СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Российский патент 1995 года по МПК G01N33/50 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и гастроэнтерологии.

Считают, что нарушение равновесия между кислотно-пептической активностью желудочного сока и резистентностью слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, является одной из основных причин возникновения дуоденальных язв.

Известен способ оценки состояния желудочной секреции, основанный на определении соотношения между агрессивными компонентами желудочного сока (НСl) и факторами защиты (желудочная слизь) у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Для изучения факторов агрессии исследовали ночную желудочную секрецию, определяя в 6 порциях желудочного сока, взятых натощак, дебит свободной соляной кислоты и объем сока. Дополнительно изучали показатели кислотно-образовательной функции желудка методом желудочной рН-метрии. Защитную функцию слизи углеводсодержащие биополимеры определяли в сыворотке крови, что позволяло судить о состоянии общего обмена гликопротеидов, и в моче, гликопротеиды которой представляют собой всосавшиеся в кровь и выделенные почками продукты распада фукогликопротеидов желудочно-кишечной слизи. Сопоставляя показатели кислотопродукции и продукции гликопротеидов с нормальными значениями, судили о степени нарушения равновесия между факторами агрессии и защиты. Опираясь на полученные данные, оценивали результаты хирургического лечения, прогнозировали течение заболевания. Однако исследование гликопротеидов в моче и крови не отражает в полной мере состояния слизистого барьера гастродуоденальной зоны, поскольку желудок и двенадцатиперсная кишка являются не единственными органами, продуцирующими слизь. Это основной недостаток данного способа.

Наиболее близким к предлагаемому способу является способ оценки защитного барьера и кислотопродуцирующей функции желудка, определяемых непосредственно в желудочном секрете, при котором функциональное состояние защитного барьера слизистой гастродуоденальной зоны оценивают по уровню общих гликопротеидов и отдельных их фракций (гексозы, сиаловые кислоты) в желудочном соке при базальной и стимулированной гистамином секреции (Хирургия, N 3, 1990, с. 23-26).

Для исследования защитного барьера выполняют ШИК-реакцию, позволяющую обнаружить количество нейтральных мукополисахаридов в желудочном секрете. Кислотообразующую и кислотонейтрализующую функцию желудка исследуют методом внутрижелудочной рН-метрии при базальной и стимулированной гистамином секреции. Анализируя полученные данные определяют соотношение факторов агрессии и защиты, оценивают результаты проведенного хирургического вмешательства в ближайшем и отдаленном периодах после операции. Способу присущи следующие недостатки:
способ дает разрозненную информацию о состоянии секреторного аппарата желудка и позволяет определить только явное нарушение соотношения между факторами агрессии (НСl) и защиты (гликопротеиды желудочной слизи, кислотонейтрализующая функция антрального отдела желудка);
не позволяет дифференцированно оценить характер нарушения секреции и степень выраженности дисбаланса между факторами агрессии и защиты у пациентов с различными клиническими вариантами течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки;
большое количество цифровых данных, разные единицы измерения параметров, характеризующие секрецию, разнообразие вариантов нарушения соотношения между факторами агрессии и защиты представляет сложности для клинического анализа и интерпретации результатов исследования у каждого конкретного пациента, что ограничивает использование данного способа в широкой клинической практике.

Предлагаемое изобретение позволяет повысить достоверность и информативность способа оценки состояния желудочной секреции у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

