоохранения важна правильная и своевременная диагностика легких форм заболевания (Hannestad Y.S., Rortveit G., Sandvik H., Hunskaar S.; Norwegian EPINCONT study. Epidemiology of Incontinence in the County of Nord-Trandelag. A community-based epidemiological survey of female urinary incontinence: the Norwegian EPINCONT study. Epidemiology of Incontinence in the County of Nord-Trandelag. J Clin Epidemiol. 2000;53(11):1150-1157. doi:10.1016/s0895-4356(00)00232-8).

Механизмы развития СНМ до конца не известны и продолжают изучаться. В настоящее время установлено, что СНМ возникает в результате недостаточности сфинктера уретры и/или гипермобильности уретры из-за утраты нормального тонуса опорных структур (McGuire E.J. Diagnosis and treatment of intrinsic sphincter deficiency. Int J Urol. 1995;2 Suppl 1:7-18.) (DeLancey J.O. Structural support of the urethra as it relates to stress urinary incontinence: the hammock hypothesis. Am J Obstet Gynecol. 1994; 170(6): 1713-1723. doi:10.1016/s0002-9378(94)70346-9). К поддерживающим структурам уретры относят мышцы тазового дна, стенки влагалища, фасции и уретральные связки. Они состоят из соединительной и мышечной тканей. Нарушение их функций связано с потерей эластичности из-за местных воспалительных процессов, родовых и операционных травм, несостоятельности соединительной ткани. Согласно данным нескольких исследований СНМ чаще встречается у женщин 35-64 лет, перенесших патологические роды, осложнившиеся травмами мышц тазового дна (Переверзев А.С. Клиническая урогинекология. - Харьков: Факт, 2000. - 367 с.) (Ищенко А.И., Слободнюк А.И., Чушков Ю.В., Суханбердыев К.А. Комбинированное оперативное лечение больных с выпадением матки и стрессовым недержанием мочи // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2004. - Т. 3. - №. 5. - С. 39-42).

В диагностике СНМ начальная тактика основана на первичном контакте врача с пациентом, в ходе которого выясняются жалобы, анамнез, проводится осмотр и легкодоступные тесты (кашлевой тест, проба Вальсальвы), которые не всегда позволяют установить диагноз при легких формах заболевания. Результаты функциональных проб зависят от силы физической нагрузки и степени наполнения мочевого пузыря. Для диагностики типа недержания мочи (НМ), выявления возможных причин заболевания данных физикального осмотра, как правило недостаточно и приходится использовать дополнительные инструментальные методы обследования (Русина Е.И. Роль комплексного уродинамического исследования при планировании оперативного лечения у континентных женщин с пролапсом тазовых органов // Журнал акушерства и женских болезней. - 2014. - Т. 63. - No 1. - С. 17-25).

В настоящее время основным методом инструментальной диагностики является комплексное уродинамическое исследование (КУДИ). КУДИ - это функциональное исследование нижних мочевыводящих путей (НМЛ), позволяющее выявить уровень нарушений и установить тип НМ (Касян Г.Р., Ходырева Л.А., Гвоздев М.Ю., Тупикина Н.В., Дударева А.А. Уродинамические исследования в клинической практике. Методические рекомендации №1. - Москва, 2016 - 44 с.). Перед проведением КУДИ необходимо обследование для исключения инфекционного процесса мочевыводящих путей. Данная процедура является малоинвазивной, но дорогостоящей в связи с использованием индивидуальных расходных материалов, что делает ее менее доступной для широкого круга пациентов. Она рекомендована при планировании инвазивных (хирургических) методов лечения недержания мочи, при рецидивах НМ после хирургических операций по устранению недержания, нейрогенной дисфункции НМЛ и в случаях осложненного НМ. Рутинное выполнение КУДИ не рекомендовано всем пациентам при проведении консервативного лечения НМ (Российское общество урологов. Недержание мочи-2000. Клинические рекомендации. 2020. [дата обращения 11.12.22]. Доступ по ссылке: http://disuria.ru/_ld/7/730_kr20N39p3Pv32mz.pdf).

