СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ СТРИКТУРЫ ЛОХАНОЧНО-МОЧЕТОЧНИКОВОГО СЕГМЕНТА Российский патент 2000 года по МПК A61B17/00 A61B17/11 A61B1/313 

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, и может быть использовано при хирургическом лечении гидронефроза, обусловленного нарушением проходимости лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) вследствие его стриктуры.

Известно, что открытые урологические операции являются весьма травматичными и связаны с широким обнажением забрюшинного пространства, что часто приводит к послеоперационным осложнениям и длительным срокам лечения и реабилитации в послеоперационном периоде. Для снижения травматичности операций был разработан ряд эндоскопических способов лечения, использующих лапароскопию, ретроперитонеоскопию.

Известен способ лечения стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента; описанный в /1/ и включающий выделение ЛМС и его восстановление с устранением стриктуры. В этом способе ЛМС выделяют трансперитонеальным доступом с помощью лапароскопа, после чего проводят лапароскопическое ушивание лоханки и мочеточника. Этот способ менее травматичен, чем открытый доступ, однако время проведения этой операции очень велико (3-7 часов), что создает большую вероятность послеоперационных осложнений. Трансперитонеальный доступ нарушает целостность брюшины, что может привести к перитониту в случае несостоятельности анастомоза. Возможности манипулирования хирургическими инструментами весьма ограничены техническими особенностями лапароскопии и позволяют проводить наиболее простые операции. Кроме того, для проведения лапароскопии необходимы дорогостоящие оборудование и расходные материалы. Поэтому сложные пластические операции по восстановлению проходимости ЛМС в настоящее время осуществляют из открытого доступа.

Наиболее близким по совокупности существенных признаков и выбранным за прототип является способ лечения стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента, включающий разрез кожи в поясничной области, послойное разъединение мышц и их разведение, вскрытие околопочечной фасции, обнажение нижнего сегмента почки, выделение ЛМС, дренирование почки и формирование лоханочно-мочеточникового соустья (ЛМСУ) с устранением стриктуры /2/.

В этом способе осуществляют широкое раскрытие забрюшинного пространства (разрез кожи длиной около 15 см), при этом пересекают мышцы брюшно-поясничной области, нарушают иннервацию и крово- и лимфоснабжение в этой области, а также проводят широкое скелетирование мочеточника и лоханки, при этом нарушая иннервацию и кровоснабжение мочевыводящих путей. Дренирование почки, как правило, осуществляют с помощью травмирующего почку нефростомического дренажа, устанавливаемого во время операции. Большая травматичность способа обуславливает длительное нахождение больных в стационаре после операции (3-4 недели), затрудняет восстановление уродинамики в послеоперационном периоде, а также ведет к большой вероятности развития послеоперационных осложнений (грыжи, стриктуры и пр.).

Задача заявляемого изобретения - сократить сроки лечения и предупредить возникновение послеоперационных осложнений путем снижения травматичности операции.

Для решения этой задачи в способе лечения стриктуры ЛМС, включающем разрез кожи в поясничной области, послойное разъединение мышц и их разведение, вскрытие околопочечной фасции, обнажение нижнего сегмента почки, выделение ЛМС, дренирование почки и формирование ЛМСУ с устранением стриктуры, авторы предлагают разрез кожи длиной 2-3 см выполнить ниже и параллельно XII ребру между передней и средней подмышечными линиями, послойное разъединение мышц провести путем их тупого разделения, разведение мышц осуществить введением зеркала ретроперитонеоскопа (РПС) в забрюшинное пространство, после обнажения нижнего сегмента почки переместить полного зеркало РПС и выделить ЛМС, после чего переместить зеркало РПС под почечную губу и там формировать ЛМСУ с устранением стриктуры на мочеточниковом стенте "double-pigtail", устанавливаемом до операции или интраоперационно для дренирования почки.

Место разреза авторы выбрали исходя из оптимальной проекции ЛМС на брюшную стенку при выполнении ретроперитонеоскопии. Применение РПС и разработанная авторами последовательность его перемещении в процессе операции позволяют выделить ЛМС без значительного повреждения окружающих тканей. Для снижения травматичности операции и обеспечения формирования ЛМСУ с устранением стриктуры в условиях малого операционного доступа, ограниченного РПС, в данном способе используют интубатор, в качестве которого был выбран мочеточниковый стент "double-pigtail". Конструкция этого стента обеспечивает малотравматичную установку стента путем самофиксации в лоханке, его легкое удаление, хорошее дренирование почки и возможность использования в качестве интубатора.

Экономный разрез кожи и отсутствие пересечения мышц брюшно-поясничной области, сохранность вследствие этого магистральных нервных и сосудистых стволов, экономное, бережное выделение ЛМС из окружающих тканей с помощью РПС, сохраняющее иннервацию и кровоснабжение мочевыводящих путей, использование нетравмирувщего почку самофиксирующегося мочеточникового стента "double-pigtail" при формировании ЛМСУ обуславливают снижение травматичности способа, предотвращают грубое рубцевание и спаячный процесс в забрюшинном пространстве, что позволяет сократить сроки лечения и уменьшить вероятность послеоперационных осложнений.

