СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ У ДЕТЕЙ Российский патент 2001 года по МПК G01N33/48 

Изобретение относится к медицине, а именно к лабораторной диагностике, и может быть использовано в клинической практике.

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в общей структуре заболеваний органов пищеварения у детей занимает ведущую нишу по тяжести течения, наличию рецидивов и осложнений. Учитывая тенденцию к росту данной патологии в детском и подростковом возрасте, рецидивирующий характер течения, является актуальным своевременная диагностика вероятных сроков ее рецидивирования с использованием особенностей морфологической картины, отражающей индивидуальные особенности структурных изменений после проведенного лечения перед выпиской из стационара. В решении вопросов реабилитационно-этапного лечения при диспансерном наблюдении детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки важно выделить разные группы с предполагаемым дальнейшим развитием патологического процесса, что связано с необходимостью соответствующей коррекции при проведении сроков профилактического лечения в процессе динамического наблюдения.

Известен способ прогнозирования течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей путем исследования слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки при воспалении (А. М.Запруднов, А.И.Волков, К.И.Григорьев "Справочник по детской гастроэнтерологии", М. "Медицина", 1995, стр. 237-238), включающий исследование бокаловидных клеток в ворсинках и энтероцитов крипт, находящихся в состоянии митоза.

Способ заключается в том, что подсчитывают процентное содержание бокаловидных клеток в ворсинках и митотический индекс в криптах двенадцатиперстной кишки. Предлагаемый способ позволяет выявить незначительную выраженность процессов регенерации при понижении количества бокаловидных клеток и повышения числа митозов. Это указывает на продолжающиеся воспалительные изменения, которые, как известно, создают возможность рецидива.

Известен способ прогнозирования течения язвенной болезни путем определения активности репаративных процессов при язвенных поражениях желудка (В.М. Успенский, В.Б. Гриневич "Тучные клетки как критерий активности репаративных процессов при язвенных поражениях желудка в ж. "Архив патологии" - 1980. - N 6 - с. 14-18), включающий определение клеток в собственной пластинке слизистой оболочки желудка.

Способ заключается в том, что осуществляют гистохимическое и морфометрическое изучение тучных клеток. Оценивают состояние всей тучноклеточной популяции по степени зрелости и степени дегрануляции. На площади среза в 1 квадратный мм подсчитывают зрелые, средней степени зрелости и юные тучные клетки. Зрелые клетки подразделяют на максимально дегранулированные, частично дегранулированные и максимально гранулированные.

Предполагаемый способ позволяет установить активный репаративный процесс в рубцующейся язве при наличии значительного увеличения количества тучных клеток. При этом в крае рубцующейся язвы менее выражена тенденция к омоложению тучных клеток и характерно увеличение количества максимально гранулированных.

Исследование тучных клеток в слизистой оболочке желудка и в крае язвы может быть способом оценки активности репаративных процессов, эффективности лечебных мероприятий, решением вопросов прогнозирования рубцевания язвы и дальнейшего течения заболевания. Однако необходимость классификации тучных клеток по степени зрелости и степени дегрануляции с обязательным сопоставлением их структурных и функциональных показателей при количественном анализе с перерасчетом на 1 квадратный мм площади среза, требует специального оснащения и значительных временных затрат.

За прототип предлагаемого изобретения выбран "Способ определения активности репаративного процесса при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки" А.С. N 1772748, В.Ф.Новиков, П.П.Потехин, И.П.Василевская, С.С.Куликов, 1990, включающий морфологическое исследование слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Способ основан на исследовании тучных клеток в околоэпителиальной локализации камбиальных участков слизистой оболочки. По наличию тучных клеток с включением продуктов их жизнедеятельности в виде цепочек гранул в состав базальной мембраны камбиальных зон эпителия устанавливают благоприятный прогноз и отсутствие рецидива в ближайшее сезонное обострение, присущее этой категории больных в целом. При отсутствии тучных клеток в околоэпителиальной локализации и продуцируемых ими веществ прогнозируют быстрое наступление рецидива.