Методом, который используется в диагностике СНМ, является ультразвуковое исследование (УЗИ) тазового дна и уретро-везикального сегмента. Однако, нарушения мобильности уретро-везикального сегмента и недостаточность уретрального сфинктера, выявленные при УЗИ, не всегда реализуются клинически НМ. Значение ультразвуковых признаков НМ разными авторами трактуются неоднозначно. Часть исследователей изучали патологическую мобильность уретро-везикального сегмента, как механизм стрессовой инконтиненции (Tunn R., Schaer G., Peschers U. et al. Updated recommendations on ultrasonography in urogynecology. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2005;16(3):236-241. doi:10.1007/s00192-004-1228-7). В качестве диагностических критериев НМ предлагают оценивать позицию и мобильность шейки мочевого пузыря (Головко, С.Ю. Современные методы диагностики и оперативного лечения стрессового недержания мочи у женщин: автореф. дис. … канд. мед. наук / С.Ю. Головко. - Ростов н/Д., 2000. - 24 с.) (Лоран, О.Б. Эпидемиология, этиология, патогенез, диагностика недержания мочи / О.Б. Лоран // Пленума правления Российского общества урологов: материалы. - М., 2008. - С. 38-41) (Dalpiaz О., Curti P. Role of perineal ultrasound in the evaluation of urinary stress incontinence and pelvic organ prolapse: a systematic review. Neurourol Urodyn. 2006;25(4):301-307. doi:10.1002/nau.20261). Другие авторы строят диагностическую концепцию «в обратном порядке». Так, в работе Чечневой М.А. у 19,3% женщин с пролапсом тазовых органов явные анатомические нарушения не сопровождались мочевой инконтиненцией. Она полагает, что критериями НМ в первую очередь являются жалобы пациентки и только во вторую очередь - подтверждающие их инструментальные тесты. Автор заключает, что эхография является вспомогательным методом в диагностике недержания мочи, способствующим выбору корректного метода лечения, с учетом выявления сопутствующей патологии: цистоцеле, несостоятельности мышц тазового дна и другой (Чечнева М.А. Рациональная концепция комплексного обследования женщин с синдромом тазовой дисфункции и мочевой инконтиненции: автореф. дис. … д-ра мед. наук. - М., 2011).

В настоящее время в клинической практике ультразвуковыми (УЗ) признаками СНМ в покое и при проведении функциональных проб считают: уменьшение анатомической длины уретры, расширение уретры в проксимальном и среднем отделах, ротация угла альфа, увеличение диаметра сечения уретры в проксимальном отделе более 1,0 см, уменьшение ширины мышечного сфинктера уретры менее 0,49 см и его деформация, соотношение площади сечения уретры к ширине сфинктера более 0,74 (Чечнева М.А. Рациональная концепция комплексного обследования женщин с синдромом тазовой дисфункции и мочевой инконтиненции: автореф. дис. … д-ра мед. наук. - М., 2011).

С целью расширения возможностей УЗ-диагностики СНМ, представляет интерес внедрение нового, информативного и доступного метода исследования - ультразвуковой эластографии.

Методы ультразвуковой эластографии разделены на две основные категории: статические - на основе деформации (компрессии) и динамические - на основе использования сдвиговых волн. Эластография сдвиговой волной (ЭСВ) эффективно применяется в гастроэнтерологии при диагностике фиброза печени (Sigrist RMS, Liau J., Kaffas A.E., Chammas M.C., Willmann J.K. Ultrasound Elastography: Review of Techniques and Clinical Applications. Theranostics. 2017;7(5):1303-1329. Published 2017 Mar 7. doi: 10.7150/thno.18650). А также в общей практике для изучения биомеханических свойств мягких тканей опорно-двигательного аппарата - их жесткости и эластичности (Nakamura М., Akagi R. Ultrasonic shear-wave elastography: A novel method for assessing musculoskeletal soft tissue and nerves. Clin Neurophysiol. 2022; 140:163-164. doi: 10.1016/j.clinph.2022.05.006). При ЭСВ УЗ-датчик генерирует продольные акустические волны, которые медленно затухают в прилежащих тканях и распространяют сдвиговые волны. Скорость распространения сдвиговых волн зависит от эластичности исследуемой ткани - чем выше жесткость, тем быстрее распространяются сдвиговые волны. Для количественной оценки жесткости измеряют скорость распространения сдвиговых волн в м/с или автоматически рассчитывают модуль сдвига (модуль Юнга) в кПа. Модуль сдвига - это физическая величина, которая характеризует сопротивление ткани под действием сдвиговой волны. Однако ЭСВ ввиду физических особенностей метода не получила широкого распространения в акушерско-гинекологической практике. Данная функция встроена в определенные УЗ-приборы, что ограничивает ее применение. Компрессионная эластография (КЭ) - метод параметрической визуализации, основанный на компрессии исследуемых тканей, который позволяет количественно оценить эластичность ткани, технически более доступен и используется чаще (Mlodawski J., Mlodawska М., Plusajska J. et al. Repeatability and reproducibility of quantitative cervical strain elastography (E-Cervix) in pregnancy. Sci Rep. 2021; 11(1):23689. doi:10.1038/s41598-021-02498-3) (Orishchak I.K., Makarchuk O.M., Henyk N.I. et al. Sonoelastography evaluation in the diagnosis of endometrial pathology combined with chronic endometritis in infertile women. J Med Life. 2022;15(3):397-404. doi:10.25122/jml-2021-0358). КЭ проводится под воздействием мануальной компрессии датчиком или движений пациента (проба Вальсальвы), которые вызывают деформацию прилежащих к УЗ-датчику тканей. Деформация, вызванная сжатием, зависит от жесткости ткани и степени компрессии. Мягкие ткани лучше поддаются деформации, чем жесткие (Shiina Т., Nightingale K.R., Palmeri M.L. et al. WFUMB guidelines and recommendations for clinical use of ultrasound elastography: Part 1: basic principles and terminology. Ultrasound Med Biol. 2015;41(5): 1126-1147. doi: 10.1016/j.ultrasmedbio.2015.03.009). Функция «эластография» встроена в большинство современных УЗ-приборов. Модуль эластографии позволяет сравнивать жесткость тканей в областях интереса, автоматически рассчитывать коэффициенты деформации в условных единицах и представлять результаты в виде графических и цветовых изображений (Hyunjung K., Han Sung Н. Elastographic measurement of the cervix during pregnancy: Current status and future challenges. Obstet. Gynecol. Sci. 2017; 60 (1): 1-7. doi: 10.5468/ogs.2017.60.1.1).

