СПОСОБ ПОДГОТОВКИ ПАЦИЕНТА К ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОМУ ВМЕШАТЕЛЬСТВУ И УСТРОЙСТВО ДЛЯ ЕГО ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ Российский патент 2006 года по МПК A61B17/00 

Группа изобретений относится к области медицины, более конкретно к лапароскопической хирургии, и может быть использована в диагностической и оперативной эндохирургии.

Известен способ, согласно которому в брюшную полость через иглу Вереша или троакар подают газ под давлением до 2 кПа в количестве 1,5-2,5 л, поднимают давлением газа переднюю брюшную стенку над внутренними органами, создавая тем самым операционное пространство для действия в нем эндохирургическими инструментами, которые вводят в брюшную полость через небольшие проколы в брюшной стенке (1).

Несмотря на кажущуюся простоту известного способа ему свойственны следующие основные недостатки:

- нарушение кровообращения в органах забрюшинного пространства и в нижних конечностях, застой крови, тромбообразование в результате сдавливания крупных сосудов забрюшинного пространства давлением закачиваемого газа;

- нарушение сердечной деятельности в результате смещения сердца в нефизиологическое положение поджатой диафрагмой;

- ухудшение легочной вентиляции и нарушение дыхательного процесса;

- необходимость применения сложных клапанно-герметизирующих приспособлений и постоянного подкачивания газа в брюшную полость для сохранения операционного пространства.

Указанные недостатки делают проблематичным применение известного способа лапароскопического вмешательства у пациентов с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Известен способ для лапароскопических вмешательств по лифтинговой технологии у больных с сопутствующей патологией, включающий ретракцию передней брюшной стенки несущей дугой, которую устанавливают в брюшной полости, вводят в брюшную полость через троакар дополнительную полудугу, которую закрепляют интраабдоминальным концом на вершине изгиба несущей дуги, а противоположным концом на операционном столе (2).

К основным недостаткам этого способа относятся:

- повышенная травматичность при создании операционного пространства за счет как минимум трех проколов для введения в брюшную полость несущей и дополнительной дуг;

- невозможность регулирования объема и формы операционного пространства в процессе проведения лапароскопического вмешательства.

Наиболее близким решением по существу и достигаемому результату к заявленному способу является способ подготовки пациента к лапароскопическому вмешательству, включающий укладку пациента спиной на операционный стол, его фиксацию и проведение общей анестезии, создание в брюшной полости вспомогательного пространства между внутренними органами и брюшной стенкой путем захвата тканей за область пупка и оттягиванием их вверх, выполнение проникающего в брюшную полость прокола, введение во вспомогательное пространство брюшной полости ретрактора со сложенными пальцами, продвижение ретрактора до расположения пальцев над оперируемым органом, закрепление ретрактора на оси вращения инструментодержателя, разведение пальцев ретрактора веерообразно в горизонтальной плоскости и растяжение стенки живота пальцами ретрактора изнутри. Возможно применение другого ретрактора аналогичным образом, выполняя на брюшной стенке такой же прокол (3).

При всех достоинствах способа, принятого за прототип, он имеет следующие основные недостатки:

- невозможность перемещения разведенных пальцев ретрактора в брюшной полости в процессе операции или диагностики;

- повышенная травматичность, обусловленная, во-первых, применением двух ретракторов, во-вторых, необходимостью введения через прокол брюшной стенки более габаритного по размерам корпуса ретрактора, а не его пальца и, в-третьих, растяжением брюшной стенки в месте прокола при подъеме-опускании ретрактора, поскольку ось ретрактора находится на удалении от прокола;

- ограниченная возможность осмотра удаленных от ретрактора боковых отделов живота, обусловленная малым подъемом удаленной от ретрактора боковой стенкой;

- наличием большого числа конструктивных элементов (инструментодержателя, привода сведения и разведения пальцев и др.), увеличение продолжительности монтажа, а следовательно, ухудшение условий работы и повышение утомляемости и снижение работоспособности хирурга;

- повреждение биологических тканей из-за небольшой толщины пальцев ретрактора в результате растяжения мышц и кожи нефизиологическим образом при подъеме брюшной стенки.