Исследование стромальных тучных клеток в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта может быть способом оценки активности репаративных процессов, эффективности лечебных мероприятий, решением вопросов прогнозирования дальнейшего течения заболевания. Однако использование этого способа в практике больничных лечебных учреждений затруднено в связи с тем, что необходима специальная гистохимическая окраска, которая в практике патологоанатомических отделений не применяется. Анализ тучно-клеточной популяции требует определенного квалификационного навыка и без обучения врача-патологоанатома на рабочем месте, где используется эта методика, невозможен.

Целью предлагаемого изобретения является упрощение способа.

Поставленная цель достигается тем, что в известном способе прогнозирования течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей, включающем структурно-морфологическое исследование слизистой оболочки, определяют количество клеток Панета, приходящихся на крипту двенадцатиперстной кишки и при их значении от 1,6 клеток и ниже прогнозируют наступление рецидива в течение ближайших 6 месяцев.

Способ осуществляют следующим образом:
Больному после окончания курса стационарного лечения в ходе контрольного эндоскопического исследования проводят биопсию двенадцатиперстной кишки в месте, противоположном к месту бывшего изъязвления стенки, в срезах которого, окрашенных гематоксилином и эозином, исследуют количество клеток Панета, приходящихся на крипту.

Новым в способе является использование клеток Панета для диагностических и прогностических целей, что стало возможным. Это обусловлено практически одинаковыми временными параметрами обновления указанных структур. В частности, соединительная ткань обновляется в течение 36 дней, а обновление клеток Панета составляет не менее 30 суток (Д.С.Саркисов, 1987, И.А.Морозов с соавт., 1988).

Обоснованием работоспособности способа является следующее. При эрозивно-язвенном процессе на всех уровнях структурной организации прослеживается одновременная дезинтеграция различных тканевых компонентов. Это обусловлено тем, что повреждение и гибель эпителиоцитов приводит к тому, что стволовые клетки герминативных зон дифференцируются главным образом по пути восполнения утраченных и в меньшей степени преобразуются в специализированные клетки, в частности клетки Панета. Поэтому присутствие определенного количества клеток Панета в криптах может служить показателем восстановления регенерационного потенциала слизистой оболочки в целом.

Характер структурно-временного рассогласования в складывающемся стереотипе эпителиально-стромальных взаимодействий иллюстрирует чертеж, где схематически показано время обновления бокаловидных экзокриноцитов, клеток Панета и соединительной ткани при наличии язвенного дефекта.

Клетки Панета имеют трапециевидную форму с крупными эозинофильными гранулами в цитоплазме и легко выявляются при рутинной окраске гематоксилином и эозином. Они располагаются в дне крипт и названы по имени автора, описавшего их секреторную функцию в 1878 году. Их считают постмитотическими элементами с дифференцировкой путем трансформации соседних клеток (Miqake Naoki, 1995). В названных клетках обнаружены цинк, селен, а также лизоцим, IgA и IgG. Иммуногистохимически в них выявили анионный и катионный трипсин, фосфолипазу A-2, а также панкреатический трипсин. К этому следует добавить, что названные клетки выделяют аминокислоты и белково-углеводные комплексы в просвет кишечных крипт и обеспечивают питание пролиферирующих недифференцированных эпителиоцитов. Совокупность функций позволяет им играть существенную роль в поддержании гомеостаза кишечника, что является признанным фактом. В норме их содержание на крипту составляет 3,25.

Примеры конкретного выполнения способа
Пример 1
Больной Безруков Александр, 14 лет История болезни 2573/423 поступил во 2 ГЭО 14 ноября 1994 года с диагнозом: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии I-II. В клинике установлен диагноз "Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, впервые выявленная, неосложненная, в стадии обострения, язва луковицы двенадцатиперстной кишки в стадии I-II. Хронический гастродуоденит смешанный, в стадии обострения, с повышенной кислотностью.