По мнению ряда зарубежных авторов, методы трансперинеальной эластографии являются перспективными для оценки эластичности уретры при ее гипермобильности при СНМ.

Tanridan Okcu N. и его коллеги (2021) у пациенток со стрессовым недержанием мочи при изучении показателей ЭСВ тканей шейки мочевого пузыря в состоянии покоя выявили меньшую жесткость, которая при значении модуля Юнга менее или равном 7,04 кПа сочеталась с выраженной гипермобильностью уретры (Tanridan Okcu N., Vuruskan E., Gorgulu F.F. Use of Shear Wave Elastography to Evaluate Stress Urinary Incontinence in Women. J Coll Physicians Surg Рак. 2021;31(10): 1196-1201. doi:10.29271/jcpsp.2021.10.1196). Ptaszkowski K. и соавторы, также наблюдали повышение эластичности при СНМ, т.е. снижение показателей жесткости при ЭСВ парауретральных структур во время активного сокращения мышц тазового дна у женщин постменопаузального возраста. (Ptaszkowski K., Matkiewicz В., Zdrojowy R., Paprocka-Borowicz М., Ptaszkowska L. Assessment of the Elastographic and Electromyographic of Pelvic Floor Muscles in Postmenopausal Women with Stress Urinary Incontinence Symptoms. Diagnostics (Basel). 2021 Nov 5;11(11):2051. doi: 10.3390/diagnostics11112051). Kreutzkamp J.M. и его коллеги (2017), использовавшие компрессионную эластографию, показали снижение жесткости парауретральной ткани вокруг шейки мочевого пузыря при увеличении подвижности уретры. (Kreutzkamp J.M., Schafer S.D., Amler S., Strube F., Kiesel L., Schmitz R. Strain Elastography as a New Method for Assessing Pelvic Floor Biomechanics. Ultrasound Med Biol. 2017;43(4):868-872. doi: 10.1016/j.ultrasmedbio.2016.12.004). При исчезновении субъективных симптомов у пациенток, страдающих стрессовым недержанием мочи, после курса упражнений Кегеля Yu Н. и другие исследователи (2021) отметили повышение коэффициентов деформации (SR) мышц промежности в сравнении с аналогичными показателями, предшествовавшими лечению (Yu Н., Zheng Н., Zhang X., Zhou Y., Xie M. Association between elastography findings of the levator ani and stress urinary incontinence. J Gynecol Obstet Hum Reprod. 2021;50(4):101906. doi: 10.1016/j.jogoh.2020.101906).

Техническим результатом изобретения является повышение точности диагностики СНМ у женщин репродуктивного и перименопаузального возраста.