Известно использование РПС в некоторых урологических операциях, в частности, при пиелонефрите, нефростомии /3/, где введение РПС производят между XI и XII ребрами по задней подмышечной линии параллельно ребрам для обеспечения оптимального обзора всей поверхности почки и снижения травматичности исследования. В этом способе РПС обеспечил простой и нетравматичный доступ к верхнему сегменту почки. Однако для устранения стриктуры ЛМС необходим доступ к нижнему сегменту почки и верхней трети мочеточника, чего нельзя сделать по способу /3/.

Способ осуществляют следующим образом. До операции больному проводят интубирование мочеточника адекватным его просвету стентом "double-pietall". В случае невозможности установки стента, обусловленной индивидуальными анатомическими особенностями больного, стентирование осуществляют во время операции.

Положение больного на операционном столе - на противоположном боку с подложенным валиком. Разрез кожи длиной 2-3 см (на ширину зеркала ретроперитонеоскопа) выполняют ниже и параллельно XII ребру между передней и средней подмышечными линиями в соответствии с проекцией ЛМС на брюшную стенку при выполнении ретроперитонеоскопии. Послойно тупо зажимом разъединяют мышцы поясничной области, сохраняя целостность магистральных нервных и сосудистых стволов и обнажая забрюшинное пространство. В рану вводят палец, которым расслаивают забрюшинную клетчатку. По пальцу как по проводнику в забрюшинное пространство вводят зеркало РПС, разводя мышцы. Ножницами вскрывают околопочечную фасцию и, разводя жировую ткань, обнажают нижний сегмент почки. Перемещают под него зеркало РПС, что дает возможность провести выделение ЛМС без широкой диссекции тканей забрюшинного пространства. После выделения ЛМС зеркало РПС перемещают под почечную губу, освобождая пространство для манипуляций на ЛМС.

В рану подтягивают верхнюю треть мочеточника и лоханку, прошитую лигатурой-держалкой. Вскрывают лоханку и устанавливают самофиксирующийся мочеточниковый стент "double-pigtail", если он не был установлен до операции, обеспечивая дренирование почки. На этом стенте формируют ЛМСУ с устранением стриктуры, используя лоскутную пластику лоханки или выполняя резекцию стриктуры ЛМС (в зависимости от индивидуальных топографо-анатомических особенностей больного). При этом обычно используют непрерывный однорядный шов через все слои мочеточника и лоханки, обеспечивающий хорошую герметичность раны. В качестве анатомического ориентира во время операции можно использовать мочеточниковую артерию, что позволит избежать "подкрута- перекрута" анастомоза и тем самым улучшить регенерацию тканей ЛМСУ и ускорить восстановление уродинамики. Операционную рану дренируют страховой полихлорвиниловой трубкой. Продолжительность операции - 90-150 минут (в зависимости от вида пластической операции на ЛМС).

Десять больных было прооперировано в связи с первичным гидронефрозом 1-2 стадии, обусловленным стриктурой ЛМС. Трем из них выполнена резекция стриктуры в области ЛМС по Hynes-Anderson, пять операций проведены в модификации Schwyzer и две - Foley. Восьми больным перед операцией был установлен мочеточниковый стент "double-pigtail". В двух случаях стентирование мочеточника осуществляли интраоперационно. Средний срок пребывания в стационаре после операции составил 7 дней. Мочеточниковый стент удаляли на 14-ые сутки. Диспансерное наблюдение пациентов до 12 месяцев после операции показало уменьшение степени гидронефроза, значительное улучшение уродинамики и не выявило каких-либо осложнений.