Известно устройство для осуществления ретракции передней брюшной стенки, узел подъема передней брюшной стенки которого выполнен в виде дугообразной несущей штанги. В продольном пазу штанги расположена поперечная пластина, прикрепленная с возможностью вращения вокруг оси крепежного соединения и свободного выхода из продольного паза несущей штанги. Форма продольного паза повторяет форму поперечной пластины, выполненной асимметрично относительно оси вращения. Запорные элементы выполнены в виде двух ориентированных относительно друг друга объемных геометрических фигур (4).

К недостатку известного устройства следует отнести:

- ограниченность операционного пространства в брюшной полости у тучных пациентов ввиду недостаточной длины поворотной пластины;

- недостаточная жесткость конструкции дуги и поворотной пластины, что затрудняет проведение операционных вмешательств у тучных больных.

Известно устройство для выполнения лапароскопических вмешательств по лифтинговой технологии у больных с сопутствующей патологией, содержащее несущую дугу и дополнительную полудугу для установки в брюшной полости и дополнительную вертикальную стойку полудуги. Последняя выполнена с возможностью закрепления интраабдоминальным концом в пазу на вершине изгиба несущей дуги и с возможностью фиксации противоположным концом к операционному столу дополнительной вертикальной стойкой, как и несущая дуга (5).

К основным недостаткам известного устройства для выполнения лапароскопических вмешательств по лифтинговой технологии у больных с сопутствующей патологией относятся:

- невозможность регулирования операционного пространства во время проведения лапароскопического вмешательства;

- травматичность за счет выполнения как минимум трех проколов только для создания операционного пространства.

Наиболее близким устройством того же назначения, что и заявленное, является лапаролифт, содержащий инструментодержатель, ретрактор с консольно закрепленными пальцами в количестве не менее двух и механизмом сведения-разведения пальцев. На корпусе ретрактора установлены вилка с осью в качестве держателя и направляющего для пальцев, которые выполнены выпукло-вогнутыми по длине и упругодеформируемыми. Вилка выполнена в качестве защитной оболочки для предотвращения ущемления и повреждения мягких тканей. Инструментодержатель выполнен с тремя степенями свободы, при этом вводимые в брюшную полость концы пальцев имеют форму обтекаемого тела или сегмента эллипса. Длина пальцев составляет не менее 0,05 м, сечение имеет прямоугольную форму (6).

Известное изобретение, принятое за прототип, имеет следующие недостатки:

- вероятность повреждения биологических тканей в результате небольшой толщины пальцев ретрактора при подъеме брюшной стенки;

- невозможность перемещения разведенных пальцев ретрактора во время операции или диагностики;

- сложность конструкции и увеличение продолжительности монтажа, а следовательно, повышение утомляемости и снижение работоспособности хирурга.

Задача, на решение которой направлена заявляемая группа изобретений, состоит в преодолении недостатков известного способа подготовки пациента к лапароскопическому вмешательству и создании устройства для осуществления этого способа. Единый технический результат, достигаемый при реализации заявленной группы изобретений, состоит в том, чтобы:

- упростить и ускорить процесс формирования операционного пространства в брюшной полости пациента;

- снизить травматичность оперативного вмешательства;

- обеспечить возможность корректировки и регулирования формы и объема операционного пространства в процессе проведения операции или диагностики;

- снизить утомляемость хирурга и улучшить условия работы операционной бригады;

- обеспечить возможность выполнения лапароскопических вмешательств у лиц пожилого возраста или с тяжелой сопутствующей патологией.

Способ подготовки пациента к лапароскопическому вмешательству и устройство для его осуществления, которые обеспечивают достижение указанного выше единого технического результата во всех случаях, на которые распространяется испрашиваемый объем правовой охраны, охарактеризованы заявленной совокупностью существенных признаков «Способа» и «Устройства» как объектов изобретения.

В частности, указанный технический результат при осуществлении группы изобретений по объекту - способу достигается совокупностью существенных признаков, перечисленных ниже.