Указанный технический результат достигается в способе диагностики стрессового недержания мочи (СНМ) у женщин репродуктивного и перименопаузального возраста путем ультразвукового исследования, отличающийся тем, что выполняют компрессионную эластографию трансвагинальным датчиком при 2D УЗ-сканировании уретро-везикального сегмента при среднем наполнении мочевого пузыря и при минимальной силе давления датчиком, при этом зону контроля располагают по задней поверхности нижнего края лобковой кости рядом с лобковым симфизом, зону интереса (ROI 1) устанавливают парауретрально на расстоянии 1 см от внутреннего отверстия уретры по краю задней стенки проксимального отдела уретры, диаметр выбранных зон уменьшают до 1.5 мм; определяют среднее значение коэффициента деформации (SR) парауретральной области задней стенки проксимального отдела уретры (ROI 1) по трем последовательным его измерениям в зоне интереса и при среднем значении коэффициента деформации менее или равном 0,85 диагностируют СНМ, при среднем значении коэффициента деформации более 0,85 исключают СНМ.

Способ иллюстрируется фиг. 1-9, где:

на фиг. 1 - схема расположения зоны контроля и областей интереса; обозначения к фиг. 1: зона контроля - жировая ткань позадилобкового пространства, 1 - парауретральная область задней стенки проксимального отдела уретры (1 зона интереса), 2 - парауретральная область задней стенки среднего отдела уретры (2 зона интереса), 3 - парауретральная область передней стенки среднего отдела уретры (3 зона интереса), 4 - парауретральная область передней стенки проксимального отдела уретры (4 зона интереса);

на фиг. 2 - послойная анатомия уретро-везикального сегмента; обозначения к фиг. 2: Р - лобковая кость, В - мочевой пузырь, U - уретра, 1 - нижняя мочеполовая фасция, 2 - уретровлагалищный сфинктер, 3 - поперечная связка промежности, 4 - компрессор уретры, 5 - верхняя мочеполовая фасция, 6 - предпузырная фасция, 7 - лобковопузырная мышца, 8 - позадилобковое пространство, 9 - гладкомышечный сфинктер, 10 - лобковошеечная фасция, 11 - стенка влагалища, 12 - собственный сфинктер уретры, желтый круг - зона контроля, синий круг - 1 зона интереса;

на фиг. 3 – УЗ-эластограмма уретро-везикального сегмента; обозначения к фиг. 3: желтый круг - зона контроля, голубой круг - 1 зона интереса;

на фиг. 4 - вероятность стрессового недержания мочи в зависимости от коэффициента деформации 1-й зоны интереса (ROI 1);

на фиг. 5 - соноэластография уретро-везикального сегмента пациентки со СНМ. Коэффициент деформации (ROI 1) парауретральной области задней стенки проксимального отдела уретры -0,27. На графике желто-зеленый цвет - зона контроля, зеленое окрашивание с добавлением фокусов синего - зона интереса (тип 2б по шкале Гажоновой В.Е. и соавторов). Диагноз подтвержден при проведении КУДИ - стрессовое недержание мочи, гипосенсорный мочевой пузырь;

на фиг. 6 - соноэластография уретро-везикального сегмента пациентки со СНМ. Коэффициент деформации (ROI 1) парауретральной области задней стенки проксимального отдела уретры - 0,32. На графике желто-зеленый цвет - зона контроля, зеленое окрашивание с добавлением фокусов синего-зона интереса (тип 2б по шкале Гажоновой В.Е. и соавторов). Диагноз подтвержден при проведении КУДИ - стрессовое недержание мочи;

На фиг. 7 - соноэластография уретро-везикального сегмента пациентки без НМ. Коэффициент деформации (ROI 1) парауретральной области задней стенки проксимального отдела уретры -1,47. На графике желто-зеленый цвет - зона контроля, зеленой мозаичной структуры - зона интереса (тип 2в по шкале Гажоновой В.Е. и соавторов);

на фиг. 8 - соноэластограмма уретро-везикального сегмента пациентки без НМ. Коэффициент деформации (ROI 1) парауретральной области задней стенки проксимального отдела уретры -1,85. На графике желто-зеленый цвет - зона контроля, сине-зеленое окрашивание в практически равном соотношении - зона интереса (тип 3 по шкале Гажоновой В.Е. и соавторов);

на фиг. 9 - соноэластограмма уретро-везикального сегмента пациентки со СНМ. Коэффициент деформации (ROI 1) парауретральной области задней стенки проксимального отдела уретры -0,33. На графике желто-зеленый цвет - зона контроля, зеленое окрашивание с добавлением фокусов синего - зона интереса (тип 2б по шкале Гажоновой В.Е. и соавторов).

Эластография уретро-везикального сегмента имеет ряд преимуществ: является неинвазивной процедурой, не требует предварительного лабораторного обследования, не имеет противопоказаний и может быть выполнена в тех же настройках, что и двухмерное ультразвуковое исследование, получение количественных и качественных результатов возможно, как в режиме реального времени, так и при архивировании данных, а длительность манипуляции занимает несколько секунд. Перед эластографией проводится 2D УЗИ тазового дна и уретро-везикального сегмента.