Способ основан на определении соотношения между агрессивными компонентами желудочного сока (HCl, пепсин) и протективными возможностями желудочной слизи, отличается от известного тем, что концентрацию свободной HCl (в мг/л), концентрацию пепсина (в мг/л), концентрацию общей, растворимой и нерастворимой слизи (в мг/л) определяют в желудочном соке и по полученным данным рассчитывают коэффициенты соотношения между факторами агрессии и защиты Ка/з для базальной порции желудочного сока (БАО) по формуле
нераство- равство-
Ка/з БАО α₁ ˙римая + α₂ ˙ римая -α₃ ˙ HCl -α₄ ˙ пепсин α₅
слизь слизь
где α₁ 0,0132432; α₂ 0,01022; α₃ 0,00534; α₄= 0,0043243
α₅= 3,2579
и Ка/з для стимулированной гистамином порции желудочного сока (АО) по формуле
Ка/з АО α₁˙ + α₂˙ -α₃ ˙ HCl -α₄ ˙ пепсин α₅,
где α₁= α₂= α₃= α₄= α₅= 3,8521
и при значениях Ka/з БАО 0,12 ± 0,44 и Ка/з АО 0,16 ± 0,32 судят о нормальном соотношении между факторами агрессии и защиты и нормальном состоянии желудочной секреции, при значении Ка/з БАО -0,98 ± ± 0,22 и Ка/з АО -1,88 ± 1,20 судят о незначительном превалировании факторов агрессии над факторами защиты и малой вероятности возникновения пептической язвы двенадцатиперстной кишки, при значениях Ка/зБАО -3,46 ± 1,29 и Ка/зАО -6,08 ± 2,3 судят о выраженном преобладании факторов агрессии над факторами защиты и большой вероятности возникновения дуоденальной язвы, при значениях Ка/з БАО 3,22 ± 1,44 и Ка/з АО= 6,54 ± 1,15 судят о значительном превалировании факторов защиты над факторами агрессии и отсутствии условий для возникновения пептической язвы двенадцатиперстной кишки, при значении Ка/з БАО 2,74 ± 0,24 и Ка/з АО 3,60 ± 0,42 после произведенной селективной проксимальной ваготомии судят о превалировании факторов защиты над факторами агрессии, как показателя адекватности выполненного хирургического вмешательства, а при значениях Ка/з БАО 3,62 ± 1,12 и Ка/з АО 6,43 ± 0,85 после резекции 2/3 желудка или экономной резекции желудка в сочетании с селективной проксимальной ваготомией судят о достигнутом желаемом эффекте, преобладании факторов защиты над факторами агрессии и невозможности возникновения пептической язвы анастомоза; если же, несмотря на адекватно выполненное хирургическое вмешательство, Ка/з БАО -3,4 ± 1,29 и Ка/з АО -6,08 ± 2,3, делают заключение о наличии у больного синдрома Золлингера-Эллисона и большой вероятности возникновения пептической язвы анастомоза.

Сущность способа заключается в следующем:
Объектом исследования являются больные с дуоденальной язвой, имеющие различную давность заболевания, степень выраженности локальных морфологических изменений и различную динамику течения язвенного процесса, пациенты с язвенной болезнью двенадцатиперсной кишки после проведенного хирургического вмешательства (селективная проксимальная ваготомия, резекция желудка). Для изучения желедочной секреции применяли метод фракционного зондирования. Извлечение желудочного сока осуществляли натощак после 14-часового голодания. Сразу после введения зонда убирали надтощаковую порцию содержимого желудка и затем в течение часа при непрерывном откачивании собирали 4 пятнадцатиминутные порции сока в заранее пронумерованные банки (N 1, 2, 3, 4). Это базальная секреция желудка в ответ на раздражение его зондом (БАО). Затем после подкожного введения субмаксимальной дозы 0,1% солянокислого гистамина из расчета 0,08 мг на 10 кг массы больного собирали еще четыре порции желудочного сока. Это стимулированная секреция желудка (АО). В базальной и стимулированной гистамином порциях желудочного сока определяли основные компоненты, представляющие факторы агрессии и защиты:
Факторы агрессии
Факторы защиты
Все параметры характеризующие желудочную секрецию, в отличии от прототипа получали в мг/л, что обеспечивало однородность данных и позволяло сопоставить в исследуемой порции желудочного сока соотношение факторов агрессии (НСl, пепсин) и факторов, обеспечивающих резистентность слизистой оболочки) концентрация слизи).

1. Кислотность желудочного сока определяли методом рН-метрии.

Концентрация ионов водорода в растворе является мерой его кислотности.

рН (водородный показатель) -lg [H⁺] Водородный показатель измеряли потенциометрическим способом с помощью чувствительных стеклянных электродов на рН-метре И-115. Значение рН переводили в линейные моллярные единицы, используя таблицу соотношения рН и концентрации ионов водорода. Концентрации свободной HCl получали в ммоль/л или мг/л или мг/л, поскольку коэффициент пересчета равен 1.

2. Расчет выработки пепсина производили используя способ В.Н. Туголукова, основанный на расщеплении пепсином, содержащимся в желудочном соке, 2% раствора сухой плазмы. О протеолитической активности пепсина судили по количеству нерасщепившегося субстрата, осажденного трихлоруксусной кислотой в бальной и стимулированной гистамином порциях желудочного сока. Результат получали в мг/л.