Способ подготовки пациента к лапароскопическому вмешательству, включающий укладку пациента спиной на операционный стол, его фиксацию и проведение общей анестезии, создание в брюшной полости вспомогательного пространства между внутренними органами и брюшной стенкой путем захвата тканей за область пупка и оттягиванием их вверх, выполнение проникающего в брюшную полость прокола, введение через прокол во вспомогательное пространство брюшной полости пальцев ретрактора, создание внутри брюшной полости операционного пространства определенного объема и формы путем растяжения стенки живота пальцами ретрактора изнутри и отведения ее от внутренних органов, фиксацию ретрактора в инструментодержателе для сохранения операционного пространства, при этом в инструментодержатель вводят шаровую опору, палец ретрактора пропускают по оси шаровой опоры инструментодержателя, опору располагают вблизи места прокола брюшной полости с наружной стороны, а форму и объем операционного пространства формируют посредством продольно-поступательного и подъемно-поворотного перемещений пальца ретрактора относительно центра шаровой опоры.

Кроме того, в частном случае реализации изобретения - способа перемещение пальца ретрактора производят в плоскости, расположенной поперек позвоночника.

В другом частном случае реализации изобретения - способа конфигурацию пальца ретрактора выбирают из условия лапароскопического вмешательства, а прямолинейный участок пальца ретрактора выполняют составным.

В следующем частном случае реализации способа поворот пальца ретрактора производят при зафиксированном продольно-поступательном перемещении.

Еще в одном частном случае реализации заявленного способа продольно-поступательные и подъемно-поворотные перемещения пальца ретрактора производят поочередно.

Для реализации заявленного способа используют устройство, содержащее инструментодержатель с тремя степенями свободы, фиксатор и ретрактор с механизмом перемещения пальцев в брюшной полости для поднятия брюшной стенки изнутри, при этом прямолинейный конец пальца ретрактора кинематически связан с механизмом перемещения, а интраабдоминальный конец имеет форму обтекаемого тела. Характерной особенностью устройства является то, что инструментодержатель снабжен шаровой опорой, по оси которой расположен выходящий из брюшной полости прямолинейный конец пальца ретрактора, шаровая опора выполнена регулируемой по высоте и в направлении к позвоночнику, а палец имеет возможность продольного перемещения и поворота относительно центра опоры в плоскости, расположенной поперек позвоночника. Механизм перемещения целесообразно выполнять в виде пары винт-гайка, совмещающей функции перемещения и фиксации пальца ретрактора, при этом винт пары соединять с маховиком, а гайку - с толкателем пальца ретрактора. Прямолинейный конец пальца ретрактора целесообразно снабжать, по меньшей мере, двумя удлиняющими стержнями, связанными друг с другом и с концами ретрактора посредством разъемных соединений.

Заявленная группа изобретений соответствует требованию единства изобретений, поскольку группа разнообъектных изобретений образует единый изобретательский замысел, причем один из заявленных объектов группы - «устройство» предназначен для осуществления другого объекта заявленной группы - «способа».

Возможность осуществления группы изобретений и реализации ее назначения подтверждена описанием конструкции устройства для подготовки пациента к лапароскопическому вмешательству и одноименным способом, выполненных в соответствии с сущностью заявленной группы изобретений и иллюстрируемых графическими материалами, где на:

фиг.1 изображено тело пациента со вставленным в брюшную полость пальцем ретрактора и приподнятой им брюшной стенкой;

фиг.2 - то же, в поперечном сечении В-В на фиг.1;

фиг.3 - соединение пальца ретрактора со стержнем ретрактора, вид Г на фиг.2;

фиг.4 - соединение стержня ретрактора со штангой толкателя, вид Д на фигурах 2 и 6;

фиг.5 - вид А на фиг.2;

фиг.6 - заявленное устройство, вид сбоку с Г-образным пальцем ретрактора в позиции, используемой для поджатия брюшной стенки при проведении традиционной (открытой) или мини-лапаротомной операции.

Заявляемый способ реализуется по своему назначению следующим образом.