С целью оптимизации диагностики СНМ нами было проведено исследование среди женщин репродуктивного и перименопаузального возраста с применением УЗ-диагностических систем Voluson Е6 и Е10 (США, GE Healthcare) со встроенной программой эластографии, мультичастотным трансвагинальным датчиком RIC 5-9-D с частотой 5-9 МГ. Была выполнена трансперинеальная УЗ-оценка уретро-везикального сегмента с применением эластографии у двух групп пациенток:

- основная группа - 25 женщин 31-53 года (41,8±6,4) со СНМ,

- группа контроля - 15 пациенток в возрасте 32-43 года (37,3±3,2) без НМ.

Диагноз СНМ был подтвержден при проведении КУДИ.

Все женщины со СНМ имели легкую степень тяжести заболевания. При изучении анамнеза 88% пациенток имели естественные роды, у 81,8% из них были повторные роды (2-5) и у 86,4% были травмы промежности (перинеотомия, разрыв промежности). Пациентки без НМ не имели патологических родов.

На первом этапе исследования всем пациенткам выполнялось 2D ультразвуковое сканирование уретро-везикального сегмента трансперинеальным доступом с применением вагинального датчика согласно стандартной методике (Чечнева М.А. Рациональная концепция комплексного обследования женщин с синдромом тазовой дисфункции и мочевой инконтиненции: автореф. дис. … д-ра мед. наук. - М., 2011). На втором этапе проводили компрессионную эластографию данной области. На полученных эластограммах оценивали: цветовую шкалу и коэффициент деформации (SR - strain ratio) областей интереса. Для оценки цветовых характеристик полученных эластограмм использовали шкалу Гажоновой В.Е. и соавторов (2008 года) (Гажонова В.Е., Чуркина C.O., Лукьянова Е.С. и др. Клиническое применение нового метода соноэластографии в гинекологии // Кремлевская медицина. Клинический вестник. - 2008. - №. 2. - С. 18-23). Согласно этой шкале выделяют 4 типа эластограмм:

I. Первый тип - своеобразный артефакт, трехцветное изображение (blue-green-red), встречается в жидкостных образованиях с однородным содержимым. Сосуды, как правило, картируются красным цветом.

II. Второй тип соответствует эластичным образованиям, картируется преимущественно зеленым цветом. Тип 2а - с добавлением фокусов красного и желтого, характерный для очень эластичных объектов, содержащих в своей структуре большое количество жидкости и жировой ткани. Тип 2б - картируется зеленым цветом с фокусами синего, соответствует образованиям средней эластичности с наличием мелких жидкостных включений. Тип 2в - мозаичная структура свидетельствующая, что в объекте присутствуют различные включения.

III. Третий тип соответствует неэластичным образованиям, представлен сине-зеленым окрашиванием в практически равном соотношении.

IV. Четвертый тип соответствует очень жестким структурам, картируется преимущественно синим цветом.

При оценке уретро-везикального сегмента в продольной плоскости устанавливали зону контроля и исследовали 4 зоны интереса (ROI-region of interest). Диаметр выбранных зон уменьшали до 1.5 мм в соответствии со средним диаметром исследуемых опорных структур парауретральных тканей проксимального и среднего отделов уретры. На эластограмме зону контроля устанавливали в первую очередь по задней поверхности нижнего края лобковой кости рядом с лобковым симфизом. Она соответствовала расположению жировой ткани позади лобкового пространства (фиг. 1) (Li J.R., Lei L., Luo N. et al. Architecture of female urethral supporting structures based on undeformed high-resolution sectional anatomical images. Anat Sci Int. 2021;96(1):30-41.doi:10.1007/s12565-020-00554-y).

Это пространство спереди ограничено париетальной фасцией, снизу и кзади предпузырной, и латерально верхней фасцией мочеполовой диафрагмы (Берлев И.В., Беляев A.M., Смирнова О.А. и др.; под ред. Берлева И.В., Беляева A.M. Интрафасциальные пространства в хирургии опухолей малого таза у женщин. - СПБ: Эко-Вектор, 2021. - 59 с.) (Hamner J.J., Carrick K.S., Ramirez DMO, Corton M.M. Gross and histologic relationships of the retropubic urethra to lateral pelvic sidewall and anterior vaginal wall in female cadavers: clinical applications to retropubic surgery. Am J Obstet Gynecol. 2018;219(6): 597.e1-597.e8. doi: 10.1016/j.ajog.2018.09.037). По эластограмме данная область картировалась желто-зеленым цветом. Для исследования структур уретро-везикального сегмента - передней стенки влагалища, лобковошеечной фасции, лобковопузырной мышцы, компрессора уретры и уретровлагалищного сфинктера (структур урогенитального сфинктера) были выбраны 4 зоны интереса (фиг. 1-3):