3. Концентрацию слизи в базальной и стимулированной гистамином порциях желудочного содержимого определяли антроновым методом, предусматривающим кислотный гидролиз сока с последующей реакцией с антроновым реактивом. Оценку результатов исследования производили с помощью спектрофотометрии при длине волны 600 нм. Расчет содержания гексоз желудочного сока производили, используя калибровочную кривую, построенную с помощью эквимолярной смеси галактозы и манозы. Результаты получали в мг/л.

Нормальные показатели желудочной секреции представлены в сводной таблице.

Для оценки состояния желудочной секреции применен коэффициент, характеризующий соотношение агрессивных компонентов желудочного сока (HCl, пепсин) и протективных возможностей желудочной слизи (концентрация общей, растворимой и нерастворимой слизи). Коэффициент Ка/з представляет собой меру отклонения факторов агрессии и защиты от их нормальных значений, причем отклонение по факторам защиты учитывается со знаком (+), а отклонение по факторам агрессии со знаком (-). Таким образом, при нормальных значениях показателей агрессии и защиты у пациента Ка/з 0.

При превышении факторов защиты над факторами агрессии Ка/з является положительным, а его величина характеризует степень защищенности слизистого покрова желудка и двенадцатиперстной кишки от кислотно-пептического фактора. Если же факторы агрессии превалируют над факторами защиты, то Ка/з будет отрицательным, а его величина будет характеризовать степень превышения агрессивного компонента желудочного сока над протективными возможностями желудочного слизи. С точки зрения расчета коэффициент представляет собой линейно взвешенную сумму факторов защиты и агрессии со специально подобранными постоянными коэффициентами. Значения постоянных коэффициентов α рассчитаны с помощью ЭВМ исходя из соображений выравнивания доли вклада каждой составляющей в формуле с учетом степени их значимости.

Коэффициент Ка/з рассчитывают для базальной (Ка/з БАО) и стимулированной гистамином (Ка/з АО) порций желудочного сока. Ка/з АО α₁˙ + α₂˙ -α₃ ˙ HCl -α₄ ˙ пепсин α₅,
где α₁ 0,0132432; α₂ 0,01022; α₃ 0,00534; α₄= 0,0043243
α₅= 3,2579
α₅ это нормальное значение соотношения между факторами агрессии и защиты, представляющие собой сумму первых четырех слагаемых указанного коэффициента. Вычитание значения α₅ использованное в формуле расчета коэффициента, приводит нормальное значение Ка/з к нулю. Ка/з АО α₁˙ + α₂˙ -α₃ ˙ HCl -α₄ ˙ пепсин α₅,
α₁= α₂= α₃= α₄= α₅= 3,8521
По итогам обследования судили о состоянии желудочной секреции, определяли характер и степень дисбаланса между факторами агрессии и защиты, сопоставляли полученные данные с клиническими проявлениями, выбирали способ лечения.

1. Значение Ка/з БАО 0,12 ± 0,44 и Кa/з АО 0,16 ± 0,32 свидетельствует о нормальном состоянии между факторами агрессии и защиты. Возникновение заболевания, обусловленного патологией секреторного аппарата желудка исключено.

2. Значение Ка/з БАО -0,98 ± 0,22 и Ka/з АО -1,88 ±1,20 свидетельствует о некотором превалировании факторов агрессии над факторами защиты. Морфологическим отображением данного состояния может быть хронический гиперацидный гастрит, дуоденит. Возникновение пептической язвы двенадцатиперстной кишки мало вероятно. В данной ситуации показано применение антацидных препаратов и медикаментов, обладающих адсорбирующим действием (висмут, нитрат, альмагель и др.).

3. Значение Ка/з БАО -3,46 ± 1,29 и Ка/з АО -6,08 ± 2,3 наблюдается при выраженном преобладании факторов агрессии над факторами защиты, вследствие избыточной продукции НСl и пепсина и снижения протективных свойств желудочной слизи. Такой тип желудочной секреции имеет место у больных, с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в стадии обострения. В данном случае при неэффективности консервативной терапии показано хирургическое вмешательство, направленное на устранение кислотно-пептического фактора (ваготомия, резекция желудка). Наличие подобных значений коэффициента у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки после селективной проксимальной ваготомии свидетельствует о неполной ваготомии и чревато возникновением рецидива язвы.

4. Значение Ка/з БАО 3,2 ± 1,44 и Ка/з АО 6,54 ± 1,15 указывает на значительное превалирование факторов защиты над факторами агрессии. Такой тип желудочной секреции наблюдается при анацидных гастритах, когда имеет место атрофия париентальных клеток, и нередко при язвах желудочной локализации, в возникновении которых кислотно-пептический фактор решающего значения не играет. Лечение данных состояний осуществляется по общепринятой схеме.