Как показано на фиг.1 и 2, пациента 1 укладывают на операционный стол 2, производят его фиксацию и подвергают общей анестезии. Пулевыми щипцами (не показаны) производят подъем стенки 3 живота пациента 1, отводя ее от внутренних органов 4, для образования вспомогательного пространства 5 в брюшной полости. После этого в боковой стенке 6 живота пациента 1 троакаром выполняют прокол 7, проникающий в брюшную полость. Выбор места прокола зависит от цели лапароскопического вмешательства. Прокол 7 может выполняться в правом или левом боку пациента 1, может и в том, и в другом. Через прокол 7 во вспомогательное пространство 5 брюшной полости пациента 1 вводят ретрактор в виде пальца 8, интраабдоминальный конец 9 которого имеет форму обтекаемого тела, а противоположный конец 10 выполнен прямолинейным. Палец 8 вводят во вспомогательное пространство 5 через трубку 11.

После этого выступающий из прокола 7 прямолинейный конец 10 пальца 8 пропускают через осевое отверстие шаровой опоры 12. Опору 12 устанавливают до касания ею торца трубки 11, находящейся в проколе 7 брюшной стенки 6 пациента 1. Регулирование положения опоры 12, расположенной на пластине 13, осуществляют в плоскости, перпендикулярной позвоночнику, во-первых, за счет поворота пластины 14 относительно ее основания и, во-вторых, за счет радиального перемещения пластины 13, т.е. перемещения ее вдоль пластины 14.

После этого прямолинейный конец 10 пальца 8 соединяют со стержнем 15 (фиг.3). С противоположной стороны стержень 15 соединяют со штангой 16 (фиг.4), взаимодействующей с толкателем 17, кинематически связанным с гайкой 18 и винтом 19 пары винт-гайка (фиг.2) механизма перемещения 20 пальца 8. Штангу 16 крепят в толкателе с помощью фиксатора 21.

Вращением маховика 22 и поворотом пальца 8 относительно центра шаровой опоры 12 подводят изогнутую часть пальца 8 в нужное место под брюшную стенку 3. Пулевые щипцы убирают. Далее, упираясь пальцем 8 в переднюю стенку 3 изнутри, формируют объем и форму операционного пространства посредством продольно-поступательных и подъемно-поворотных перемещений пальца 8 относительно центра шаровой опоры 12. При формировании операционного пространства прибегают также к повороту механизма перемещения 20 вокруг оси 24 кронштейна 25. При этом изогнутый конец пальца 8 имеет возможность перемещения в горизонтальной плоскости, поворачиваясь относительно центра шаровой опоры 12.

Перемещения пальца 8 вперед-назад и поворот его относительно центра шаровой опоры 12 как в вертикальной, так и горизонтальной плоскостях, производятся простым движением рук и вращением маховика 22. Это позволяет быстро сформировать объем и форму операционного пространства во время подготовки пациента 1 к лапароскопическому вмешательству, а также произвести коррекцию и регулирование формы и объема операционного пространства в период проведения лапароскопического вмешательства. После окончания продольно-поступательного перемещения пальца 8 происходит его автоматическая фиксация без дополнительных манипуляций, что значительно упрощает и облегчает работу хирурга и операционной бригады. Это обусловлено особенностью конструкции механизма перемещения пальца ретрактора типа винт-гайка. Регулируемость формы и объема операционного пространства в брюшной полости в период лапароскопического вмешательства улучшает обзор и повышает качество работы хирурга.

Таким образом, завершают подготовку пациента для дальнейшей работы хирурга с инструментами во внутреннем операционном пространстве, сформированном описанным выше способом.

Устройство для реализации способа подготовки пациента к лапароскопическому вмешательству конструктивно выполнено следующим образом.

Устройство содержит основание 26, которое своей консолью 27 опирается на верхнюю поверхность стола 2 и имеет возможность перемещения вдоль него по металлической планке 23. На основании 26 посредством Г-образного поворотного кронштейна 25 крепится механизм 20 для перемещения ретрактора, выполненного в виде пальца 8. Механизм 20 выполнен в виде пары винт-гайка, винт 19 которой кинематически связан с маховиком 22, а гайка - с толкателем 17 пальца 8. Толкатель 17 снабжен фиксатором 21 пальца 8. Механизм перемещения 20 имеет возможность вращения вокруг оси 28, закрепленной в кронштейне 25 (фиг.2).