I. 1 зона интереса была размещена парауретрально на расстоянии 1 см от внутреннего отверстия уретры по краю задней стенки проксимального отдела уретры, соответствовала расположению лобковошеечной фасции и передней стенке влагалища. Соединительная ткань лобковошеечной фасции покрывает переднюю стенку влагалища и заднюю стенку уретры. Передняя стенка влагалища имеет гладкомышечную ткань со средней толщиной 3.7 мм (Mazloomdoost D., Westermann L.B., Mutema G. et al. Histologic Anatomy of the Anterior Vagina and Urethra. Female Pelvic Med Reconstr Surg. 2017;23(5):329-335. doi: 10.1097/SPV.0000000000000387).

II. 2 зона интереса была расположена парауретрально на расстоянии 2 см от внутреннего отверстия уретры по краю задней стенки среднего отдела уретры, и она также соответствовала лобковошеечной фасции и передней стенке влагалища (Mazloomdoost D., Westermann L.B., Mutema G. et al. Histologic Anatomy of the Anterior Vagina and Urethra. Female Pelvic Med Reconstr Surg. 2017;23(5):329-335. doi:10.1097/SPV.0000000000000387).

III. 3 зона интереса - парауретрально на расстоянии 2 см от внутреннего отверстия уретры, и соответствовала компрессору уретры и уретровлагалищному сфинктеру по краю передней стенки уретры в ее среднем отделе. Эти структуры представлены поперечно-полосатой мышечной тканью и имеют диаметр от 2 до 6 мм (Oelrich Т.М. The striated urogenital sphincter muscle in the female. Anat Rec. 1983;205(2):223-232. doi: 10.1002/ar. 1092050213) (DeLancey J.O. Correlative study of paraurethral anatomy. Obstet Gynecol. 1986;68(1):91-97.) (Umek W.H., Kearney R., Morgan D.M. et al. The axial location of structural regions in the urethra: a magnetic resonance study in nulliparous women. Obstet Gynecol. 2003; 102(5 Pt 1): 1039-1045. doi: 10.1016/j.obstetgynecol.2003.04.001).

IV. 4 зона интереса - парауретрально на расстоянии 1 см от внутреннего отверстия уретры по краю передней стенки уретры и соответствовала расположению лобковопузырной мышцы, которая имеет серповидную форму и состоит из гладкомышечной ткани. Лобковопузырная мышца берет начало от шейки мочевого пузыря, которая находится на расстоянии 10 мм от внутреннего отверстия уретры у 84% женщин. Далее эта мышца, прилегая к передней стенке уретры, доходит до компрессора уретры, который определяется на расстоянии 20 мм от внутреннего отверстия уретры у 99% обследованных женщин (Li J.R., Lei L., Luo N. et al. Architecture of female urethral supporting structures based on undeformed high-resolution sectional anatomical images. Anat Sci Int. 2021;96(1):30-41. doi:10.1007/s12565-020-00554-y) (Umek W.H., Kearney R., Morgan D.M. et al. The axial location of structural regions in the urethra: a magnetic resonance study in nulliparous women. Obstet Gynecol. 2003; 102(5 Pt 1): 1039-1045. doi: 10.1016/j.obstetgynecol.2003.04.001).

Эластографию проводили при минимальной силе давления трансвагинальным датчиком на парауретральную область. Мы сопоставляли данные В-сканирования и режима эластографии для прицельного выбора зон интереса (ROI-region of interest), которые соответствовали ориентирам и цветовым характеристикам исследуемых структур. Коэффициент деформации (SR) рассчитывали автоматически в режиме «эластография». Для повышения точности измерения выполняли трехкратное вычисление коэффициента деформации каждой области интереса с определением среднего значения.

Полученные значения коэффициентов деформации четырех зон интереса уретро-везикального сегмента обрабатывали в программе SPSS Statistics с применением различных методов статистического анализа: описательной статистики, сравнения выборок с использованием точного критерия Фишера, U - критерия Манна-Уитни, корреляционного и регрессионного анализов.