Контрольная гастрофибродуоденоскопия от 21 ноября 1994 г.

Воспалительные изменения слизистой пищевода и гастродуоденальной зоны сохраняются, отмечается выраженный гипертонус желудка. Натощак в нем много мутной жидкости, окрашенной желчью в зеленый цвет, и слизи. Складки извитые. Луковица двенадцатиперстной кишки деформирована, ближе к выходному отделу определяется язвенный дефект диаметром 0,4 см, дно его выполнено фибрином (стадия II-III, больше II) с формированием циркулярного рубца. Воспалительные изменения в двенадцатиперстной кишке умеренно выраженные. Выполнена прицельная биопсия слизистой луковицы двенадцатиперстной кишки, антрального отдела и тела желудка.

С целью прогнозирования течения болезни проведен морфометрический анализ срезов слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Определяется 0,8 клеток Панета на 1 крипту.

Прогноз: рецидив в течение 6 месяцев.

И при поступлении больного в стационар прогноз подтвержден. При проведении фиброэзофагогастродуоденоскопии 30 марта 1995 года (история болезни N 747) установлено: "язва луковицы двенадцатиперстной кишки в стадии III. Эрозии привратника в ст. III. Гастродуоденит гипертрофический умеренно выраженный (большая активность воспалительного процесса в луковице двенадцатиперстной кишки).

После лечения рекомендовано наблюдение участкового педиатра с получением предписанного врачом НИИ гастроэнтерологии диетического и лекарственного режима.

Явка на контрольную госпитализацию 19 июня 1995 года.

При поступлении проведена фиброэзофагогастродуоденоскопия 23 июня 1995 года (история болезни 1497): "Луковица двенадцатиперстной кишки деформирована. Слизистая ее умеренно гиперемирована, складки неровные. Рельеф перестроен. Ближе к передней стенке в выходном отделе ее определяется участок темно-красного цвета с остатками фибрина и умеренно выраженным локальным воспалением. Тонус двенадцатиперстной кишки обычный.

Заключение: Язва луковицы двенадцатиперстной кишки в стадии II-III. Рубцово-язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. Эрозивный пилорит. Поверхностные эрозии привратника в ст. II-III. Гастродуоденит гипертрофический умеренно выраженный. Дуоденогастральный рефлюкс I-II степени. Выполнена прицельная биопсия слизистой луковицы двенадцатиперстной кишки, антрального отдела и тела желудка.

При морфометрическом анализе срезов слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, окрашенных гематоксилином и эозином, определяется 0,7 клеток Панета на крипту.

Фактически у больного определяется рецидивирующее течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, что и подтверждается при госпитализации по вызову 9 октября 1995 года (история болезни N 2241/618).

Клинический диагноз. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, рецидивирующая, неосложненная, вне обострения. Хронический гастродуоденит эрозивный (эрозии антрального отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки поверхностные, в стадии II и II-III) в фазе обострения с повышенной секрецией.

13 октября проведена фиброэзофагогастродуоденоскопия. Заключение: Гастродуоденит эрозивный в стадии обострения. Поверхностные эрозии антрума и луковицы двенадцатиперстной кишки в стадии II и II-III. Дуодено-гастральный рефлюкс II-III степени. Выполнена прицельная биопсия слизистой луковицы двенадцатиперстной кишки, антрального и фундального отделов желудка.

При морфометрическом анализе срезов слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки определено количество клеток Панета на крипту, оно составило 1,3 клетки.

Последняя госпитализация больного по вызову состоялась 10 января 1996 года (история болезни N 74/18).

Проведена фиброэзофагогастродуоденоскопия 7 февраля 1996 года. Заключение: Эрозивный пилоробульбит, сохраняющееся обострение. Эрозии пилорического и препилорического отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки в стадии III. Выполнена прицельная биопсия слизистой луковицы двенадцатиперстной кишки, антрального отдела и тела желудка.