На консоли 27, опирающейся на верхнюю поверхность стола 2, на оси 29 закреплена поворотная пластина 14, к которой крепится с возможностью перемещения вдоль нее пластина 13, несущая шаровую опору 12.

Палец 8, выполняющий роль ретрактора, имеет изогнутый конец, вставленный в брюшную полость, и прямолинейный конец 10, проходящий через осевое отверстие шаровой опоры 12. На выходе из осевого отверстия шаровой опоры 12 прямолинейный конец 10 соединяется со стержнем 15, который в свою очередь соединяется со штангой 16, связанной с толкателем 17.

Работа устройства, в принципе, раскрыта выше при описании способа подготовки пациента к лапароскопическому вмешательству, за исключением возможного использования устройства при проведении традиционной (открытой) или мини-лапаротомной операции на брюшной полости.

Очень часто при проведении указанных операций требуется поджатие брюшной стенки в сторону позвоночника. Установив механизм 20 для перемещения ретрактора вертикально (фиг.6) и вставив в него Г-образный палец 8, устройство может использоваться для поджатия брюшной стенки. Для этого свободный конец пальца 8 располагают над животом пациента и производят поджатие брюшной стенки посредством вращения маховика 22 и перемещением пальца 8 вниз на необходимое расстояние.

Применение заявленного способа и устройства в практической хирургии позволяет:

- снизить травматичность операционного вмешательства, во-первых, за счет выполнения прокола меньших размеров, так как в брюшную полость вводится палец ретрактора, а не корпус ретрактора, поперечные размеры которого значительно больше поперечных размеров пальца, во-вторых, за счет исключения растяжения брюшной стенки при выполнении подъемно-поворотных перемещений пальца ретрактора в процессе формирования операционного пространства, так как конструкция инструментодержателя снабжена шаровой опорой, расположенной в непосредственной близости к проколу, что обеспечивает перемещение пальца ретрактора, исключая растяжение брюшной стенки, и, в-третьих, за счет исключения применения двух ретракторов, так как исходя из условий лапароскопического вмешательства достаточно одного пальца соответствующей длины и кривизны;

- обеспечить коррекцию и регулирование формы и объема операционного пространства в период проведения лапароскопического вмешательства за счет перемещения пальца ретрактора в нужном направлении и на требуемую высоту;

- снизить утомляемость хирурга, улучшить условия работы операционной бригады за счет сокращения манипуляций по формированию операционного пространства, так как продольно-поступательные перемещения пальца ретрактора осуществляются парой винт-гайка, благодаря которой после завершения движения пальца ретрактора обеспечивается автоматическая его фиксация без дополнительных манипуляций;

- расширить технологические возможности устройства для лапароскопического вмешательства, так как, установив в инструментодержатель вертикально Г-образный палец ретрактора, становится возможным применять его как средство для поджатия брюшной стенки в сторону позвоночника при проведении традиционной (открытой) или минилапаротомной операции на брюшной полости.

Сочетание вышеперечисленных преимуществ заявленной группы изобретений позволило существенно улучшить результативность лапароскопического вмешательства, обеспечило выполнение широкого диапазона лапароскопических вмешательств у лиц пожилого и старческого возраста или у лиц с тяжелой сопутствующей патологией, ускорило выздоровление пациентов после хирургического вмешательства, сократило продолжительность стационарного лечения и период восстановления трудоспособности.

Источники информации

1. В.М.Седов, В.В.Юрлов, С.С.Ельцин, Е.В.Иванихина. Профилактика осложнений при лапароскопической холецистэктомии. Журнал «Вестник хирургии», том 155, №2, 1996 г., стр.72, аналог способа.

2. Патент РФ на изобретение №2162299, МПК(7) А 61 В 17/02, опубл. 27.01.2001 г., аналог способа.

3. Патент РФ на изобретение №2169530, МПК(7) А 61 В 17/00, А 61 В 17/02, А 61 D, опубл. 27.06.2001 г., прототип способа.