5. Значение Ка/з БАО 2,71 ± 0,24 и Ка/з АО 3,60 ± 0,42 наблюдается после адекватно выполненной селективной проксимальной ваготомии, результатом которой является подавление избыточной продукции НСl и пепсина, стимуляция выработки желудочной слизи и в итоге заживление дуоденальной язвы.

6. Значение Ка/з БАО 3,62 ± 1,12 и Ка/з АО 6,43 ± 0,95 наблюдается после резекции 2/3 желудка, либо экономной резекции желудка в сочетании с селективной проксимальной ваготомией. Значительное превалирование факторов защиты над факторами агрессии происходит вследствии ахлоргидрии, которая достигается путем устранения нервно-рефлекторной и гуморальной фаз желудочной секреции. Возникновение пептической язвы анастомоза при таких значениях коэффициента исключено. Если несмотря на адекватно выполненное хирургическое вмешательство Ка/з БАО-3,46 ± 1,29 и Ка/З АО -6,08 ± 2,30, можно думать о наличии у больного синдрома Золингера-Эллисона.

Новизна способа заключается в следующем:
1. Способ позволяет, оперируя минимальным количеством однородных цифровых данных, комплексно оценить состояние желудочной секреции в базальной и стимулированной гистамином порциях желудочного сока.

2. Определить характер и степень выраженности дисбаланса между факторами агрессии и защиты и пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперсной кишки и другой патологией гастродуоденальной зоны в патогенезе которых существенное значение играет нарушение механизмов желудочной секреции.

3. Позволяет более дифференцировано подойти к выбору метода лечения, оценить результаты проведенного хирургического вмешательства (резекция желудка, селективная проксимальная ваготомия), прогнозировать рецидив заболевания.

Сравнение предложенного исследования с прототипом позволило установить соответствие критерию "новизна". При изучении других известных технических решений в данной области медицины, признаки, отличающие предложенное изобретение от прототипа, не были выявлены и поэтому обеспечивают предложенному решению соответствие критерию "существующие отличия".

П р и м е р 1. Обследованы 20 человек, не имеющих клинических и морфологических проявлений патологии желудка и двенадцатиперстной кишки. Средние значения коэффициентов для них составили: Ка/з БАО 0,08; Ка/з АО 0,12. Показатели коэффициента свидетельствуют о нормальном типе желудочной секреции и отсутствии условий для возникновения дуоденальной язвы.

П р и м е р 2. Больной А. 24 г. Диагноз: хронический гастрит тип А, дуоденит. Давность заболевания 8 лет. В период обострений беспокоят боли в эпигастрии, изжога.

Ка/з БАО -0,82; Ка/з АО -0,92. В данном случае имеет место некоторое преобладание факторов агрессии над факторами защиты. Показана консервативная терапия с включением в комплекс антацидных препаратов и препаратов, обладающих адсорбирующим и обвалакивающим действием.

П р и м е р 3. Больной К. 39 лет. Диагноз: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, упорное течение, хроническая язва передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки. Язвенный анамнез 10 лет, обострения заболевания два раза в год. Консервативная терапия приносит временное облегчение.

Ка/з БАО -4,22; Ка/з АО -5,97. У больного выраженное преобладание факторов агрессии над факторами защиты. Показано хирургическое лечение (селективная проксимальная ваготомия, экономная резекция желудка).

П р и м е р 4. Больной П. 36 лет. Диагноз: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, упорное течение, хроническая язва луковицы двенадцатиперстной кишки. Язвенный анамнез 8 лет. Обострения заболевания не реже двух раз в год.

Ка/з БАО +3,72; Ка/з АО -8,22
12 февраля 1991 года произведена проксимальная селективная ваготомия. При контрольном обследовании в сентябре 1991 г. обнаружен рецидив язвы. Показатели коэффициентов составили:
Ka/з БАО -3,28; Ка/з АО -7,76. Имеет место выраженное преобладание факторов агрессии над факторами защиты. Рецидив язвы обусловлен неполной ваготомией.

П р и м е р 5. Больная С. 52 г. диагноз: хронический гипертрофический гастрит. Гистология N 1322. Давность заболевания 20 лет.

Ка/з БАО 5,22; Ка/з АО 6,54 Показатели коэффициента свидетельствуют об ахлоргидрии и избыточной продукции желудочной слизи. Лечение по схеме анацидного гастрита.