При морфометрическом анализе срезов слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки определено 1,5 клетки Панета на крипту.

Таким образом, на протяжении всего срока наблюдения за больным Безруковым А. выявлено, что количество клеток Панета, приходящихся на 1 крипту, всегда меньше 1,6. Характерно, что в период, когда язвенный дефект определялся в стадии II-III, что имело место быть в июне 1995 года, определялось наименьшее количество клеток Панета, приходящихся на 1 крипту (0,7).

Пример 2
Больной Сорокин Алексей, 14 лет, поступил 27 апреля 1995 года (история болезни N 1039/268).

Клинический диагноз. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии II и II-III. Хронический гастродуоденит в стадии обострения с повышенной секрецией.

3 мая 1995 года проведена фиброэзофагогастродуоденоскопия. Заключение: Язвы (две) луковицы двенадцатиперстной кишки в стадии II и II-III. Деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. Гастродуоденит в стадии обострения.

17 мая 1995 года проведена фиброэзофагогастродуоденоскопия. Заключение: Язва луковицы двенадцатиперстной кишки в стадии II-III. Гастродуоденит в стадии сохраняющегося обострения. Дуоденогастральный рефлюкс II степени. Выполнена прицельная биопсия слизистой передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки, антрального отдела и тела желудка.

При морфометрическом исследовании двенадцатиперстной кишки определено 2,1 клетки Панета, приходящихся на 1 крипту. Прогноз благоприятен.

Больной поступил по вызову 9 января 1996 года.

Выписка из истории болезни N 50/13: Мальчик поступает для обследования по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, хронического гастродуоденита. Обострений за истекший период не отмечалось. При поступлении - состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее.

12 января 1996 года проведена ФГС: данных за обострение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки нет, гастродуоденит - в стадии умеренного обострения. Выполнена прицельная биопсия слизистой двенадцатиперстной кишки, антрального отдела и тела желудка.

При морфометрическом исследовании слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки определяется 2,5 клетки Панета, приходящихся на 1 крипту.

Таким образом, на протяжении 8 месяцев у больного не было рецидива. Больной выписан после курса профилактического лечения под наблюдение врача-гастроэнтеролога по месту жительства.

Эффективность способа подтверждена при обследовании 28 детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в возрасте от 10 до 14 лет. У 37,5% больных содержание клеток Панета на 1 крипту в начале динамического наблюдения перед выпиской из стационара составляло менее 1,6 на 1 крипту. Рецидивы в первые четыре месяца возникали у 22% больных, в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки которых при морфометрческом анализе определялось менее 1,6 клетки Панета, приходящихся на 1 крипту. На протяжении до 6 месяцев наблюдения рецидивы язвенной болезни отмечены у остальных больных из этой группы.

У большинства больных, количество которых составило 62,5%, определялось содержание клеток Панета 1,6 или более, приходящихся на 1 крипту. При динамическом наблюдении на протяжении года рецидивы не отмечены.

Способ прост в исполнении. Точность способа 78%.

Использование предлагаемого способа прогнозирования течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей позволяет получить следующий положительный эффект: упростить прогнозирование.

Изобретение относится к области медицины, а именно к лабораторной диагностике, и может быть использовано в клинической практике. Проводят морфологическое исследование слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. При этом определяют количество клеток Панета, приходящихся на крипту двенадцатиперстной кишки, и при их значении от 1,6 клеток и ниже прогнозируют наступление рецидива в течение ближайших 6 месяцев. Способ обеспечивает упрощение и выявление количественных объективных критериев прогнозирования течения патологического процесса и ведет к включению в лечебный комплекс своевременных профилактических мероприятий. 1 ил.

Способ прогнозирования течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей, включающий морфологическое исследование слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, определяют количество клеток Панета, приходящихся на крипту двенадцатиперстной кишки, и при их значении от 1,6 клеток и ниже прогнозируют наступление рецидива в течение ближайших 6 месяцев.