4. Патент РФ на полезную модель №3538, МПК(6) А 61 В 17/00, опубл. 16.02.1997 г., аналог устройства.

5. Патент РФ на изобретение №2162299, МПК(7) А 61 В 17, опубл. 27.01.2001, аналог устройства.

6. Патент РФ на изобретение №2169530, МПК(7) А 61 В 17/00, 17/02, A 61 D, опубл. 27.06.2001, прототип устройства.

Изобретение относится к медицине, лапароскопической хирургии, может быть использовано при подготовке пациента к вмешательству. Выполняют проникающий прокол в брюшную полость. Через прокол во вспомогательное пространство брюшной полости вводят ретрактор. Путем растяжения стенки живота создают внутри брюшной полости операционное пространство. Форму и объем пространства формируют посредством перемещения пальца ретрактора используемого устройства. Устройство содержит инструментодержатель с тремя степенями свободы, фиксатор и ретрактор с механизмом перемещения пальцев для поднятия брюшной полости изнутри. Инструментодержатель снабжен шаровой опорой, в осевом отверстии которой расположен прямолинейный конец пальца ретрактора. Опора установлена на пластине с возможностью регулирования положения по высоте и в направлении к позвоночнику. Палец ретрактора имеет возможность продольного перемещения и поворота. В результате снижается травматичность оперативного вмешательства и обеспечивается возможность корректировки и регулирования формы и объема операционного пространства в процессе проведения операции и диагностики. 2 н.и 6 з.п. ф-лы, 6 ил.

1. Способ подготовки пациента к лапароскопическому вмешательству, включающий укладку пациента спиной на операционный стол, его фиксацию и проведение общей анестезии, создание в брюшной полости вспомогательного пространства между внутренними органами и брюшной стенкой путем захвата тканей за область пупка и оттягиванием их вверх, выполнение проникающего прокола в брюшную полость, введение через прокол во вспомогательное пространство брюшной полости ретрактора, создание внутри брюшной полости операционного пространства соответствующего объема и формы путем растяжения стенки живота, фиксацию ретрактора в инструментодержателе для сохранения операционного пространства, отличающийся тем, что используют устройство по п.6, шаровую опору устройства располагают вблизи места прокола брюшной стенки с наружной стороны, а форму и объем операционного пространства формируют посредством продольно-поступательного и подъемно-поворотного перемещений пальца ретрактора устройства относительно центра шаровой опоры.2. Способ по п.1, отличающийся тем, что перемещение пальца ретрактора производят в плоскости, расположенной поперек позвоночника.3. Способ по п.1 или 2, отличающийся тем, что прямолинейный конец пальца ретрактора выполняют составным.4. Способ по п.1 или 2, отличающийся тем, что поворот пальца ретрактора производят при зафиксированном продольно-поступательном перемещении.5. Способ по любому из пп.1 и 2, отличающийся тем, что продольно-поступательные и подъемно-поворотные перемещения производят поочередно.6. Устройство для реализации способа подготовки пациента к лапароскопическому вмешательству по п.1, содержащее инстурментодержатель с тремя степенями свободы, фиксатор и ретрактор с механизмом перемещения пальцев брюшной полости для поднятия брюшной стенки изнутри, при этом прямолинейный конец пальца кинематически связан с механизмом перемещения, а интраабдоминальный конец имеет форму обтекаемого тела, инструментодержатель снабжен шаровой опорой, в осевом отверстии которой расположен прямолинейный конец пальца ретрактора, причем опора установлена на пластине с возможностью регулирования положения по высоте и в направлении к позвоночнику, а палец ретрактора имеет возможность продольного перемещения и поворота.7. Устройство по п.6, отличающееся тем, что механизм перемещения выполнен в виде пары винт-гайка, винт пары соединен с маховиком, а гайка - с толкателем пальца ретрактора.8. Устройство по п.6 или 7, отличающееся тем, что прямолинейный конец пальца ретрактора снабжен, по меньшей мере, двумя удлиняющими стержнями, связанными друг с другом и с прямолинейным концом ретрактора посредством разъемных соединений.