Пример 1. Больной С., 18-ти лет, поступил в отделение с клиникой стриктуры ЛМС, гидронефротической трансформацией слева 2-ой стадии. Проведенное комплексное обследование подтвердило диагноз. Решено провести ретроперитонеоскопическую пластическую операцию на ЛМС слева. Перед операцией больному установили в почку мочеточниковый стент "double-pigtail". После разреза кожи длиной 2 см между передней и средней подмышечными линиями ниже и параллельно XII-му ребру послойно межмышечно обнажили забрюшинное пространство, установили ретроперитонеоскоп. После вскрытия околопочечной фасции, обнажения нижнего сегмента почки и перемещения под него зеркала РПС, выделили лоханку и верхнюю треть мочеточника. При ревизии ЛМС обнаружили стриктуру протяженностью 0,3 см. В рану подтянули верхнюю треть мочеточника и лоханку, прошитую лигатурой-держалкой. Зеркало РПС переместили под почечную губу, освобождая пространство для манипуляций на лоханке. Мочеточниковые сосуды перевязали выше и ниже стриктуры, используя бинокулярные линзы с 6-ти кратным увеличением. Эти узлы использовали в качестве ориентира при наложении анастомоза для исключения его перекрута. На стенте "double-pigtail" в пределах здоровых тканей выполнили резекцию стриктуры ЛМС. По задне-медиальной стенке мочеточника кзади от лигированных мочеточниковых сосудов произвели продольный разрез длиной 1,5 см. Лоханочно-мочеточниковый анастомоз выполнили по Hynes-Anderson непрерывным мышечно-подслизистым швом 4,0, ориентируясь на лигированные мочеточниковые сосуды. Операционную рану дренировали страховой поликлорвиниловой дренажной трубкой на 4 суток, на 6-ые сутки после операции больного выписали из стационара. На 14-ые сутки в амбулаторных условиях удалили мочеточниковый стент. Контрольное обследование пациента через 1 год (внутривенная урография) показало восстановление уродинамики, сокращение чашечно-лоханочной системы почки. Послеоперационных осложнений не наблюдали.

Пример 2. Больная М., 42 лет, поступила с диагнозом: туберкулез мочевой системы, туберкулезный папиллит правой почки, стриктура ЛМС, ВК (+). Больной проведен курс противотуберкулезной химиотерапии тремя препаратами в течение 8 месяцев, отмечено нарастание гидронефроза. Решено выполнить ретроперитонеоскопическую пластическую операцию на ЛМС. Перед операцией стентировать мочеточник не удалось. После разреза кожи длиной 2 см между передней и средней подмышечными линиями ниже и параллельно XII-му ребру послойно межмышечно обнажили забрюшинное пространство, установили ретроперитонеоскоп. После обнажения нижнего сегмента почки и перемещения под него зеркала РОС выделили лоханку и верхнюю треть мочеточника. При ревизии ЛМС обнаружили стриктуру протяженностью 0,2 см. В рану подтянули верхнюю треть мочеточника и лоханку, прошитую лигатурой-держалкой. Вскрыли лоханку, из которой выкроили V-образный лоскут, мочеточник рассекли продольно на 1 см. В мочеточник антеградно установили стент "double-pigtail", на котором выполнили лоскутную пластику ЛМСУ непрерывным однорядным сквозным швом по Foley. Операционную рану дренировали страховой полихлорвиниловой дренажной трубкой на 4 суток. На 8-ые сутки больная была выписана из отделения, на 14-ые сутки удалили мочеточниковый стент. При обследовании больной через 1 год (внутривенная урография) отмечены хорошая проходимость ЛMC, восстановление уродинамики. Послеоперационных осложнений не наблюдали.

Таким образом, разработанный авторами способ лечения стриктуры ЛМС малотравматичен, сокращает сроки клинической и трудовой реабилитации больного в послеоперационном периоде, не дает послеоперационных осложнений и обладает хорошим косметическим эффектом.

Источники информации
1. Кадыров З.А. Лапароскопическая урологическая хирургия. //Урология и нефрология.-1997, N 1.- С. 41.

2. Голигорский С. Д. и др. Гидронефротическая трансформация. - Киев: ЗДОРОВЬЯ - 1975. - С. 194-207.

З. А.С. СССР N 1806637, МПК А 61 В 17/00, 1991.

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии. Производят разрез кожи длиной 2 - 3 см ниже и параллельно XII ребру между передней и средней подмышечными линиями. Послойно разъединяют мышцы путем их тупого разделения. Разведение мышц осуществляют введением зеркала ретроперитонеоскопа в забрюшинное пространство Вскрывают околопочечную фасцию. Обнажают нижний сегмент почки. Выделяют лоханочно-мочеточниковый сегмент. Зеркало РПС перемещают под почечную губу. Формируют лоханочно-мочеточниковый сегмент с устранением стриктуры на мочеточниковом стенте. Способ позволяет сократить сроки лечения и снизить травматичность операции.

Способ лечения стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС), включающий разрез кожи в поясничной области, послойное разъединение мышц и разведение их, вскрытие околопочечной фасции, обнажение нижнего сегмента почки, выделение ЛМС, дренирование почки и формирование лоханочно-мочеточникового соустья (ЛМСУ) с устранением стриктуры, отличающийся тем, что разрез кожи длиной 2 - 3 см выполняют ниже и параллельно XII ребру между передней и средней подмышечными линиями, послойное разъединение мышц проводят путем их тупого разделения, разведение мышц осуществляют введением зеркала ретроперитонеоскопа (РПС) в забрюшинное пространство, после обнажения нижнего сегмента почки зеркало РПС перемещают под него и выделяют ЛМС, после чего зеркало РПС перемещают под почечную губу и там формируют ЛМСУ с устранением стриктуры на мочеточниковом стенте "double-pigtail", устанавливаемом до операции или интраоперационно для дренирования почки.