При проведении корреляционного анализа, было установлено, что показатели коэффициента деформации во всех изучаемых зонах не имели статистически значимой связи с возрастом (1-я зона интереса - р=0,128, 2-я зона интереса - р=0,213, 3-я зона интереса - р=0,069 и 4-я зона интереса - р=0,199) и были меньше у пациенток со СНМ по сравнению с женщинами контрольной группы (р<0,01). При этом средние значения коэффициента деформации 1-й зоны интереса в группе со СНМ составили 0,49 (0,33-0,66) и без НМ - 1,3 (1,00-1,66), 2-й зоны интереса в 0,40 (0,26-0,76) и 1,51 (0,85-2,05) соответственно. Средние значения коэффициента деформации 3-й зоны интереса у пациенток со СНМ составили 0,37 (0,27-0,62) и без НМ - 0,88 (0,79-1,26), 4-й зоны интереса - 0,92 (0,62-1,31) и 2,02 (1,47-2,23) соответственно. Жесткость опорных структур этих зон в норме выше жесткости клетчатки позадилобкового пространства, а при патологии ниже.

Средние показатели угла ротации альфа у женщин основной группы составили 40 (26,6-48,5) градусов и контрольной - 15 (13,0-16,7) градусов. По результатам корреляционно-регрессионного анализа показатель коэффициента деформации структур передней и задней парауретральной области в 1-й, 2-й (лобковошеечной фасции и передней стенки влагалища) и 3-й (компрессора уретры и уретровлагалищного сфинктера) зонах интереса имел статистически значимую связь с изменением угла ротации уретры (р=0,008, р=0,014 и р=0,014; теснота связей r_xy=-0,414, r_xy=-0,385 и r_xy=-0,385 по шкале Чеддока - умеренная). Гипермобильность уретры встречалась в группе со СНМ (84%; р<0,001).

Для диагностики СНМ были выбраны показатели коэффициента деформации 1-й, 2-й и 3-й зоны интереса (компрессора уретры, уретровлагалищного сфинктера, лобковошеечной фасции и передней стенки влагалища), так как они имели связь с изменением угла ротации уретры и различались при сравнении с группой без НМ.

В результате ROC-анализа для диагностики СНМ легкой степени тяжести было составлено 3-й модели с использованием значений коэффициента деформации лобковошеечной фасции и передней стенки влагалища 1-й (пороговое значение коэффициента деформации меньше или равно 0,85, чувствительность модели - 96,0%, специфичность - 86,7%, р<0,001; рисунок 3) и 2-й зоны интереса (пороговое значение коэффициента деформации меньше или равно 0,76, чувствительность модели - 76,0%, специфичность - 80,0%, р<0,001), и коэффициента деформации компрессора уретры и уретровлагалищного сфинктера 3-й зоны интереса (пороговое значение коэффициента деформации меньше или равно 0,63, чувствительность модели - 80%, специфичность - 93,3%, р<0,001). Для диагностики СНМ было решено использовать значение коэффициента деформации 1-й зоны интереса - парауретральной области задней стенки проксимального отдела уретры, так как построенная модель была более чувствительная и специфичная.

Для построения кривой ROC-анализа использовалась следующая функция:

P=1/(1+e^(-z)),

где z=4,97-5,53*k,

где k - коэффициент деформации (SR),

е - число Эйлера, математическая константа (≈2,718).

Площадь под кривой составила - 0,907 (р<0,001). Чувствительность модели при выбранном пороге отсечения составила 96,0% и специфичность - 86,7%.

Таким образом, для диагностики СНМ у женщин репродуктивного и перименопаузального возраста был рассчитан пограничный показатель коэффициента деформации в 1-й зоне интереса (парауретральной области задней стенки проксимального отдела уретры), равный 0,85.

При среднем значении (3 измерения) коэффициента деформации менее или равном 0,85 диагностируют СНМ. При значениях коэффициента деформации более 0,85 исключают диагноз СНМ.

Способ осуществляют, например, следующим образом.

Для диагностики применяют ультразвуковая диагностическую систему Voluson Е6 и Е10 (США, GE Healthcare) со встроенной программой эластографиии, с трансвагинальными мультичастотными датчиками RIC 5-9-D с частотой 5-9 МГ. После стандартного 2D трансперинеального сканирования уретро-везикального сегмента в режиме реального времени при среднем наполнении мочевого пузыря проводят компрессионную эластографию уретро-везикального сегмента с минимальной силой давления. Сначала устанавливают зону контроля по задней поверхности нижнего края лобковой кости рядом с лобковым симфизом. При эластографии данная область картируется желто-зеленым цветом за счет наличия жировой ткани. Затем располагают зону интереса (ROI 1) на расстоянии 1 см от внутреннего отверстия уретры по краю задней стенки проксимального отдела уретры, которая соответствует расположению лобковошеечной фасции и передней стенке влагалища. Диаметр выбранных зон уменьшают до 1.5 мм в соответствии с ориентирами исследуемых структур. На полученной эластограмме уретро-везикального сегмента оценивают цветовую шкалу в соответствии с классификацией Гажоновой В.Е. и соавторов (2008 года), и коэффициент деформации (SR), который вычисляется автоматически с помощью модуля «анализ эластограмм». Выполняют трехкратное измерение коэффициента деформации области интереса с определением среднего значения.