П р и м е р 6. Больной К. 38 лет. Диагноз: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии обострения. Хроническая язва задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки. Давность заболевания 10 лет. Обострения 1-2 раза в год.

Ка/з БАО -3,26; Ка/з АО -6,54 14 мая 1991 года произведена операция селективная проксимальная ваготомия. При контрольном обследовании в ноябре 1991 г. язва не обнаружена, жалоб больной не предъявляет.

Ка/з БАО 2,78; Ка/з АО 1,24 Показатели коэффициента свидетельствуют об адекватно выполненной ваготомии и невозможности возникновения рецидива язвы.

П р и м е р 7. Больной С. 42 г. Диагноз: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, упорное течение. Хроническая язва луковицы двенадцатиперстной кишки пенетрирующая в головку поджелудочной железы. Язвенный анамнез 18 лет. Обострения 1-2 раза в год. В 1990 г. перенос кровотечения из язвы. Консервативная терапия приносит временный эффект.

Ка/з БАО -3,64; Ка/з АО -9,02 8 января 1991 г. произведена операция экономная резекция желудка (антрумэктомия), селективная проксимальная ваготомия. При контрольном обследовании в октябре 1991 года состояние больного удовлетворительное, жалоб не предъявляет. Культя желудка и анастомоз при фиброгастродуоденоскопии без особенностей.

Ка/з БАО 3,28; Ка/з АО 5,25 Показатели коэффициента свидетельствуют о надежном подавлении продукции НСl и пепсина в условнорефлекторную и гуморальную фазы секреции. Возникновение пептической язвы анастомоза невозможно. Больных с синдромом Золингера-Эллипсона среди находившихся под нашим наблюдением не было, однако, учитывая характер данного патологического состояния, следует предполагать высокие отрицательные значения показателей коэффициента в базальной и стимулированной порциях желудочного сока, как до, так и после хирургического вмешательства. Обследовано всего 120 больных с различной гастродуоденальной патологией. Применение коэффициента позволяет комплексно оценить состояние желудочной секреции, определить характер и степень выраженности дисбаланса между факторами агрессии и защиты, что позволяет выбрать адекватный ситуации метод лечения, контролировать результаты произведенного хирургического вмешательства.

Использование: медицина, в частности гастроэнтерология. Сущность изобретения: у пациента берут две порции желудочного сока, базальную и порцию, полученную при стимулировании гистамином, в которых определяют концентрацию свободной соляной кислоты, пепсина, общей, нерастворимой и растворимой слизи, затем по полученным результатам расчитывают по формуле коэффициенты соотношения перечисленных показателей, и при значениях этих коэффициентов, равных 0,98± 0,22 в базальной порции 1,88± 1,20 в стимулированной гистамином порции, и/или 3,22± 1,44 и 6,54± 1,15 соответственно прогнозируют благоприятное течение заболевания при консервативном лечении, при значении коэффициентов, равных 2,74± 0,24 и 3,60± 0,42 а также 3,62± 1,12 и 6,43± 0,85 в соответствующих порциях желудочного сока благоприятное течение заболевания при хирургическом вмешательстве, а при значениях коэффициентов, равных 3,46± 1,29 и -6,08± 2,3 соответственно прогнозируют неблагоприятное течение заболевания при консервативном и хирургическом лечении. 1 табл.

СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, включающий определение рН и анализ базальной и полученной при стимулировании гистамином порций желудочного сока, отличающийся тем, что дополнительно в обеих порциях желудочного сока определяют концентрацию свободной соляной кислоты, пепсина, общей, нерастворимой и растворимой слизи, затем по полученным результатам рассчитывают по формуле коэффициенты соотношения перечисленных показателей и при значениях этих коэффициентов -0,98±0,22 в базальной порции и -1,88±1,20 в стимулированной гистамином порции и/или 3,22 ± 1,44 и 6,54 ± 1,15 соответственно прогнозируют благоприятное течение заболевания при консервативном лечении, при значениях этих коэффициентов 2,74 ± 0,24 и 3,60 ± 0,42, а также 3,62 ± 1,13 и 6,43 ± 0,85 в соответствующих порциях желудочного сока - благоприятное течение заболевания при хирургическом вмешательстве, а при значениях коэффициентов -3,46 ± 1,29 и -6,08 ± 2,3 соответственно прогнозируют неблагоприятное течение заболевания при консервативном и хирургическом лечении.