При значениях коэффициента деформации менее или равном 0,85 диагностируют СНМ. При значениях коэффициента деформации более 0,85 исключают диагноз СНМ.

Способ подтверждается клиническими примерами.

Пример 1: пациентка А., 37 лет. Жалоб нет. При выполнении эластографии цветовое окрашивание зоны интереса сине-зеленое в практически равном соотношении - эластографический тип 3 по шкале Гаженовой В.Е. и соавторов. Показатели коэффициента деформации парауретральной области задней стенки проксимального отдела уретры (ROI 1) по отношению к жировой ткани позадилобкового пространства составили 1,62, 2,20 и 1,73, их среднее значение - 1,85. Заключение: Ультразвуковых признаков стрессового недержания мочи не выявлено (фиг. 8).

Пример 2: пациентка Б., 53 лет. Жалобы на ежедневные эпизоды подтекания мочи при кашле, чихании и сильной физической нагрузке. При выполнении эластографии цветовое окрашивание зоны интереса зеленое с фокусами синего - эластографический тип 26 по шкале Гаженовой В.Е. и соавторов. Показатели коэффициента деформации парауретральной области задней стенки проксимального отдела уретры (ROI 1) по отношению к жировой ткани позадилобкового пространства составили 0,34, 0,33 и 0,33, их среднее значение - 0,33. Заключение: ультразвуковая картина стрессового недержания мочи (фиг. 9). При уродинамическом исследовании диагноз подтвержден.

Способ был применен в клинической практике на 10 пациентках. Во всех случаях подтвердилась высокая диагностическая точность.

Способ повышает точность диагностики СНМ у женщин репродуктивного и перименопаузального возраста за счет разработанного алгоритма выполнения компрессионной эластографии, расширяет арсенал средств диагностики стрессового недержания мочи у женщин репродуктивного и перименопаузального возраста. Способ может найти свое применение в амбулаторной практике, в специализированных акушерско-гинекологических, урологических стационарах, может служить скрининговым методом комплексной диагностики СНМ у женщин.

Изобретение относится к области медицины, а именно к ультразвуковой диагностике и урогинекологии. Выполняют компрессионную эластографию трансвагинальным датчиком при 2D УЗ-сканировании уретро-везикального сегмента при среднем наполнении мочевого пузыря. При этом зону контроля располагают по задней поверхности нижнего края лобковой кости у лобкового симфиза, зону интереса - ROI 1 устанавливают парауретрально на расстоянии 1 см от внутреннего отверстия уретры по краю задней стенки проксимального отдела уретры, диаметр выбранных зон уменьшают до 1.5 мм. Определяют среднее значение коэффициента деформации - SR парауретральной области задней стенки проксимального отдела уретры - ROI 1 по трем последовательным его измерениям в зоне интереса и при среднем значении коэффициента деформации менее или равном 0,85 диагностируют СНМ. При среднем значении коэффициента деформации более 0,85 исключают СНМ. Способ повышает точность диагностики СНМ у женщин репродуктивного и перименопаузального возраста за счет разработанного алгоритма выполнения компрессионной эластографии, расширяет арсенал средств диагностики стрессового недержания мочи у женщин репродуктивного и перименопаузального возраста. 9 ил., 2 пр.

Способ диагностики стрессового недержания мочи - СНМ у женщин репродуктивного и перименопаузального возраста путем ультразвукового исследования, отличающийся тем, что выполняют компрессионную эластографию трансвагинальным датчиком при 2D УЗ-сканировании уретро-везикального сегмента при среднем наполнении мочевого пузыря, при этом зону контроля располагают по задней поверхности нижнего края лобковой кости у лобкового симфиза, зону интереса - ROI 1 устанавливают парауретрально на расстоянии 1 см от внутреннего отверстия уретры по краю задней стенки проксимального отдела уретры, диаметр выбранных зон уменьшают до 1.5 мм; определяют среднее значение коэффициента деформации - SR парауретральной области задней стенки проксимального отдела уретры - ROI 1 по трем последовательным его измерениям в зоне интереса и при среднем значении коэффициента деформации менее или равном 0,85 диагностируют СНМ, при среднем значении коэффициента деформации более 0,85 исключают СНМ.